Показатели липидного спектра при сахарном диабете

Особенности липидного спектра при СД–2 характеризуется «липидной триадой», которая включает:

• увеличение концентрации триглицеридов,

• снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и

• преобладание в крови мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) фенотипа В при пограничных значениях ХС ЛПНП.

Такое состояние является следствием следующих событий: в результате инсулинорезистентности и недостаточной секреции инсулина нарушается постпрандиальная регуляция липидов, повышается уровень свободных жирных кислот (СЖК) в крови, увеличивается выработка ЛПОНП печенью и снижается их гидролиз липопротеинлипазой, что приводит к росту количества богатых триглицеридами циркулирующих липопротеидных частиц. Вторично снижается концентрация ХС ЛПВП из-за повышенного переноса эфиров ХС из ЛПВП в ЛПОНП и хиломикроны в обмен на триглицериды.

Вопросы для обсуждения

1.Сахарный диабет, определение.

2. Методы определения содержания глюкозы в крови.

3. Принципы глюкозооксидазного и гексокиназного методов.

4. Способы ранней диагностики сахарного диабета.

5. Определение антител к β-клеткам поджелудочной железы, роль в диагностике СД.

6. Определение проинсулина и С-пептида, роль в диагностике СД.

7. Критерии компенсации сахарного диабета.

8. Гликозилированный гемоглобин, понятие.

9. Ранняя диагностика сахарного диабета: гликозилированный гемоглобин и фруктозамин.

10. Показатели липидного спектра при сахарном диабете.

11. Постпрандиальная гипергликемия, понятие.

12. Гипокликемическая кома, причины возникновения

Самостоятельная работа студентов

1. Записать протокол практического занятия с указанием ее цели и задачи, основных принципов определения глюкозы в крови, способов ранней диагностики сахарного диабета, понятии о гликозилированном гемоглобине и его роли в диагностике сахарного диабета, гипогликемической коме

2. Интерпретировать результаты содержания гликозилированного гемоглобина. Дать заключение с внесением в протокол.

3. Записать основные сдвиги в показателях липидного спектра. Дать заключение с внесением в протокол.

Тема. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Атеросклероз, стадии развития. Нарушения липидного обмена. Диагностическое значение определения содержания холестерола и его фракций в составе липопротеинов крови. Гиперхолестеролемия. Основные показатели атеросклероза: общий холестерол, α–холестерол (ЛПВП), индекс атерогенности. Рекомендуемые и пограничные значения общего холестерола, умеренная и выраженная гиперхолестеролемия.

Следствием нарушения липидного обмена являются сердечно-сосудистые заболевания, поэтому важно уметь диагностировать дислипидемии.

Цель. Научиться оценивать показатели липидного обмена и высчитывать риск развития ССЗ.

Знать:

• структуру и функции разных классов липидов,

• особенности исследования липидного спектра,

• алгоритмы диагностики дислипидемий,

• правила взятия крови для исследований липидного обмена,

• механизм развития атеросклероза и основные его осложнения.

Уметь интерпретировать полученные результаты исследования липидного спектра при различных патологических состояниях организма человека.

Липиды - органические соединения, нерастворимые в воде, но растворимые в органических растворителях (эфире, бензине, хлороформе)

↓ ↓ ↓ ↓

простые	сложные	стероиды	терпены
триглицериды (нейтральные жиры), воска	фосфолипиды гликолипиды липопротеиды	холестерол половые гормоны желчные кислоты	каротиноиды гиббереллины эфирные масла

Простые липиды

Нейтральные жиры – сложные эфиры трехатомного спирта глицерина и высокомолекулярных жирных кислот (3 сложноэфирные связи).

Глицерин 3 жирные кислоты липид (триглицерид)

В зависимости от R жирных кислот

↓ ↓

насыщенные предельные		ненасыщенные непредельные
в R только одинарные связи		в R есть двойные связи
стеариновая, пальмитиновая		олеиновая, линолевая
жиры животные		масла растительные
Твердые	t+20^0		жидкие

Воска – сложные эфиры длинноцепочных спиртов и жирных кислот, используются как водоотталкивающее покрытие; в состав хитина, соты пчел.

Сложные липиды

Фосфолипиды глицерфосфолипиды	глицерин + фосфорная кислота + жирные кислоты	в состав мембран
Гликолипиды:	сфингозин + Углеводы	в составе мембран, миелиновых оболочек, мембран хлоропластов
Липопротеиды	липид + Белок	в составе мембран, транспортная форма липидов

Стероиды

не содержат жирных кислот, содержат стероидные ядра

Желчные кислоты, половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон), кортикостероиды (альдостерон, кортикостерон), холестерол, витамин D.

