Ізольоване впровадження бокової стінки сліпої кишки.
В літературі описані спостереження про ізольовану інвагінацію сліпої кишки (haustrae coeci),а деякі автори спостерігали ізольовану бокову інвагінацію стінки сліпої кишки. (мал. 2).
інвагінована частина стінки сліпої кишки;
дно сліпої кишки
Інвагінація ампули здухвинної кишки. Варіант проникнення кінцевого відділу здухвинної кишки (ампула), називається інвагінацією ампули здухвинної кишки. Такий інвагінат пройти через баугінієву задвижку не може в разі об’ємних співвідношень, які є проміж ампулою здухвинної кишки і баугінієвою задвижкою. Механізм цього проникнення такий: ампула, яка безпосередньо прилягає до стінки товстої кишки, проникаючи, тягне за собою сліпу, висхідну і розташовану проміж ними перегородку, в якій знаходится баугінієва задвижка. По своєму перебігу вона стоїть близько до сліпоободової інвагінації.
Інвагінація дивертикула Меккеля. Всі інвагінації пов’язані з дивертикулом Меккеля є тонкокишковими. Різні варіанти інвагінації дивертикула Меккеля (мал. 3).
а) 1. дівертикул Меккеля;
2. верхівка дівертикула;
3. привідний відрізок тонкої кишки;
4. відвідний відрізок тонкої кишки.
б) 1. основа дівертикула;
2. верхівка дівертикула;
3. привідний відрізок кишки;
4. відвідний відрізок.
Верхівка дивертикула Меккеля може втягуватись у власний просвіт на різну глибину. В таких випадках пасаж по кишечнику залишається, як правило, непорушеним.(мал.3 а).
Голівка інвагінату дивертикула може проникати в просвіт кишки, не втягуючи останню в інвагінацію. В таких випадках мають місце симптоми непрохідності.(мал. 3 б)
Дивертикул Меккеля може втянути в інвагінат ділянку тонкої кишки. При цьому сам дивертикул вивертається, як палець, рукавички, слизовою оболонкою «навиворіт» (мал.3 в).
в) 1. шийка інвагінату;
2. головка інвагінату;
3. привідний відрізок тонкої кишки;
4. відвідний відрізок тонкої кишки.
г) 1. головка інвагінованого відрізка тонкої кишки.
2. шийка інвагінату;
3. дивертикул Меккеля;
4. привідний відрізок прямої кишки;
5. відвідний відрізок.
Дивертикул Меккеля може пасивно втягуватися в інвагінат при тонкокишківій інвагінації.(мал.3 г).
Дивертикул Меккеля може пасивно втягуватися в інвагінат при здухвинноободовій інвагінації.
Здухвинна кишка разом з дивертикулом при сліпоободовій інвагінації може пасивно переміщатись в товсту кишку, минаючи баугінієву задвижку.
При пасивному втягуванні в інвагінат дивертикула Меккеля, він залишається не вивернутим. По розташуванню слизової оболонки дивертикула можливо судити про те, чи був він пасивно втягнутий в інвагінат чи інвагінація розпочиналась прямо з нього.
Багатоциліндрові інвагінації. На відміну від простої інвагінації кишечника, при якій інвагінат складається з 3 циліндрів, мають місце подвійні (5 циліндрові), потрійні (7 циліндрові) і навіть четвертні (9 циліндрові) інвагінації.
Можуть бути:
Подвійні тонкокишкові інвагінації (мал.4 а);
1. головка першого інвагінату;
2. головка другого інвагінату;
3. привідний відрізок тонкої кишки;
4. видвідний відрізок.
Тонкокишкові і здухвинноободові інвагінації (мал.4 б);
1. перша головка інвагінату;
2. втягнутий інвагінат через баугінієву задвижку;
3. друга головка інвагінату;
4. перетинка, яка відділяє сліпу кишку від висхідної ободової кишки;
5. сліпа кишка;
6. привідний відрізок тонкої кишки.
3. Подвійні товстокишкові інвагінації на протязі всього товстого кишечника, головкою інвагінату може стати тільки рухома частина кишки (мал.4 в).
перша головка інвагінату;
друга головка інвагінату;
привідний відрізок товстої кишки;
відвідний відрізок товстої кишки.
Ретроградні(висхідні) інвагінації кишечника. Переважна більшості випадків інвагінації кишечника проходить ізоперистальтично в аборальному напрямку. Описані поодинокі випадки антиперистальтичної, ретроградної інвагінації.
Варіанти ретроградної інвагінації кишечника:
Висхідна тонкокишкова інвагінація
(мал.5 а)
головка інвагінату;
шийка інвагінату;
привідний відрізок тонкої кишки.
