7.Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки

Для перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в отличие от абдоминальной формы ИМ характерно:

• отсутствие иррадиации боли в загрудинную и прекардиальную область (чрезвычайно резкая боль локализуется в эпигастрии);

• внезапное появление интенсивной боли в эпигастрии без предше­ствующего периода нарастания боли;

• доскообразное напряжение мышц живота;

• обнаружение при рентгеноскопии брюшной области свободного воздуха между печенью и диафрагмой;

• отсутствие характерных инфарктных изменений ЭКГ , как правило, имеется лишь снижение амплитуды зубца Т;

• отсутствие повышения в крови биомаркеров некроза в миокарде (тропонинов, КФК-МВ).

8.Стенокардия.

-есть эффект от нитроглицерина

-боль чаще возникает при физических нагрузках

-отсутствие характернгых инфарктных изменений.

Но прогрессирующая стенокардия может привезти к развитию ИМ, и это нужно учитывать при постановки диагноза.

Внезапная коронарная смерть .

Около 80% случаев внезапной коронарной смерти обусловлены ишемической болезнью сердца . Такая внезапная смерть может быть обозначена, как внезапная коронарная смерть. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) как форма ишемической болезни сердца — это смерть в присутствии свиде­телей, наступившая мгновенно или в пределах 1—6 ч, обусловленная наи­более часто фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием при­знаков, позволяющих поставить какой-либо другой, кроме ишемической болезни сердца, диагноз.

Этиология

У лиц старше 40 лет, особенно у пожилых и стариков, основной причиной внезапной сердечной смерти является ИБС, причем речь идет, как правило, о тяжелом стенозирующем атеросклерозе двух или трех основных коронарных артерий. Обычно на аутопсии таких больных обнаруживаются эрозии или надрывы в атеросклеротических бляшках, признаки асептического воспаления и нестабильности бляшек, пристеноч­ные тромбозы коронарных артерий и значительная гипертрофия мио­карда. У 25-30% больных выявляются очаги некроза в миокарде.

Факторы риска

Все факторы риска ИБС

Наибольшее зна­чение принадлежит таким факторам, как пожилой возраст, артериаль­ная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, курение табака, вы­сокий уровень холестерина в крови, избыточная масса тела.

Основные причины.

- Атеросклероз коронарных артерий

- Хроническая ишемическая болезнь с транзиторным дисбалансом потребности миокарда в кислороде и его поступлением

- Острый инфаркт миокарда

- Постинфарктный кардиосклероз

- Врожденная патология коронарных артерий

- Артериальная гипертензия без атеросклероза коронарных артерий

-Гипертрофия миокарда левого желудочка у больных ИБС

-Хроническая застойная сердечная недостаточность

- Острая сердечная недостаточность

Патоморфология

Как указывалось выше, в основе внезапной сердечной смерти лиц старше 40—50 лет чаще всего лежит ИБС. У таких больных обычно выявляется тяжелый стенозирующий атеросклероз одной или двух (трех) коронарных артерий, их пристеночный тромбоз, надрыв или разрыв атеросклеротической бляшки, в 20—30% случаев в миокарде обнаруживаются очаги некроза. Достаточно часто имеет место гиперт­рофия миокарда левого желудочка, особенно при сочетании ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.

В основе внезапной сердечной смерти лежит один из следующих механизмов:

• фибрилляция желудочков;

• трепетание желудочков;

• асистолия желудочков(остановка сердца)

Клиническая картина

Приблизительно через 3 мин после внезапной остановки кровооб­ращения в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения, поэтому диагноз внезапной смерти и оказание неотлож­ной помощи должны быть немедленными.

-Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 3—4 с после наступления фибрилляции появляется головокружение, слабость, через 15—20 с больной теряет сознание, через 40 с развиваются харак­терные судороги — однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время, т.е. через 40—45 с начинают расширяться зрач­ки и достигают максимального размера через 1.5 мин.

Максимальное расширение зрачков указывает на то, что прошла половина времени, в течение которого возможно восстановление клеток головного мозга.

Шумное и частое дыхание постепенно урежается и прекращается на 2-й минуте клинической смерти.

