Флегмоны кисти

Причиной развития флегмоны кисти более чем в 60% являются раны, в 25% - микротравмы и мозоли. В ряде случаев развитие флегмоны кисти является следствием прогрессирования панариция.

Кисть – сложнейший анатомический орган. Кожа ладонной стороны кисти отличается своей плотностью. Она связана с ладонным апоневрозом фиброзными тяжами. От апоневроза вглубь к глубокой ладонной фасции межкостных мышц отходят вертикальные фасции, образующие три влагалища: два боковых, охватывающих соответственно мышцы тенара и гипотенара и одно среднее, в котором расположены сухожилия сгибателей.

В указанных фасциальных пространствах при непосредственной травме может развиться флегмона или же туда может проникнуть гной из прилегающих областей. Фасциальные пространства тенара и гипотенара в проксимальном направлении замкнуты и полностью ограничены на кисти. Срединное фасциальное пространство, через которое проходят сухожилия сгибателей пальцев и срединный нерв, переходит через карпальный канал во флексорное влагалище предплечья.

Кожа тыла кисти тонкая, подкожная ткань ее рыхлая, бедная жировой клетчаткой. Fascia dorsalis superficialis является продолжением фасции предплечья. Глубокая фасция тыльной стороны кисти покрывает дорсальные межкостные мышцы.

основные пространства кисти (Табл. 4)

• Подкожная клетчатка.

• Срединное ладонное пространство, располагающееся под ладонным апоневрозом, в котором находятся сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей III – IV пальцев и основные сосуды кисти.

• Пространство тенара, отграниченное от срединного пространства фасцией мышц, приводящих и противопоставляющих большой палец, содержащее сухожильные влагалища I и II пальцев.

• Пространство гипотенара, содержащее короткие мышцы V пальца.

• Поверхностное и глубокое пространства тыла кисти.

***

Возникновение острых гнойных процессов на кисти чаще обусловлено золотистым стафилококком (69-90%), реже в монокультуре, чаще – в ассоциациях. Растет частота смешанной грам (+) и грам (-) микрофлоры.

классификация гнойных заболеваний кисти (Табл. 5)

В соответствии с локализацией гнойного процесса выделяют следующие гнойные заболевания кисти:

Кожа:

• кожный абсцесс («намин»);

• мозольный абсцесс.

Подкожная клетчатка:

• надапоневротическая флегмона ладони;

• межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

Фасциально-клетчаточные пространства ладони:

• подапоневротическая срединного ладонного пространства (поверхностная и глубокая);

• флегмона тенара;

• флегмона гипотенара;

• перекрестная U-образная флегмона с поражением пространства Пирогова-Парона.

Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти:

• подкожная флегмона;

• подапоневротическая флегмона.

***

Мозольный абсцесс чаще возникает у лиц физического труда в дистальном отделе ладони над головками пястных костей, обычно на месте свежей водянистой или сухой мозоли.

Под отслоившимся эпидермисом скапливается гной, появляется гиперемия кожи, припухлость, болезненность и даже отек тыла кисти. Раннее иссечение отслоившегося эпидермиса приводит к выздоровлению. Если операцию производят поздно, гной проникает сквозь толщу кожи в подкожную клетчатку, что приводит к развитию подкожной флегмоны ладони с отслойкой кожи от ладонного апоневроза на большом протяжении. Проникновение гноя в межпальцевой промежуток обусловливает развитие межпальцевой (комиссуральной) флегмоны.

Центральный отдел области ладони, между тенар и гипотенар, занимает ладонный апоневроз. Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием - в сторону пальцев.

В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза ограничивают три т.н. комиссуральных отверстия, через которые в подкожно-жировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Соответственно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони образует жировые «подушки», которые в виде выпячиваний видны между головками II-III-IV-V пястных костей при разогнутых пальцах. Эти жировые скопления ограничены соединительнотканными тяжами, связывающими здесь кожу ладони с продольными волокнами ладонного апоневроза.

Занятые жировой тканью участки ладони называются комиссуральными пространствами, где на почве нагноения мозоли может развиться комиссуральная флегмона. Гной может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони с развитием подапоневротической флегмоны ладони.

Развитие подкожной и межпальцевой флегмон могут вызвать и другие причины: мелкие повреждения кисти, подкожный панариций основной фаланги пальца, сухожильный панариций (в случае прорыва гноя из проксимального конца сухожильного влагалища).

