Клиническая картина

Классическое описание газовой гангрены дал Н.И. Пирогов:

«Пораженная часть тела распухает и вздымается как подушка. Раненый видимо слабеет и иногда совсем не жалуется на боль, но бледность с желтоватым оттенком лица, беспокойство, мутные глаза, холодный пот на лбу, затруднения дыхания, малый, дрожащий, чрезвычайно частый пульс и икота показывают, что смерть близка».

Стадии развития АИ (Табл. 7)

1. Сильные боли в ране. Ткани в ней безжизненные, сухие, покрыты грязно-серым налетом. Температура до 38С.

Выражена тахикардия, эйфория.

2. Интенсивные боли распространяются выше раны. Выражена интоксикация. Температура выше 38С, гипотония, анемия. Бессонница, вялость, желтуха. Ткани в ране безжизненны со зловонным, сладковато-гнилостным запахом. Отделяемое грязно-серого цвета с коричневым оттенком. В отделяемом пузырьки газа.

3. Дистальнее раны конечность холодная, бледная с разнообразной окраской. Появляются пузыри (из-за отслойки эпидермиса), наполненные выпотом геморрагического характера. Появляется крепитация. Пульс на периферических артериях не определяется. Мышцы отечны, пролабируют из раны. Общее состояние крайне тяжелое.

4. Терминальная. Резчайшая интоксикация: Токсемия и сепсис. Кожа с землистым оттенком. Температура выше 40С, выражены сердечно-сосудистая недостаточность, анемия, олигурия, икота, рвота, проливной пот, коллапс, смерть.

***

Рецидивы газовой гангрены бывают ранними - через 10-15 дней (в т. ч. и на культе после ампутации) и поздними. Последние появляются в различные сроки (до 2-х лет) от небольших повреждений (потертости, ранения).

Грозная для жизни газовая гангрена может осложниться интенсивным вторичным кровотечением из-за расплавления, некроза стенки бедренной, плечевой артерий, сосудов культи конечности.

Они наблюдаются в 10%. В случае выздоровления могут развиться стойкие невриты, в том числе и в культе после спасшей жизнь ампутации.

Лечение анаэробной инфекции (Табл. 8)

Всегда носит интенсивный характер и проводится по следующим направлениям:

• широкое рассечение и иссечение пораженных тканей, некрэктомия;

• введение лечебных доз поливалентной противогангренозной сыворотки;

• антибактериальная терапия;

• детоксикационная терапия;

• иммунотерапия;

• восстановление формы и функции пораженной конечности, сегмента.

***

К перевязке следует готовиться как к операции, поскольку она часто переходит в расширенную хирургическую обработку раны, либо к ампутации конечности.

Лечение анаэробной инфекции

В начале производят мазки-отпечатки, забирают на посев экссудат и кусочки тканей на биопсию. Раны, осложненные АИ, должны быть немедленно подвергнуты хирургической обработке по способу рассечения-иссечения: рана должна быть широко рассечена, края ее раздвигаются крючками, после чего необходимо произвести полное, иногда очень обширное иссечение всех пораженных (серых, не кровоточащих) мышц по всему ходу раневого канала. Критериями жизнеспособности мышц являются сокращения мышечных пучков при иссечении и кровотечение из пересекаемых мелких сосудов мышц. После окончания хирургической обработки необходимо большими продольными (лампасными) или z-образными разрезами вскрыть все костно-фасциальные футляры на поврежденном сегменте и освободить мышцы от сдавления. Разрезы фасций на неповрежденном проксимальном сегменте необходимо производить, если и на этом сегменте имеются признаки отека, а тем более газообразования.

При наличии перелома наложение циркулярной гипсовой повязки и внутрикостная фиксация противопоказаны. Для иммобилизации пользуются скелетным вытяжением или иммобилизуют конечность с помощью гипсовых лонгет. Рана обязательно оставляется широко открытой и рыхло тампонируется сухими или влажными марлевыми тампонами. Эти растворы должны быть несколько гипертоничнее тканевых жидкостей и обладать некоторыми антисептическими свойствами. Хорошо действуют гипертонические (10-20%) растворы хлорида натрия, растворы выделяющие кислород (перекись водорода, раствор розового цвета KMnO₄ (перманганат калия). В глубину раны вводят тонкую резиновую трубочку, по которой непрерывно или периодически вводят смесь антибиотиков с антимикробными препаратами.