Функции липидов

1. Структурная: фосфолипиды, гликолипиды, холестерол – в составе мембран

2. Энергетическая: при расщеплении 1г жира выделяется 38,9 кДж энергии.

3. Запасающая: накапливаясь, – резервный источник энергии (капля жира в клетке, жировое тело насекомых, подкожная жировая клетчатка).

4. Защитная:

- физическая защита от механических повреждений;

- водоотталкивающие свойства: воска: кутикула, перья, шерсть;

- электрическая изоляция: гликолипиды (миелин);

- простогландины (повышают t, стимулируют сокращение мышц внутренних органов).

5. Терморегуляторная:

- тепловая изоляция (подкожный жир);

-«бурый жир» – биологический обогреватель.

6. Источник эндогенной воды: окисление 100 г жира дает 107 мл воды.

7. Регуляторная: липиды – предшественники синтеза стероидных гормонов, жирорастворимых витаминов А, Д, Е,К, растительных пигментов.

ХОЛЕСТЕРИН

Суточное потребление холестерина находится в диапазоне от 0,2 до 0,5 г. В организме ежедневно синтезируется более 1 г. Все клетки организма содержат его в составе своих мембран и теоретически способны его синтезировать. Общее количество холестерина в теле человека огромно - более 300 г

Холестерин в связанной с жирными кислотами форме содержится в надпочечниках, гонадах (83%), в плазме крови (70%). В остальных тканях – в основном в свободном виде

Функции холестерина

• понижает жидкостность и проницаемость биологических мембран

• участвует в обеспечении барьерной функции мембран

• влияет на активность мембранных ферментов

• избыток холестерина в цитоплазматической мембране затрудняет работу кальциевых насосов

• является предшественником стероидных гормонов надпочечников и половых гормонов, витамина Д

• окисляясь, превращается в желчные кислоты и выводится из организма

• недостаток холестерина в организме способствует повышенному риску развития опухолевых и вирусных заболеваний

Липопротеины.

Ч астицы ЛП имеют сферическую форму и состоят из гидрофильной оболочки и гидрофобного ядра.Гидрофобное ядро представлено неполярными триацилглицеринами и эфирами холестерина.Гидрофильная оболочка - это верхний мозаичный монослой, состоящий из фосфолипидов, свободного холестерина и апопротеинов.Гидрофильная оболочка обеспечивает растворимость ЛП и определяет пути метаболизма и судьбу каждого ЛП (благодаря апопротеинам).

Чем меньше размер частиц ЛПНП,тем выше ихатерогенность

Крупные частицы ЛПНП - тип А - LDLI

Мелкие плотные ЛПНП - тип В - LDLIII

Размер ЛПНП – предикторострых коронарных событийи развития ССЗ

• Доказана связь с ССЗ, обусловленными атеросклерозом, и их осложнениями

• Повышение уровня ХС ЛНП на 10% сопровождается увеличением риска ИБС на 20%

• Суммарный риск ИБС возрастает при сочетании с другими факторами риска:

  • низкий уровень ХС ЛВП

  • курение

  • артериальная гипертония

  • сахарный диабет

ЛПВП удаляет избыточный холестериниз тканей и из кровотокаи способствует еготранспортировке в печень.

• ЛВП являются антиатерогенными, т.к. сопряжены со снижением риска атеросклероза и связанных с нимзаболеваний

• Чем ниже уровень ХС ЛПВП, тем выше риск этих заболеваний (низкий уровень ХС ЛВП<35 мг/дл, или 0.9 ммоль/л)

• Уровень ХС ЛВП снижен при высоких ТГ

• Уровень ХС ЛВП снижен при курении, ожирении, гиподинамии

Триглицериды

• Обнаружена связь ГТГ с повышенным риском осложнений ИБС

• Эта связь может быть обусловлена:

  • низким уровнем ХС ЛВП

  • наличием высокоатерогенных форм ЛНП (мелкие плотные частицы)

Общий ХС= ХС ЛНП + ХС ЛОНП + ХС ЛВП

Расчет ХС ЛОНП

В ммоль/л ХСЛОНП=ТГ/2,2

В мг/дл ХСЛОНП=ТГ/5

Расчет ХС ЛНП

В ммоль/л ХС ЛНП=ОХС-ТГ/2,2-ХС ЛПВП

В мг/дл ХС ЛНП=ОХС-ТГ/5-ХС ЛПВП

nоn-HDL Сhol = ХС – ХС ЛПВП

ХС ЛПНП = ХС – (ХС ЛПВП +ТГ*/2,2)

*если уровень ТГ не превышает 4,5 ммоль/л (Формула Фридвальда)

Исследование липидного обмена

Правила взятия крови для исследования липидного обмена

1. Кровь для исследования следует брать утром натощак(для определения ТГ и ХС ЛПНП) через 12–14 ч после приемапищи.