Висхідна товстокишкова інвагінація (мал.5 б)
головка інвагінату;
шийка інвагінату.
Комбіновані-висхідні та нисхідні інвагінації.
В літературі описані поодинокі випадки одночасно нисхідної і висхідної інвагінації. В одних випадках інвагінати цього варіанта розташовані не рядом і знаходяться в різних ділянках тонкого і товстого кишечника (мал.5 в).
1. головка низхідного інвагінату;
2. шийка інвагінату;
3. головка висхідного інвагінату;
4. шийка інвагінату;
5. привідні відрізки товстої кишки;
6. відвідний відрізок
В інших вони розташовані в одному футлярі (мал.5 г).
головка низхідного інвагінату;
шийка інвагінату;
головка висхідного інвагінату;
шийка інвагінату;
привідний відрізок;
відвідний відрізок товстої кишки
Зустрічаються такі інвагінації дуже рідко.
Множинні інвагінації кишечника. В літературі приводяться поодинокі випадки множинних інвагінацій у дорослих і дітей.
Матеріали для самоконтролю:.
Тестові завдання :
1. Дитина 6 місяців госпіталізована до хірургічної клініки через 16 годин з моменту захворювання, яке розпочалося раптово. Стала неспокійною, терла ніжками, відмовлялась від годування. Напад неспокою був короткочасним. Хлопчик заспокоївся та заснув. Прокинувся через 20-25 хвилин, з’явилися блювота та повторний виражений неспокій. Дитина бліда, адинамічна. Пелюшка просякла темно-червоним виділенням. Який попередній діагноз?
А. Ентероколіт.
В. Дивертикул Меккеля, який кровоточить.
С. Інвагінація кишечника.
D. Глистяна кишкова непрохідність.
Е. Пухлина черевної порожнини.
2. Дитина 5 місяців госпіталізована до клініки через 6 годин від початку захворювання: бліда, переймоподібно збуджена, із неодноразовим блюванням. Останній раз випорожнення були 4 години тому. З анамнезу встановлено, що дитина вперше отримала в вигляді прикорму манну кашу. При огляді дитина бліда, збуджена, тахікардія, чоло вкрите холодним пітом. Живіт не здутий, м’який, сліпу кишку в типовому місті знайти не вдається, при ректальному огляді – кров у вигляді «малинового желе». З яким захворюванням маєте справу?
А. Дизентерія.
В. Виразка шлунка.
С. Інвагінація.
D. Тріщина слизової оболонки анального отвору.
Е. Поліп прямої кишки.
3. Дитина 11 місяців надійшла втретє до хірургічного відділення з діагнозом: гостра інвагінація кишечнику. Попередні рази проводилась консервативна інвагінація. Яка з переліченних причин є найбільш вірогідною для виникнення рецидивуючої інвагінації кишечника?
А. Порушення введення підгодівлі.
В. Порушення вікового годування.
С. Гастроентероколіт.
D. Порушення режиму годування.
Е. Механічні фактори.
4. Дитина 7 місяців доставлена у хірургічне відділення через 8 годин після початку захворювання зі скаргами на нападоподібний неспокій, біль у животі, одноразову блювоту. При огляді у правій половині живота пальпується пухлиноподібне утворення. При ректальному дослідженні – кров у вигляді «малинового желе». Про яке захворювання можна думати?
А. Подвоєння кишечника.
В. Пухлина черевної порожнини.
С. Інвагінація.
D. Глистяна інвазія.
Е. Ентерокістома.
5. У дитини 5 років з’явилися нападоподібні болі в животі, блювота, рідкі випорожнення зі слідами крові. Живіт не здутий, м’який при пальпації, перистальтика посилена, симптоми запалення очеревини – негативні. У правому підреберному просторі пальпується пухлиноподібне утворення з чіткими контурами, помірно болюче, рухоме. Запідозрена інвагінація кишківника. Ваша тактика відносно уточнення діагноза? Яка найбільш імовірна відповідь?
А. Оглядова рентгенограма черевної порожнини.
В. Пневмоколографія.
С. Пальпація живота під наркозом.
D. Ірігографія з барієвою сумішю.
Е. Ірігоскопія.
6. Дитина 9 місяців надійшла в клініку через 10 годин з початку захворювання, що розпочалося раптово. Стала неспокійною, відмовлялася від їжі. Напад неспокою був короткочасний. Через деякий час напад повторився, з’явилися блювота та виражена збудженість дитини. Дитина бліда, адинамічна. Пелюшка просякла темно-червоним виділенням. Який попередній діагноз?
А. Ентероколіт.
В. Дивертикул Меккеля.