Клиническая картина подкожной флегмоны характеризуется наличием припухлости ладони, гиперемии, резкой болезненности над очагом гнойного расплавления.

При межпальцевой флегмоне припухлость, гиперемия и резкая болезненность наиболее выражены в области межпальцевых промежутков как с ладонной, так и с тыльной поверхности. Пальцы при этом находятся в полусогнутом положении, разгибание их резко болезненно. Функция кисти нарушена.

Лечение оперативное в возможно более ранние сроки. Разрез продольный на участке наибольшей болезненности. Рану осушают от гноя и тщательно исследуют для исключения прорыва гнойника под апоневроз. При межпальцевой флегмоне продольный разрез от межпальцевой перепонки до дистальной ладонной складки делают в каждом межпальцевом промежутке, где имеются воспалительные изменения. Рассекают только кожу. Глубжележащие ткани разводят инструментом, крючками. Рану, как и при других видах флегмон, рыхло тампонируют узким марлевым тампоном с гипертоническим раствором натрия хлорида и вводят в нее трубочки для введения антибиотиков и аспирации гноя (Рис. 1). Кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой. Повязку меняют на вторые сутки.

Рис. 1 Вскрытие и дренирование комиссуральной флегмоны.

На 3-4-й день начинают осторожные движения пальцами. Средние сроки выздоровления - 10-15 дней. Осложнения: распространение гноя по клетчатке овальных отверстий в ладонном апоневрозе и по каналам червеобразных мышц - в срединное ладонное пространство.

Симптоматика надапоневротической флегмоны срединного ладонного пространства типична для подкожно расположенного гнойного очага с ранним вовлечением в воспалительный процесс кожи.

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства редко бывают первичными и возникают чаще в результате распространения гнойного воспаления при подкожном, костном, сухожильном панариции III - IV - V пальцев, прорыва гноя из межмышечного пространства возвышения I пальца, остеомиелита III - IV - V пястных костей.

Клинически флегмона срединного ладонного пространства протекает как тяжелое гнойное заболевание, часто сопровождается высокой температурой, ознобами, тахикардией, бессонницей, бредом. Отмечают выбухание на ладонной поверхности, резко выраженный отек тыла кисти, гиперемию кожи ладони и тыла кисти, III - IV - V пальцы согнуты, разгибание их почти невозможно из-за болей. Флюктуация на ладони определяется только в запущенных случаях при гнойном расплавлении апоневроза. Боль в руке постоянная.

Лечение флегмоны срединного ладонного пространства оперативное. Разрез производят, с учетом хватательной функции кисти, длиной 5-6 см, рассекают кожу и апоневроз. Если при вскрытии апоневроза гноя не обнаруживается, тупым путем проникают между сухожилиями сгибателей III и IV пальцев в глубокое срединное пространство, из которого при наличии флегмоны выделяется гной. При наличии затеков гноя производят дополнительные линейные разрезы с последующим дренированием гнойных полостей (Рис. 2). Производят некрэктомию. Кисть фиксируют тыльной гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении.

Рис. 2 Запретная зона на кисти и основные варианты дренирования флегмоны срединного ладонного пространства:

а - запретная зона кисти;

б и в - варианты дренирования.

Осложнения флегмоны срединного ладонного пространства многочисленны и связаны с распространением гноя: по каналам червеобразных мышц в межпальцевые промежутки и подкожную клетчатку тыла кисти и пальцев с последующим образованием межпальцевых абсцессов, разлитой подкожной флегмоны тыла кисти и основных фаланг; гной может распространиться на предплечье через канал локтевой артерии, а также в пространство возвышения мышц I пальца, в сухожильные влагалища III - IV - V пальцев с образованием гнойного тендовагинита, в пространство возвышения мышц V пальца с прорывом гноя под кожу медиального края тыла кисти, в локтевую синовиальную сумку при гнойном расплавлении ее стенки, в лучезапястный сустав с образованием гнойного артрита, на тыл кисти через межпястные промежутки при гнойном расплавлении межкостных мышц, в лучевую синовиальную сумку, в пространство Пирогова на предплечье.

В послеоперационном периоде может возникнуть вторичное аррозионное кровотечение. Возможно развитие контрактур и деформации кисти.