2. Перед взятием крови пациент в течение 2 недель долженпридерживаться своей обычной диеты.

3. Вечером накануне взятия крови должен быть исключенприем алкоголя: присутствие алкоголя в крови является распространенной причиной выявления гипертриглицеридемии, дажеу голодавших пациентов.

4. Если исследования липидов проводятся у больного, перенесшего инфаркт миокарда, то кровь следует брать либо в течение 24 ч после инфаркта, либо по истечении 3 месяцев, посколькув период выздоровления метаболизм липидов нарушен.

5. Не допускать стаз крови, т.е. не пережимать сосуды дольше1 мин.

6. Поза пациента при взятии крови должна быть стандартизована.

7. Использовать один тип пробы крови: капиллярную кровь,сыворотку или плазму крови: уровень липидов в плазме примернона 4% ниже, чем в сыворотке.

8. Отделение сыворотки (плазмы) от форменных элементовкрови проводить в первые 3 ч от момента взятия крови.

9. Пробы хранить при температуре 0–4 °С не более 3 суток.

10. В процессе хранения пробы концентрация триглицеридовменяется под действием эндогенных липаз. Концентрация ТГ падает, а содержание свободного глицерина растет; степень этих изменений индивидуальна и не связана с исходным уровнем ТГ.

11. Измерению липидов и ЛП мешают гемолиз и иктеричность.

Определение липидного профиля проводить не менее 2 раз в разное время (с интервалом 2 недели), учитывать результаты не менее 2-х измерений.

Целевые уровни содержания липидов в крови согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ в клинической практике, 2003 г.

Показатель	Пациенты без ИБС и СД:	Пациенты с ИБС или СД
ХС	< 5 ммоль/л	< 4.5 ммоль/л
ХС ЛНП	< 3 ммоль/л	< 2.5 ммоль/л

Маркёрами увеличения риска смерти от ССЗ являются также:

-ХС ЛВП < 1.0 ммоль/л у мужчин и < 1.2 ммоль/л у женщин, - ТГ > 1.7 ммоль/л

Низкий ХС: анемии, онкологические заболевания, гипертиреоз, некроз клеток печени.

Уровень липидов в сыворотке крови изменяется также при беременности, физической активности, инфекционных заболеваниях, хирургических вмешательствах, инфаркте миокарда, гормональной терапии.

Под дислипопротеинемиями понимают такиеизменения в липидном обмене, которыехарактеризуются повышением, снижением илиполным отсутствием одного или двух классовЛП.

• Абеталипопротеинемия

• Гипобеталипопротеинемия

• Гиперальфалипопротеинемия

• Анальфалипопротеинемия

• Семейная наследственная недостаточность ЛХАТ

Гиперлипопротеинемии

Характеристики гиперлипопротеинемий.

Клиническая классификация гиперлипопротеинемий.

Диагностика нарушений липидного обмена.

Основная цель исследования липидного обмена – выявлениенарушений метаболизма липидов как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. В этой связи исследование липидногоспектра необходимо проводить у пациентов, имеющих:

• ИБС с нарушениями мозгового кровообращения и кровотока в крупных артериях;

• семейную предрасположенность к раннему развитию ИБС (у лиц моложе 60 лет);

• другие факторы риска: сахарный диабет, артериальную гипертензию и др.; локальные липидные отложения (ксантомы, ксантелазы, липидные стрии, липидная дуга роговицы) в возрасте до 50 лет;

• а также в случае липидимической сыворотки крови.

Диагностику нарушений липидного обмена целесообразно проводить в три этапа:

1. Первый этап – определение содержания общего холестерина и триглицеридов; в случае обнаружения гиперхолестеринемии или гипертриглицеридемии следует провести второй этап исследования.

2. Второй этап – определение липидного спектра: ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП; электрофорез ЛП; расчет индекса атерогенности (ИА) и уровня ХС ЛПНП, если он не был измерен.

Уровень ХСЛПНП рассчитывают по формуле Фридвальда:

ХС ЛПНП = ОХС – (ХС ЛПВП + ТГ/2,2).

Формулой можно пользоваться, если концентрация ТГ менее4,5 ммоль/л, а кровь дляисследования взята натощак.

Индекс атерогенности для оценки соотношения атерогенных и антиатерогенных ЛП рассчитывается по формуле:

ИА = (ОХС – ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП

Индекс атерогенности является идеальным у новорожденных(не более 1), достигает 2,2–2,5 у здоровых мужчин и женщин в возрасте 25–30 лет и увеличивается на 4–6 единиц улиц с ИБС.