С. Інвагінація кишечника.
D. Глистяна кишкова непрохідність.
Е. Пухлина черевної порожнини.
7. Дитина 4х місяців була госпіталізована до хірургічного відділення через 8 годин з нападами неспокою 2-3 хвилини, з інтервалами до 10 хвилин. Була одноразова блювота. При огляді: стан дитини тяжкий. При пальпації живіт м’який, у правій половині живота пальпується пухлиноподібне утворення. При ректальному огляді на пальці – кров. Який найбільш вірогідний діагноз?
А. Пілоростеноз.
В. Пухлина Вільмса
С. Ілео-цекальна івагінація.
D. Глистяна кишкова непрохідність.
Е. Шлунково-кишкова кровотеча.
Ситуаційні завдання.
1. Дитина 9 місяців госпіталізована у відділення з підозрою на інвагінацію кишечника. Хворіє 10 годин. Напади неспокою, блювота, кров з прямої кишки.
1. Які методи дослідження застосовуються при цій патології?
2. Який тиск при діагностичній пневмоколографії?
3. Які симптоми інвагінації на пневмоколограмі.?
4.Які протипоказання для консервативної дезінвагінації?
5. Який тиск при консервативной дезінвагінації?
6. Які клінічні критерії успішної дезінвагінації?.
Еталон відповіді:
1. УЗД, діагностична пневмоколографія.
2. 30-40 не більш 60 мл рт.ст.
3. Пряма ознака: наявність тіні інвагінату; непрямі ознаки: газ в товстому кишечнику, відсутність газу в тонкому кишечнику.
4. Наявність перитоніту, термін захворювання більше 24 годин, неясний анамнез.
5. 80-120 мл.рт.ст.
6. Залишковий метиоризм.
2. Дитина 10 місяців доставлена у хірургічне відділення через 38 годин після початку захворювання зі скаргами на нападоподібний неспокій, болі у животі, одноразову блювоту. При огляді у правій половині живота пальпується пухлиноподібне утворення. При ректальному дослідженні – кров у вигляді «малинового желе». Виставлено діагноз інвагінація кишечника.
1.Які дослідження будуть проведені для уточнення діагнозу?
2.Які протипоказання для консервативної дезінвагінації?
3. Яке знеболення при оперативному втручанні?
4.На протязі якого часу проводиться передопераційна підготовка?
5. Як проводится, оперативна дезінвагінація?
6. Які критерії життєздатності кишки?
Еталон відповіді:
1. УЗД, оглядова рентгенограма черевної порожнини, діагностична пневмоколограма, лабораторні та біохімічні обстеження.
2. Наявність перитоніту, термін захворювання більше 24 годин, неясний анамнез.
3. Ендотрахеальний наркоз.
4. На протязі 2-4 годин не більше 6.
5. Шляхом „видоювання”
6. Прозорість серозної оболонки, кольор кишки, пульсація судин брижі і кишки, наявність перистальтики та співрозмірність діаметрів кишки.
3. Дитина 9 місяців надійшла в клініку через 30 годин з початку захворювання, що розпочалося раптово. Стала неспокійною, відмовлялася від їжі. Приступ неспокою був короткочасний. Хлопчик заспокоївся та заснув. Прокинувся через 20-25 хвилин, з,явилися блювота та повторний виражений неспокій. Дитина бліда, адинамічна. Визначаються перитонеальні симптоми. Пелюшка просякла темно-червоним виділенням по типу»малинового желе». Виставлений діагноз інвагінації кишечника.
Показано оперативне втручання.
1. Які показання до оперативного втручання?
2. На протязі якого часу проводиться передопераційна підготовка?
3. Який вид анестезії буде вибрано?
4. Які критерії життєздатності кишки?
5. Які види оперативних втручань в таких випадках проводяться.?
Еталон відповіді:
1. Ознаки перитоніту.
2. На протязі 2-4 годин не більш 6.
3. Ендотрахеальний наркоз.
4. Прозорість серозної оболонки, кольор кишки, пульсація судин брижі і кишки, наявність перистальтики кишки та співрозмірність розмірів діаметрів кишки.
5. При життєздатності кишки: оперативна дезінвагінація. При некрозі: резекція, анастомози „кінець до кінця”, „кінець в бік”, різні види стом.
Рекомендована література:
1.Фельдман Х.И. Инвагинация и эвагинация кишок в детском возрасте. М.: »Медицина»,1977, С.45-66 .
2. Хірургія дитячого віку / За заг. ред. В.І.Сушка. – Київ: Здоров’я, 2002, С.214-225.
3. Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская. Абдоминальная хирургия у детей. М.: »Медицина»,1988, С. 148-154.