Диагноз внезапной смерти должен быть поставлен незамедлитель­но, в течение 10— 15с, при этом нельзя тратить драгоценное время на измерение артериального давления, выслушивание тонов сердца, по­иски пульса на лучевой артерии, запись ЭКГ.

Пульс следует определять только на сонной артерии. С этой це­лью указательный и средний пальцы врача располагаются на гортани больного, а затем, соскальзывая в сторону, без сильного надавлива­ния прощупывают боковую поверхность шеи у внутреннего края грудиноключичнососцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща.

Диагноз

Диагноз клинической смерти ставится на основании следующих основных диагностических критериев:

• отсутствие сознания;

• отсутствие дыхания или внезапное появление дыхания атонально­го типа (шумное, частое дыхание);

• отсутствие пульса на сонных артериях;

• расширение зрачков (если не принимались наркотики, не прово­дилась нейролептаналгезия, не давался наркоз, нет гипогликемии);

• изменение цвета кожи, появление бледно-серой окраски кожи лица. Если больной находится на ЭКГ-мониторном наблюдении, то в момент клинической смерти на ЭКГ регистрируются следующие из­менения.

Фибрилляция желудочков — характеризуется хаотичными, нерегу­лярными, резко деформированными волнами различной высоты, ширины и формы. Эти волны отражают возбуждения отдельных мы­шечных волокон желудочков. Следует подчеркнуть, что развитию фиб­рилляции желудочков часто предшествуют эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии.

При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется кривая, на­поминающая синусоиду с частыми ритмичными, довольно крупны­ми, широкими и похожими друг на друга волнами, отражающими возбуждение желудочков. Чаще всего трепетание же­лудочков переходит в их мерцание.

ЭКГ картина трепетания желудочков

При асистолии сердца на ЭКГ регистрируется изолиния, какие-либо волны или зубцы отсутствуют.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90

компрессий в 1 мин

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных и дыхательных движений 5:1, а при работе одного реанимирующего - 15 : 2). обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод , по показаниям - санировать дыхательные пути)

--использовать 100%кислород;

-интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с), не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с

3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:

-прекардиальный удар;

-при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

4 Катетеризировать центральную (периферическую) вену.

5. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.

6. Как можно раньше - дефибрилляция 300 Дж,

-при отсутствии эффекта - дефибрилляция 360 Дж;

-при отсутствии эффекта - действовать в соответствии с п.7.

7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно - массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с:

-дефибрилляция 360 Дж,

-лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

-при отсутствии эффекта - через 3-5 мин повторить инъекцию лндокаина в той же дозе - дефибрилляция 360 Дж;

-при отсутствии эффекта - орнид 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж

-при отсутствии эффекта - через 5минут повторить инъекцию орнида в дозе

10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж

-при отсутствии эффекта - новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) дефибрилляция 360 Дж;

-при отсутствии эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 360 Дж;

8. При асистолии:

-если невозможно точно оценить электрическую активность сердца, действовать по пп. 1-7,

-если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ - выполнить пп 1,2,4,5;

-при отсутствии эффекта вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

-как можно раньше наладить электрокардиостимуляцию;

-устранить возможную причину асистолии (гипоксия,гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.),

-иногда эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

9 При электромеханической диссоциации:-выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1,2,4,5,

- установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА - см. соответствующий стандарт, тампонада сердца - перикардиоцентез, гиповолемия - инфузионная терапия и т.д.).

10. Госпитализировать больного.

1 I. После фибрилляции-желудочков - специальные меры по профилактике рецидивов (см. раздел «Инфаркт миокарда). ' "

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:

-наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию или многократны

эпизоды асистолии,

-при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

-в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально),

-если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;

-при предварительно документированном отказе больного от сердечно-легочной реанимации.

Основные опасности и осложнения:

1. После дефибрилляции - асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи,

2. При ИВЛ - переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого.

3 При интубации трахеи - ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

4, При закрытом массаже сердца - перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;

5. При пункции подключичной вены - кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс.

6 При внутрисердечной инъекции - повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс.

7. Гипоксическая кома, энцефалопатия.

8. Дыхательный и метаболический ацидоз.

Примечание

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро.

При отсутствии доступа к вене адреналин, атропин, лидокаип (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-1 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидноперстневидную мембрану) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техпнки допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

13