3. Третий этап – дифференцирование первичной и вторичной ГЛП, которое проводят методом исключения всех заболеваний, для которых характерны вторичные ГЛП: сахарный диабет, нефротический синдром и иные поражения паренхимы почек, патологияпечени с явлением холестаза, снижение в крови альбумина, наличие острой или хронической фазы воспалительного процесса и др.

Типирование ГЛП в настоящее время проводят при уровне ХСи ТГ, превышающем 6,2 и 2,3 ммоль/л, соответственно. Комплексное лабораторное исследование позволяет поставить диагноз первичной ГЛП и далее заниматься выяснением конкретных механизмов нарушения метаболизма липопротеинов с целью их коррекции.

Следствие нарушения липидного обмена: сердечно-сосудистые заболевания.

ИБС - атеросклеротическое поражение системы коронарных артерий, ведущее ккоронарной недостаточности и проявляющееся в виде стенокардии, дистрофии, некрозов(инфарктов), склерозамиокарда, а также их последствий и осложнений, в том числе внезапной смерти.

ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЯ – основной фактор риска ИБС, характеризующийся повышеннымсодержанием липидов и ЛП в сыворотке крови.

АТЕРОСКЛЕРОЗ - результат нарушения активного транспорта полиненасыщенных жирных кислот, развитие синдрома патологической компенсациии, нарушенного синтеза эйкозаноидов, хроническое прогрессирующее заболевание крупных и средних эластических и мышечно-эластических артерий, характеризующееся пролиферативно-синтетическим ответом ряда клеток сосудистой стенки и крови напатологические липопротеины, с формированием в интиме атером (фиброзно-липидных бляшек). Прогрессирование атером приводит к вовлечениюмедии и к осложнениям (изъязвление, кальциноз,тромбоз и эмболия, аневризмы, кровотечения)

Главные факторы риска развития атеросклероза

• Дислипопротеинемии(как наследственные,так и приобретенные)

• Гипертензия (особенно у лиц старше 50 лет)

• Курение

• Сахарный диабет (особенно инсулиннезависимый тип)

• Принадлежность к мужскому полу (кроме возрастных групп после 75 лет)

«Мягкие» факторы риска развития атеросклероза

• Ожирение (особенно абдоминального типа)

• Гиподинамия

• Хронический стресс

• Соревновательно-стрессорный типжизнедеятельности

• Гиперурикемия

• Гипергомоцистеинемия и фолациновыйгиповитаминоз

• Гипервитаминоз Д

• Использование пероральныхпротивозачаточных средств

Основные теории атеросклероза

• Тромбогенная (Рокитанский,1852; Дьюгид Ж.Б., 1949)

• Паренхиматозного воспаления (Вирхов, 1856)

• Артериомаляции (Тома, 1883)

• Инфильтрационно-комбинационная (Аничков Н.Н., Халатов С.С., 1946)

• Протеиновая (Игнатовский, 1908)

• Повреждения эндотелия (Росс, 1976)

• Опухолевая (Бендитт, 1973, 1988)

• Инфекционная (Фабрикант К.Г., 1985)

• Нарушения активного транспорта и дефицита в клетках ПНЖК (Титов В.Н., 1995)

При дефиците полиеновых жирных кислот, главным образом Ω-3 жирных кислот доминируют 2 процесса:

• изменение структуры и свойств мембран клеток и химической структуры биологически активных эйкозаноидов

• патологическая компенсация, направленная на создание афизиологичного активного транспорта в клетки полиеновых жирных кислот

Некроз мезенхимальных клеток запускает синдром воспаления.

Этапы формирования синдрома патологической компенсации:

1. Образование неоантигена(формирование модифицированных ЛПНП)

2. Активация клеточной и гуморальной звеньев иммунной системы

3. Синдром воспаления

Алгоритм оценки риска ИБС

Вопросы для обсуждения.

Вопросы для опроса преподавателем:

1. На каком основании липиды объединяются в отдельный класс веществ.

2. Разница между предельными и непредельными жирными кислотами.

3. Какие липиды входят в состав мембран.

4. Предшественник какого витамина холестерин.

5. Из чего состоит гидрофобное ядро ЛП.

6. Из чего состоит гидрофильная оболочка ЛП.

7. Атерогенные ЛП.

8. Антиатерогенные ЛП.

9. Из чего складывается общий ХС.

10. Правила взятия крови.

11. Уровни ХС (желаемый, погранично-высокий, высокий)

12. Маркеры увеличения риска смертности от ССЗ.

13. Состояния, при ктр ХС снижается.

14. Дислипидемии.

15. Первичные гиперлипопротеинемии.

16. Вторичные гиперлипопротеинемии.

