Стеноз устья аорты
В изолированном (чистом) виде встречается довольно редко. Чаше всего он комбинируется со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия или сочетается с недостаточностью клапанов аорты.
Этиология.
-Наиболее частой причиной изолированного аортального стеноза является наличие аномалии строения двустворчатого клапана.
-ревматический эндокардит
-хронический инфекционный эндокардит
-в пожилом возрасте — атеросклероз.
В результате воспалительно-склеротического процесса происходит утолщение и деформация полулунных створок клапана аорты, нередко их сращение и рубцовые изменения фиброзного кольца с последующим кальцинозом. Это в конечном итоге приводит к сужению устья аорты и уменьшению площади аортального отверстия до 0,5—1 см2 при норме 3 см2.
Гемодинамика.
Из-за препятствия току крови развивается гипертрофия левого желудочка.Обьем его полости не увеличивается. При снижении сократительной способности левого желудочка наблюдается его дилатация.Порок длительное время остается компенсированным. Только при выраженном стенозе появляются жалобы.
Клинические признаки стеноза устья аорты появляются поздно.
1. Наиболее ранними субъективными симптомами являются боль в области сердца стенокардического характера, головокружение и обмороки, которые могут возникать даже при небольшой физической нагрузке. Это обусловлено нарушением коронарного и мозгового кровообращения.Одышка характерна для поздних стадий порока.
2.При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожи. Верхушечный толчок сердца часто смещен влево и вниз в пятом и шестом межреберье.
3. пальпаторно над аортой во втором межреберье справа от грудины определяется систолическое дрожание ("кошачье мурлыканье").
4.Перкуторно обнаруживается значительное смещение сердечной тупости влево и аортальная конфигурация сердца. При аускультации сердца в области верхушки можно отметить ослабление 1 тона и ослабление II тона над аортой.
5.Во втором межреберье справа выслушивается громкий, грубый продолжительный систолический шум, распространяющийся по току крови. Механизм формирования шума — большой градиент давления в левом желудочке и аорте сопровождается вибрацией клапана и фиброзного кольца. .Этот шум со второго межреберья справа от грудины проводится в область левого желудочка (верхушка сердца), межлопаточную область, а также по току крови вверх в область дуги аорты и на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.
6.Пульс малой амплитуды, его наполнение медленно нарастает и медленно снижается. Изменение характера пульса сочетается со снижением систолического и некоторым повышением диастолического давления крови, что приводит к уменьшению пульсового давления. Это связано с затруднением выброса крови из левого желудочка. Период изгнания при этом удлинен и систолический выброс крови снижен.
Инструментальные методы.
1.На эхокардиограмме регистрируется резкое снижение степени раскрытия аортальных створок во время систолы. Выявляются признаки гипертрофии левого желудочка.
• В М-режиме регистрируются: утолщение и уплотнение створок клапана; ограничение амплитуды их открытия; появление дополнительных эхо-сигналов в диастолу; гипертрофия миокарда левого желудочка;
• в 2D-режиме: утолщение и уплотнение створок клапанов, ограничение амплитуды их открытия; гипертрофия левою желудочка; дилатация левого предсердия; кальциноз кольца аортального клапана;
• допплер-исследование: турбулентный и высокоскоростной поток на уровне аортального клапана.
2.При рентгенологическом исследовании увеличение размера левого желудочка. Сердце приобретает аортальную конфигурацию: форму "сапога" или"сидячей утки". Сокращения левого желудочка усилены.
3.На ФКГ над аортой во втором межреберье справа регистрируется высокоамплитудный систолический шум, начинающийся через 0,04—0,06 с после I тона и заканчивающийся за 0,05—0,06 с до II тона. Амплитуда II тона снижена.
4.ЭКГ имеет левый тип (R1>R2 >Rз; Sз>S1; Р\/5,6>Р4 что указывает на гипертрофию левого желудочка. Отмечается также снижение сегмента S—Т и инверсия зубца Т в I, II стандартных и левых грудных отведениях. В тяжелых случаях формируется блокада левой ножки пучка Гиса. Эти изменения свидетельствуют о значительной перегрузке левого желудочка и хронической коронарной недостаточности.