Методика и средства местного лечения антимикотиками
Кандидоз СОПР обычно не требует общей терапии, достаточно проводить лишь местное лечение. Традиционно с этой целью используют обработку пораженных участков растворами буры в глицерине, 2-4% растворами натрия бикарбоната, растворами анилиновых красителей, 0,25-0,5% растворами сульфата меди и сульфата цинка, разведенным раствором Люголя. В виде мазей, кремов, суспензий и растворов, защечных таблеток используют клотримазол, канестен, миконазол, батрафен, певарил, гипо-певарил, дактонол, гиподактонол, экзадерил, травокорт, травоген, эконазол, микозолон, пимафуцин, гипо-травоген, микоспор, цитеал, мнкозем, декамин, нитрофурилен, амфотерицин В, микогептин (Г. И. Суколин 1997; В.А. Митюков с соавт., 1999). Большой ассортимент, в том числе отечественных антимикотиков, значительно расширяет возможности местной терапии.
Так, при поражении СОПР, миндалин и глотки назначают декамин в виде карамели (0,15 мг препарата) под язык или за щеку до полного рассасывания каждые 3-5 часов в течении 10-15 дней, либо леворин в таблетках для сосания (200000-500000 ЕД антибиотика в зависимости от возраста). Эффективен леворин, приготовленный в виде сухой суспензии или растворимой натриевой соли для ингаляции и орошения слизистых и кожи, которые производят 2-3 раза в день в течении 10-15 дней.
При поражении кожи эффективно применение кремов: травоген, дактарин (содержит миконазола нитрата), клотримазол.
В настоящее время используют залаин — одно из наиболее безопасных местных противогрибковых средств. Проведение полного курса лечения ведет к полному выздоровлению при одновременном уничтожении возбудителя (эффективность при кандидозе кожи составляет 95%). Для полного излечения требуется от 2 до 4 недель регулярного ежедневного 1- или 2-кратного нанесения мази на пораженные участки кожи или слизистых оболочек. Недопустимо прекращать использование препарата лишь при улучшении, так как в этом случае могут возникать рецидивы или осложнения заболевания. Частота побочных эффектов при его применении не превышает 1%.
Химическое название препарата сертаконазол, у нас применяется в виде 2% крема для наружного применения, Препарат в Украине представлен английской компанией Смит Кляйн Бичем Фармасьютикалз. Спектр действия охватывает все грибковые возбудители, которые встречаются в клинической практике, включая виды грибов, устойчивые к уже имеющимся в арсенале противогрибковым препаратам.
Химическое строение молекулы сертаконазола, действующего начала препарата «Залаин», способствует быстрому и глубокому его проникновению в кожу и ее придатки, при этом действие препарата после одного нанесения продолжается до 48 часов. Это позволяет применять препарат при грибковых поражениях кожи и слизистых оболочек всего 1-2 раза в день, что принципиально важно. Успех препарата залаина (Испания) обусловлен принципиально новой химической структурой, это первое в мире противогрибковое производное бензотиофена (как известно, затруднение противогрибковой терапии связано с тем, что имеется эволюционное родство между клетками грибов и человека, и препараты, угнетая инфекцию, таким же образом действует и на клетки человека).
В настоящее время широко используются капли «Пимафуцин» в лечении кандидоза СОПР у новорожденных и детей раннего возраста (Г.Н. Буслаева, 1997). Активной субстанцией лекарственных форм пимафуцина является катамицин. Он принадлежит к группе полиеновых антибиотиков - макролидов. Препарат оказывает фунгицидное действие, разрушая мембраны и вызывая гибель клеток гриба. Натамицин активен в отношении дрожжевых и дрожжеподобных грибов, дерматофитов и других патогенных грибов, что позволяет широко применять его до ндентификации возбудителя. Минимальная ингибирующая концентрация для дрожжевых грибов составляет менее 20 мкг/мл и легко достигается при местном применении. Препарат не всасывается со слизистых оболочек полости рта и желудочно-кишечного тракта, поэтому его применяют лишь как местное средство. Токсичность катамицина и аллергические реакции при применении пимафуцина в литературе не описаны.
Препарат используют при самостоятельном кандидозе и сопутствующим другой инфекционной и неинфекционной патологии (чаще кандидозе других отделов ЖКТ, кандидозе кожи).
В последнем случае, кроме пимафуцина, дети должны получать другие противогрибковые препараты энтерально. Пимафуцин рекомендуют назначать по 5 капель 3-4 раза в день и наносить на элементы молочницы. Начальный терапевтический эффект у 2/3 больных отмечен на 2-й, у остальных - к концу 1-го дня применения препарата. Полная санация СОПР у большинства детей достигается на 3-5 день терапии.
В то же время следует помнить, что высокая устойчивость и быстрая адаптация возбудителей к лечебным препаратам обусловливают необходимость постоянного поиска и внедрения в практику новых противогрибковых средств.
Для определения чувствительности микроорганизмов к тому или иному препарату А.В. Шуйский (1999) предложил уникальный экспресс-метод определения этой чувствительности по концентрации ионов калия, выделяющихся при лизисе микроорганизмов под воздействием противогрибковых препаратов.