17. Первый этап диагностики нарушений липидного обмена

18. Второй этап диагностики нарушений липидного обмена

19. Третий этап диагностики нарушений липидного обмена

20. Причина ИБС

21. Теории атеросклероза

22. Механизм развития атеросклероза

23. Алгоритм оценки риска ИБС

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

1. Записать протокол практического занятия с указанием его цели и задачи, классификации липидов, липопротеинов, таблицы интерпретации исследований липидного спектра.

2. Рассмотреть клинические случаи, связанные с нарушением обмена липидов. Дать заключение с внесением в протокол.

Ситуационные задачи

1.Больная Н., 38 лет, бухгалтер по профессии, жалуется на прогрессирующее ожирение, одышку, сердцебиение, вялость, сонливость, головные боли, расстройство менструального цикла. Аппетит хороший. Употребляет много мучных и сладких блюд. Физическим трудом не занимается. Объективно: гиперстенического телосложения, рост -150 см, масса тела -105 кг. Подкожная жировая клетчатка распределена по всему телу относительно равномерно. Границы сердца несколько расширены. Тоны сердца ослаблены и приглушены. Пульс 90 мин-1. АД 150/100 мм.рт. ст. Печень выходит из-под реберного края на 3 см. В крови обнаружено повышенное содержание жиров, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Основной обмен находится на нижних границах нормы.

Каков возможный патогенез ожирения у больной? Укажите факторы риска, способствующие развитию ожирения у больной.

2. Больной М., 46 лет, научный работник, жалуется на ослабление памяти, головокружение, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 3 лет. Физическим трудом и физкультурой не занимается. Много курит. Питается хорошо, много употребляет мяса и животных жиров, а фруктов и овощей - недостаточно. Объективно: среднего роста, гиперстеник. Выглядит значительно старше своих лет. Кожа и мышцы дряблые. Границы сердца увеличены. Тоны глухие. Пульс 86 мин-1, ритмичный. АД 140/90 мм.рт. ст. На ЭКГ выявляются признаки коронарной недостаточности. При рентгеноскопии обнаружено расширение дуги аорты. В крови резко увеличено содержание холестерина (15 ммоль/л), ТГ (4,4 ммоль) и ЛПНП (7,8 ммоль/л). Больному назначена лечебная физкультура и диета, богатая овощами и фруктами, со сниженной калорийностью и ограничением животных жиров. Кроме того, рекомендовано ввести в суточный рацион не менее 20 г натурального растительного масла.

Каковы вероятные причины и последствия гиперхолестеринемии у данного больного? Почему больному рекомендовано употреблять в пищу растительное масло, овощи и фрукты?

3. Оценить состояние больного по следующим данным анализа крови:

Общее количество липидов – 11 г/л;

Триглицериды – 4,3 г/л;

Холестерин – 3,3 г/л;

Фосфолипиды – 2,5 г/л.

4. Больная л., 34 лет.Жалуется на избыточную массу тела, повышенную утомляемость, периодическую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приема пищи. Аппетит нор­мальный. Ограничения в питании переносит хорошо. Масса тела значительно увеличилась 5 лет тому назад после ро­дов. Развивалась нормально. Менструации с 13 лет, регулярные. Любит мучные изделия, сладости. Отец и мать страдают ожи­рением 1-2 ст. Младший брат имеет ожирение 1 ст. Объективно. Рост - 168 см, масса тела - 96 кг. Отложение подкожной жиро­вой клетчатки равномерное. Кожа обычной окраски и влажности. Пульс - 78 ударов в мин., ритмичный. АД - 135/80 мм.рт.ст. Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье на 1см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. Нижний край печени высту­пает из-под реберной дуги на 2 см, болезненный. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа не увеличена.

Дополнительные исследования. Тест с сахарной нагруз­кой: натощак - 5.5 ммоль/л, через 2 часа - 7.5 ммоль/л. ХС – 8,5 ммоль/л, ЛПВП – 0,6 ммолль/л. Поставьте и обоснуйте диагноз, рассчитайте индекс атерогенности.

Тема: Заболевания сердечно-сосудистой системы. Инфаркт миокарда. Нарушение снабжения сердца кислородом при ишемической болезни сердца. Основные причины кислородного голодания: нейрогенный спазм, тромбоз и эмболия коронарных сосудов. Основные метаболические нарушения при остром инфаркте миокарда. Условия обратимости изменений миокарда. Необратимые изменения сердечной мышцы. Маркерные ферменты миокарда. Энзимодиагностика инфаркта миокарда. Сроки изменения активности ферментов.

Дифференциальная диагностика заболеваний сердца, ферментные констелляции. Креатинкиназа и КФК-МВ в диагностике инфаркта миокарда. Диагностическое значение лактатдегидрогеназы и её изоферментов в сыворотке крови. Аспартатаминотрансфераза. Неферментные маркеры инфаркта миокарда: миоглобин, тропонины Т и I, С-реактивный белок.