Флегмона пространства возвышения мышц I пальца редко возникает в результате инфицирования мелких повреждений кисти. Чаще развивается как осложнение гнойных заболеваний пальцев и кисти: подкожного, костного или сухожильного панариция I и II пальцев, флегмоны срединного ладонного пространства, кожного абсцесса.

Клинически в неосложненных случаях в области возвышения большого пальца определяется округлая, почти полушаровидная припухлость, ограниченная кожной складкой возвышения большого пальца. Вся остальная часть ладони остается неизмененной. Большой палец слегка утолщен, согнут в межфаланговом суставе и отведен, несколько согнут и II палец; движения их ограничены из-за болей. Постоянным признаком является отечность и гиперемия лучевой половины тыла кисти и особенно I межпястного промежутка.

Пальпаторно соответственно припухлости отмечают плотной эластической консистенции резко болезненный инфильтрат. В далеко зашедших случаях определяется флюктуация. Пальпация болезненна и в I межпальцевом промежутке. Часто наблюдается лимфангиит предплечья.

Лечение оперативное: производят два разреза - на ладонной и тыльной поверхностях кисти. Разрез кожи на ладони делают по внутреннему краю возвышения большого пальца. Чтобы не повредить ветвь срединного нерва, иннервирующую мышцы возвышения, разрез не проводят выше уровня ладьевидной кости. Края раны разводят, мышцы возвышения большого пальца приподнимают крючком и проникают в гнойную полость.

На тыльной поверхности кисти по наружному краю II пястной кости делают второй разрез несколько меньших размеров. Раны дренируют. Кисть и предплечье иммобилизуют в функционально выгодном положении с отведенным I пальцем. В послеоперационном периоде необходимы ежедневные ванны с раствором марганцевокислого калия и ранние движения пальцев и кисти.

Осложнения: подкожная флегмона тыла кисти, возникающая в результате распространения гноя из возвышения большого пальца на тыл кисти; прорыв гноя в срединное ладонное пространство; гнойное расплавление лучевой синовиальной сумки с возникновением лучевого тендобурсита, подкожная флегмона предплечья.

Флегмона возвышения мизинца возникает в результате инфицирования повреждений этой области, нагноения мозолей, а также при остеомиелите V пястной кости.

Клинически отмечается припухлость, болезненность, гиперемия кожи и часто отек тыла кисти по локтевому ее краю. Границы воспаления соответствуют пределам возвышения мышц V пальца. Движения V пальца ограничены, болезненны.

Лечение – продольный разрез по наиболее выступающей части припухлости и болезненности.

Перекрестная U-образная флегмона – наиболее опасное гнойное поражение не только для кисти, но и для жизни больного. Она представляет собой сочетание гнойного тендовагинита I и V пальцев с распространением процесса на клетчаточные пространства тенара и гипотенара и, довольно часто прорывом гноя в пространство Пирогова-Парона. Отмечается выраженный отек всей кисти; пальцы согнуты, малейшие движения в них резко болезненны. Отек и болезненность переходят на предплечье. Присутствует выраженная клиника тендовагинита I и V пальцев.

Для вскрытия U-образной флегмоны выполняются боковые разрезы на средней фаланге V пальца и основной фаланге I пальца, из которых вскрываются соответствующие сухожильные влагалища; боковыми продольными разрезами на предплечье вскрывается пространство Пирогова-Парона.

Следует производить тщательную некрэктомию, при которой гнойный очаг должен иссекаться по типу первичной хирургической обработки.

После некрэктомии и гемостаза каждое клетчаточное пространство дренируется отдельной перфорированной полихлорвиниловой трубочкой, которая фиксируется к коже отдельным швом. На рану, после тщательной обработки, можно наложить редкие швы с выпускниками от перчаточной резины между швами.

Флегмоны тыла кисти возникают в результате инфицирования повреждений тыла кисти, чаще как осложнение воспалительных процессов ладони и пальцев (гнойные затеки, фурункул или карбункул).

Подкожная флегмона тыла кисти характеризуется наличием разлитой припухлости, гиперемии кожи, болезненности при пальпации, а при гнойном расплавлении подкожной клетчатки – и флюктуации.