В дальнейшем применяют внутривенное капельное непрерывное введение поливалентной противогангренозной сыворотки, которая в 3-5 раз разводится физиологическим раствором. Нужно вводить не менее одной дозы в сутки. Согласно официальной инструкции, утвержденной МЗ СССР, лечебная доза противогангренозной сыворотки составляет 150 000 МЕ (по 50 000 МЕ сыворотки антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиекс). После установления бактериологического диагноза необходимо вводить только сыворотку, одноименную с выделенным возбудителем. Перед введением сыворотки для выявления повышенной чувствительности к лошадиному белку проводят внутрикожную пробу с разведением 1:100 сывороткой, взятой из тест-ампулы, которая имеется вкоробке с набором сывороток, 0,1 мл сыворотки из тест-ампулы вводят внутрикожно, проба считается отрицательной, если диаметр папулы будет не более 0,9 см, положительной – при диаметре папулы в 1,0 см и более и если папула будет окружена большой зоной красноты. При отрицательной внутрикожной пробе вводят подкожно 0,1 мл сыворотки и при отсутствии реакции через 30 минут вводят внутримышечно всю назначенную дозу или начинают капельное введение. При положительной пробе сыворотку вводят только по абсолютным показаниям. Рекомендуется перед этим вводить под кожу разведенную сыворотку с интервалами в 20 мин. в дозах 0,5; 2,0; 5,0 мл. При отсутствии реакции на эти дозы вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, при повторном отсутствии реакции вводят внутримышечно всю назначенную дозу или приступают к внутривенному введению.

А Б

В

Рис. 8 Клостридиальный мионекроз культи левого бедра. А – до операции; Б – этап радикальной хирургической обработки; В – исход.

Рис. 14 Анаэробная клостридиальная гангрена верхней конечности и грудной клетки, возникшая у 74-летней больной сахарным диабетом на 5-е сутки после ушиба плеча.

Рис. 15 Анаэробная (газовая) гангрена культи голени, возникшая у больного с атеросклорозом сосудов нижних конечностей на 4-е сутки после ампутации по поводу гангрены стопы.

Показаниями к ампутации служат: (Табл. 9)

• Утрата жизнеспособности конечности, сегмента (гангрена);

• Молниеносное течение АИ;

• Последующая сомнительная пригодность конечности (сложные многооскольчатые, внутрисуставные переломы крупных костей, повреждения магистральных сосудов и нервов).

***

Антибиотикотерапия является важным звеном в лечении больных с анаэробной инфекцией. Учитывая смешанную микробную этиологию первичного гнойно-некротического процесса, прежде всего назначаются препараты широкого спектра действия, включая препараты антианаэробного действия.

Наиболее часто используют следующие комбинации препаратов: цефалоспорины II-IV поколения или фторхинолоны в сочетании с метронидазолом (метрогилом), диоксидином или клиндамицином, карбапенемы в монотерапии.

Контроль за динамикой течения раневого процесса и сепсиса, микробиологическое мониторирование отделяемого из ран и других биологических сред позволяют вносить своевременные коррективы в смену состава, дозировку и способы введения антибиотиков. Так, в ходе лечения тяжелого сепсиса на фоне анаэробной инфекции схемы антибактериальной терапии могут меняться от 2 до 8 и более раз. Показаниями к ее отмене служит стойкое купирование воспалительных явлений в первичном и вторичных гнойных очагах, заживление раны после пластического вмешательства, отрицательные результаты посевов крови и отсутствие лихорадки в течение нескольких суток.

Гиповолемические расстройства, белковый дефицит и дисбаланс электролитов в неотложном порядке устраняют инфузиями коллоидных, кристаллоидных растворов, плазмы, альбумина, гемодеза, реополиглюкина, глюкозы. Большое значение имеет ГБО. Под влиянием ГБО уменьшается отек и улучшается кровообращение тканей, повышаются эластические свойства эритроцитов, стимулируются образование фибробластов, коллагена, капилляров.

ГБО назначают: 1 день - четыре 2-х часовых сеанса (3 АТА) с 4-х часовыми интервалами; в последующие дни по два таких же сеанса вплоть до стихания АИ.

Число ампутаций, благодаря ГБО, сократилось с 50-55% до 8,7%.

«Амстердамская схема» организации помощи при АИ (Табл. 10)

1. При подозрении на АИ больного срочно направляют в специализированный центр ГБО, перед переводом вводят пенициллин (1-2 млн. внутривенно).

2. В центре направляют в перевязочную для ревизии раны: удаляют швы, забирают экссудат для посева, кусочки тканей для биопсии, кровь на бактериологическое и другие исследования, изготовляются мазки - отпечатки; производится рентгенография пораженного сегмента; маркируют границы изменений окраски кожи, распространения газа; параллельно начинается интенсивная терапия (кавакатетеризация, инфузия, антибиотики); проводится обезболивание; после этого начинается сеанс ГБО.

Летальность в центре при клостридиальном мионекрозе составляет 28,6%.

***

В профилактике АИ центральное место принадлежит полноценной первичной хирургической обработки раны в ранние сроки. Если ПХО производится в первые 12 час. после ранения, АИ развивается редко.

Целесообразно местно применять бактериофаг противогангренозный. Рану инфильтрируют 0,25% раствором новокаина, в котором находится противогангренозный бактериофаг. Им же можно пропитывать рыхло введенные в рану тампоны.