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности во всем мире. Диагностика возникновения и мониторинг лечения ССЗ занимает важное место в клинической лабораторной диагностике. Особое внимание уделяется экспресс-диагностике таких заболеваний как инфаркт миокарда.

Цель занятия: научиться использовать лабораторные данные в диагностике ССЗ.

Знать:

- биохимические маркеры инфаркта миокарда, сроки изменения их активности в крови,

- основные метаболические нарушения при остром инфаркте миокарда;

- основные и дополнительные исследования, проводимые при дифференциальной диагностике ССЗ.

Уметь:

- интерпретировать полученные результаты лабораторных исследований маркеров ССЗ.

Ишемическая болезнь сердца – это поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока в коронарных артериях.

Факторы риска ИБС:

Биологические детерминанты или факторы:

• пожилой возраст;

• мужской пол;

• генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

• дислипидемия;

• артериальная гипертензия;

• ожирение и характер распределения жира в организме;

• сахарный диабет.

Поведенческие (бихевиоральные) факторы, которые могут привести к обострению ИБС:

• пищевые привычки;

• ожирение, как фактор развития ИБС;

• курение;

• недостаточная двигательная активность, или физические нагрузки превышающие адаптационные возможности организма;

• потребление алкоголя.

Нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями его в кровоснабжении может произойти из-за следующих обстоятельств:

Внутрисосудистые причины:

• атеросклеротическое сужения просвета венечных артерий;

• тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий;

• спазм венечных артерий.

Внесосудистые причины:

• тахикардия;

• гипертрофия миокарда;

• артериальная гипертензия.

Диагноз ОИМ, согласно рекомендациям ВОЗ, основывается на трех базисных постулатах: 1) клинической картине, 2) данных ЭКГ-исследований и 3) выявлении гиперферментемии (повышенной концентрации миокардиальных маркеров). Диагноз ОИМ считается достоверным в случае, если два из трех названных диагностических критериев являются бесспорными и однозначно трактуемыми.

Развитие ишемии миокарда приводит к угнетению процессов окислительного фосфорилирования, активации гликолиза и гликогенолиза и ухудшению усвоения глюкозы неповрежденными отделами сердца.

В результате дефектов, возникающих в цитоплазматических мембранах миокардиоцитов, белки и ферменты, локализующиеся в цитоплазме, поступают в кровь больного ИМ со скоростью, зависящей в первую очередь от размера молекул. Изменение концентрации белков миокарда в сыворотке крови зависит также от скорости их элиминации из кровотока. Небольшие молекулы, например миоглобин, выводятся очень быстро, а большие, такие как лактатдегидрогеназа (ЛДГ), медленно. Поэтому содержание каждого белка при ИМ имеет свою кинетику. Практическое применение методов определения общей креатинкиназы (КК), ЛДГ (включая изоформы), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в качестве маркеров ИМ в настоящее время не рекомендуется вследствие их низкой специфичности.

Аналогична ситуация с диагностикой нестабильной стенокардии. В последние годы в клинике все более широко используется определение в сыворотке (плазме) компонентов тропонинового комплекса миокардиоцитов – тропонинов I и Т, отвечающих критериям абсолютной миокардиальной специфичности при высокой диагностической чувствительности.

Чувствительность и специфичность маркеров ИМ

Маркер	Чувствительность			Специфичность
	3 ч	6 ч	12 ч
Миоглобин	69 (48-86)	100 (87-100)	100 (87-100)	46 (33-60)
Тропонин I	54 (33-73)	81 (61-93)	100 (87-100)	90 (80-96)
Тропонин T	51 (26-70)	78 (58-89)	100 (82-96)	89 (78-95)
KK-MB	46 (27-67)	88 (70-97)	100 (87-100)	78 (66-88)

Представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значений в пределах 95% доверительных интервалов (Eur. J. Cardiol. 1998; 19)