Подапоневротическая (субфасциальная) флегмона тыла кисти, причиной которой чаще являются инфицированные микротравмы, развивается также при остеомиелите пястных костей и артрите пястно-фаланговых суставов.

Клинически отмечают плотный, резко болезненный инфильтрат в глубине тыла кисти с выраженным отеком подкожной клетчатки.

В связи с особенностями лимфообращения в области кисти эти явления могут быть обусловлены и гнойным процессом, локализующимся на пальцах и ладони, как проявление так называемого коллатерального или сопутствующего отека тыла кисти.

При подкожной флегмоне тыла кисти движения пальцев менее болезненны, а при глубокой флегмоне тыла кисти пальцы выпрямлены и сгибание их почти невозможно из-за болей (в отличие от флегмоны ладони кисти, при которой пальцы в согнутом положении, а разгибание их резко болезненно).

Лечение флегмон тыла кисти оперативное.

При подапоневротической флегмоне делают два разреза: по наружному краю тыла II пястной кости и по внутреннему краю V пястной кости. Вскрывают апоневроз, опорожняют гнойник. Рану осушают, дренируют. Кисть с выпрямленными пальцами и предплечье фиксируют ладонной гипсовой лонгетой. Если флегмона тыла кисти возникла как осложнение гнойного процесса другой локализации, то операцию производят с обязательным вскрытием первичного гнойного очага.

Местные симптомы флегмон кисти сопровождаются резким ухудшением самочувствия пациентов. Боль становится настолько сильной, что не дает возможности заснуть и найти для пораженной конечности удобное положение. Температура тела повышается до высоких отметок, возможны озноб, недомогание, головокружение. Довольно часто присоединение лимфангиита и лимфаденита.

Общие принципы лечения флегмон кисти: применение наркоза; обескровливание кисти во время операции при помощи наложенного на плечо жгута. При операциях необходимо соблюдать принцип сохранения хватательной функции кисти. Раннее и полноценное дренирование гнойного очага со вскрытием затеков; некрэктомия; иммобилизация кисти после операции, применение оросительно-отсасывающего дренажа, местное и общее применение антибиотиков; использование средств иммунотерапии. В послеоперационном периоде важное значение имеет правильно построенная схема реабилитации с использованием физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, массажа.

Прогноз зависит от локализации, сроков диагностики, своевременности и рациональности лечения, от качества реабилитации и от состояния защитных сил больного.

Профилактика направлена на исключение микротравм, защиту рук, на обработку ран кисти антисептическими растворами и различными клеями, личную гигиену.

Рисунки к лекции (приложение)

Рисунки приведены из «Атласа дренирования в хирургии» Красноярск, 2004 г. Авторы: М.И. Гульман, Ю.С. Винник, С.В. Миллер и др.

Рис. 1 Схематическое изображение многоканальных дренажных трубок в поперечном сечении

Рис. 2 Схема распространения воспалительного процесса в инфицированной ране:

1. гнойная рана;

2. отек и инфильтрация кожи;

3. лимфангоит;

4. флегмона подкожно-жировой клетчатки;

5. лимфаденит;

6. абсцесс;

7. тромбофлебит.

Рис. 3 Схема применения окончатого дренажа:

1. общий вид;

2. введение дренажа в раневой канал;

3. промывание раны через дренажную трубку;

4. извлечение дренажа.

Рис. 4 Активный открытый антибактериальный дренаж двумя трубками

Рис. 5 Послойное дренирование раны несколькими трубками (схема)

Рис. 6 Дренирование раны со сложной конфигурацией гнойной полости

Рис. 7 Дренирование при панариции

Прямая (а) и боковая (б) проекции

Рис. 8 Дренирование комиссуральной флегмоны кисти

Рис. 9 Дренирование при флегмонах срединного ладонного пространства:

1. подапоневротическая (надсухожильная) флегмона;

2. надапоневротическая флегмона;

3. подсухожильная флегмона.

Рис. 10 Дренирование флегмон области тенара и гипотенара

Рис. 12 Проточно-промывное дренирование синовиальных влагалищ при гнойном тендовагините I и IV пальцев

Рис. 11 Промывное дренирование при лечении гнойного тендовагинита

Рис. 13 Проточно-промывное дренирование при U-образной флегмоне кисти с прорывом в пространство Пирогова-Парона

Дата создания 19.02.04 10:33 AM

18.11.20