Уровень кардиомаркеров в зависимости от времени после ОИМ

Маркер	Структура	Патология	Диагностическая значимость
MB-фракция креатинкиназы (КК-МВ)	Общая КК состоит из 3 изоферментов: ММ (мышечная), ВВ (мозговая), МВ. КК-МВ – димер, состоящий из двух субъединиц: М (мышечная) и В (мозговая).	Инфаркт миокарда Операции, диагностические нехирургические манипуляции на сердце Радиотерапия грудной области миокардиты и миокардиодистрофии различного генеза. Повреждение скелетной мускулатуры Физический стресс и травмы мышц, дегенеративные и воспалительные повреждения, токсические поражения мышц	Увеличение наблюдается уже через 4-8 ч после острого приступа и достигает максимума через 12-24 ч, на третьи сутки активность фермента возвращается к нормальным значениям (при неосложненном течении ИМ). При расширении зоны ИМ активность КК-МВ повышена дольше, что позволяет диагностировать ИМ пролонгированного и рецидивирующего течения. Величина повышения КК-МВ соответствует величине пораженной зоны миокарда. Если в первые часы ИМ больному начали проводить тромболитическуютерапию, то пик активности КК-МВ может появиться раньше, чем обычно, что объясняется более быстрым вымыванием фермента из пораженной зоны.
Миоглобин	Гемсодержащийхромопротеид; легкая цепь миозина. Является белком, транспортирующим кислород в скелетных мышцах и миокарде.	Инфаркт миокарда синдром длительного сдавления тяжелый электрошок термические ожоги вторичная токсическая миоглобинурия повреждение скелетных мышц артериальная окклюзия с ишемией мышечной массы.	Повышение уровня белка в крови наблюдается уже через 2-3 ч после появления боли при ИМ и сохраняется 2-3 суток. Повторные повышения уровня миоглобина в крови на фоне уже начавшейся нормализации могут свидетельствовать о расширении зоны ИМ или образовании новых некротических очагов.
Тропонин I	Входит в состав сократительной системы миоцита.	диагностика ИМ оценка реперфузии после применения тромболитической терапии выделение групп высокого коронарного риска среди больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST выделение больных, получающих наибольший эффект от низкомолекулярных гепаринов	Повышение уровня тропонина I в крови отмечается через 4-6 ч после острого приступа, достигает максимума на 2-й день и возвращается к норме между 6 и 8-ми сутками. Интервал абсолютной диагностической чувствительности для тропонинов при ОИМ составляет 125-129 ч. Специфичность методов определения тропонинов в крови при ИМ составляет 90% и превосходит специфичность для КК, ЛДГ и миоглобина.
ЛДГ	Изоферменты: ЛДГ 1 и 2 – сердце, ЛДГ 3 и 4 – легкие, ЛДГ 5 – печень.	Сердечно-сосудистые заболевания Заболевания печени Анемии Онкологические заболевания	При ОИМ уровень возрастает быстро на 2-4 сутки, и нормализуется только на 2 –3 неделе.
АЛАТ, АСАТ	Аминотрансферазы печени (АЛАТ в большей степени), мышц, миокарда.	Повреждение печени и миокарда. В норме соотношение активностей АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса) равно 1,33±0,42. При остромИМ это соотношение резко повышается.	Повышение АСТ в сыворотке крови наблюдается  приИМ через 6-12 часов от начала заболевания.  Максимальное  возрастание отмечается на 2-4 сутки, и на 5-7 сутки уровень фермента приходит к норме.
СРБ	Белок острой фазы, синтезируется в печени.	Повреждение тканей (воспаление, травма)	Концентрация CRP в сыворотке или плазме возрастает в течение 24-48 ч после острого повреждения тканей, достигает пика в острой стадии и снижается после разрешения воспаления или травмы, базовый уровень СРБ отражает вялотекущее воспаление в интиме сосуда и проспективно определяет риск развития сосудистых осложнений.

Прочие:

• Натрийуретические пептиды (мозговой, предсердный)

• Белок, связывающий жирные кислоты, сердечная форма (H-FABP)

• Гомоцистеин

• Цитокины

• Гемостатические факторы

• Молекулы адгезии

• Каспазы

• Липидный спектр

Обязательные и дополнительные исследования при подозрении на заболевания сердечнососудистой системы

	Обязательные исследования	Дополнительные исследования
Стенокардия	Холестерин, его фракции, триглицериды, индекс атерогенности, фракции липопротеидов,креатинкиназа и ее изоферменты, лактатдегидрогеназа и ее изо­ферменты, аминотрансферазы, коагулограмма.	Глюкоза, тест толерантности к глюкозе, электролиты (K, Na, Ca, Cl), фос­фолипиды, кислотно-основ­ное состояние.
Инфаркт миокарда	Креатинкиназа и ее изофер­менты, лактатдегидрогеназа и ее изоферменты, тропонин, аминотрансферазы, коагулограмма, белки острой фазы, мочевая кислота, мочевина, холинэстераза.	Аполипопротеин А, мио­глобин в крови и моче, глю­коза, тест толерантности к глюкозе, электролиты (K, Na, Ca, Cl), гликопротеины, сиаловые кислоты, кислотно-основное состояние.
Гипертоническая болезнь	Мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин и его фракции, индекс атерогенности, холинэстераза, триглицериды, электролиты (K, Na).	Фосфолипиды, ренин, альдостерон, фракции липопротеидов.
Симптоматические гипертонии	При заболеваниях почек: мочевина, проба Реберга, креатинин, ренин, альдостерон.	Адреналин, норадреналин, ванилил-миндальная кислота (в моче).
	При эндокринных заболеваниях: феохромоцитома — адреналин, норадреналин (в крови и моче), ванилил-миндальная кислота (в моче);	Свободные жирные кислоты, глюкоза (в крови и моче), ренин.
	первичный альдостеронизм — K, Na, альдостерон, ренин;	17‑оксикортикостероиды, ангиотензин‑I.
	гиперкортицизм — адренокортикотропный гормон.	Глюкоза, тест толерантности к глюкозе, ренин, ангиотензин‑I.
Артериальная гипотензия	Гидрокортизон.
Кардиомиопатия	Креатинкиназа, лактатдегидрогеназа, креатинин, аминотрансферазы.	Альдолаза, сиаловые кислоты.
Атеросклероз	Холестерин и его фракции, триглицериды, индекс атерогенности, фрак­ции липопротеидов.	Фосфолипиды, аполипопротеины А и В, глюкоза, тест толерантности к глюкозе.
Эндомиокардит	Лактатдегидрогеназа, креатинкиназа, сиаловые кислоты, белки острой фазы, профиль протеинограммы.	Электролиты (K, Na, Ca, Cl).

Вопросы для обсуждения:

1. ИБС, главная причина

2. Факторы риска ИБС

3. На основании чего ставится диагноз ОИМ

4. Почему возможна энзимодиагностика ОИМ

5. Маркеры высокой специфичности

6. Маркеры низкой специфичности

7. Креатинкиназа, строение.

8. КК, сроки увеличения уровня в крови.

9. Миоглобин, сроки увеличения уровня в крови.

10. Тропонин, сроки увеличения уровня в крови.

11. Аминотрансферазы, сроки увеличения уровня в крови.

12. Специфичность аминотрансфераз, коэффициент де Ритиса.

12. ЛДГ, сроки увеличения уровня в крови, специфичность.

13. СРБ, диагностическая значимость.

14. Лабораторная диагностика стенокардии.

15. Лабораторная диагностика ГБ.

16. Лабораторня диагностика гипотензии.

17. Лабораторная диагностика миокардита.

18. Лабораторная диагностика атеросклероза.

19. Лабораторная диагностика кардиомиопатий.

Ситуационные задачи.

1.

К больному К., 60 лет был вызван врач скорой помощи. Больной находился в неподвижном состоянии и жаловался на резкую давящую боль за грудиной, которая распространялась в левую руку, шею, челюсть, под левую лопатку. Объективно: отмечается умеренная бледность кожных покровов, пульс частый, на верхушке тоны сердца приглушены, второй тон на аорте усилен. О какой патологии сердечно-сосудистой системы должен подумать врач? Какое дополнительное исследование должен он провести в обязательном порядке?

2.

Женщина 63 лет обратилась с жалобами на одышку, слабость, тупые боли за грудиной, возникающие при небольшой физической нагрузке и проходящие в покое или после приема нитросорбида.

Из анамнеза: в течение 8 лет беспокоят сжимающие боли в области сердца. Около 5 лет назад перенесла обширный ИМ, по поводу чего лечилась стационарно. В течение 10 лет отмечает повышение АД (максимально 200/100 мм рт. ст.). Систематически не лечилась. В настоящее время нерегулярно принимает нитросорбид, эналаприл. Настоящее ухудшение в течение 1 нед, когда появилась и стала нарастать одышка, участились боли за грудиной. Перенесенные заболевания: ОРВИ, желчнокаменная болезнь, холецистэктомия.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Правильного телосложения. Удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Склеры обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розовые, цианоз губ. Отеки голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечно-суставная система без особенностей. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. ЧДД — 18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая — у правого края грудины, левая — по левой средне-ключичной линии, верхняя — в III межреберье. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Патологической пульсации нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС — 92 в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 160/80 мм рт. ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Сформулируйте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3.Больной М, 55 лет. Возникли сильные боли за грудиной, отдающие в левую руку, лопатку; чувство нехват­ки воздуха, головокружение, слабость. При осмотре: кожные покровы бледные; покрыты "холодным" потом, пульс 50-52 в минуту, слабого на­полнения, дыхание поверхностное, учащенное. Какие дополнительные исследования нужно назначить?

4.Больной С., 68 лет. Диагностирован инфаркт миокарда. На 3 сутки после приступа уровень миоглобина снова вырос. О чем это говорит?

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

1. Записать протокол практического занятия с указанием его цели и задачи, занести в протокол таблицу «Основные кардиомаркеры и их диагностическая значимость».

2. Рассмотреть клинические случаи. Дать заключение с внесением в протокол.