Способ осуществляется следующим образом: материал со слизистой оболочки помещают во флакон с 5% раствором глюкозы в объеме 50-100 мл, затем емкость встряхивают и инкубируют при температуре 37°С в течение 3 часов.
Полученную грибковую суспензию разливают в стерильные пробирки по 5 мл и добавляют бумажные диски, содержащие определенные дозы фунгицидных препаратов. Посевы инкубируют в том же температурном режиме в течение 1 ч. В образовавшихся суспензиях с помощью анализатора «Radtlkis» определяют концентрацию ионов калия. Способ позволяет быстро и правильно выбрать необходимый препарат.
Клинические исследования А.В. Шумского, проведенные с использованием этого метода, свидетельствуют о наибольшей эффективности ламизила. Методика его использования: l % крем наносили на пораженные участки полости рта 2-3 раза в день бeз дополнительной системной и мeстнoй терапии. У всех больных быстро исчезали субъективные ощущения (жжение, зуд кожи губ), к 3-му дню значительно уменьшился налет на языке. При этом отмечалось заметное снижение высеваемости грибов Candida из полости рта. Устойчивость, возбудителя к терапии ламизилом отмечалось лишь в 11% наблюдений. Примерно равноценными пpeпаратами выбора явились пимафуцин и певарил (курс лечения такой же как и при использовании ламизила).
Несколько уступает им по эффективности клотримазоловая мазь. Средний курс лечения приблизительно 17-18 дней, мицелий и клетки кандида при микроскопии обнаруживались автором в срок до 4 недель. А в 25% случаев выявлялась резистентность к терапии.
Из побочных явлений исследователь выделил местную аллергическую реакцию в виде стоматита и атопического хейлита. Отмечено, что наиболее часто (до 8% наблюдений) они встречались при использовании крема "Кандидид".
В то же время чувствительность к левориновой и нистатиновой мазям грибов рода Candida снижена (эффект лечения появляется только на 21-29 день от начала лечения, а в 39-47% случаев наблюдений отсутствует вообще).
Таким образом, определение чувствительности грибов рода Candida in vitro по высвобождению цитоплазматического калия позволило установить, что наиболее эффективными антимикотиками при кандидозе полости рта и губ следует считать аппиламиновые и азольные соединения,
В
группу препаратов, относящихся к
смешанным веществам, входят различные
антисептики. В лечении кандидоза
хорошлгкиеее
регистрировались,
Из антисептиков наибольший клинический эффект продемонстрировал 1% раствор генцианвиолета. Аскорбиновая и борная кислоты значительно уступают ему. Однако изученный антисептики не элиминируют грибы Candida, что не позволяет использовать их в монотерапии кандидоза.
Противокандидозное действие антисептиков растительного происхождения стало широко использоваться после внедрения в медицинскую практику фитонцидов - средств естественного иммунитета из высших растений. Установлено фунгистатическое и фунгицидное действие лука, чеснока, травы маклеи (Е.Н. Кондратенко с соавт., 1969; А.Д. Турова, Э.Н. Сапожникова 1984; В.Ф. Корсун с соавт, 1995).
Имеются данные о том, что более 1000 видов высших растений (137 семейств) обладают антимикотическими свойствами. Некоторые из них прошли экспериментальные и клинические испытания (Е.Н. Кондратенко с соавт., 1969).
Ряд лекарственных средств с противомикотическими свойствами выделены из лекарственных растений. Например, салициловая и бензойная кислота получены из ивы, лютенурин - из кубышки желтой, сангвинарин - из мaклеи Ледебура, новоиманин - из зверобоя продырявленного.
Изучение фунгицидного действия фитопрепаратов выявило высокую стойкую терапевтическую эффективность настойки багульника (А.В. Шумский 1999). Больным назначали полоскание и орошение полости рта ее водным раствором (1 чайная ложка на стакан воды). По эффективности препарат не уступал пимафуцину и певарилу, обеспечивая достоверный терапевтический эффект (табл). Использование такого фитопрепарата, как багульник, позволяет достичь быстрого регресса клинических проявлений и элиминацни патогенных грибов. Высокая противогрибковая эффективность багульника, обьясняется содержанием в растении эфирных масел, спиртов.
Клиническая эффективность лечения кандидоза СОПР различными фунгицидными препаратами (М±м) (А.В .Шуйский, 1999)
Препарат, способ (форма) применения, число наблюдений |
Средний срок лечения (сутки) |
Срок элиминации |
% больных резистентных к терапии |
I Полиеновые антибиотики |
|||
1. нистатин: по 500 000 ЕД 5-6 раз в день, мазь, аппликации (n=46) |
29,9±4,3 |
4,1±5,9 |
47 |
2. леворин: по 500 000 ЕД 5-6 раз в день, мазь, аппликации |
21,3±4,8 |
39,6±6,8 |
39 |
3. пимафуцин, 1% мазь (n= 25) |
16,8±5,1 |
25,3±4,4 |
12 |
II Азольные соединения |
|||
4. клотримазол, 1% крем (n=36) |
17,4±5,0 |
27,4±3,3 |
25 |
5. певорил, 1% мазь (n=25) |
16,6±4,8 |
23,3±4,0 |
13 |
III Аппиламиновые соединения |
|||
6. ламизил, 1% мазь (n=25) |
14,1±3,3 |
22,4±3,8 |
11 |
IV Смешанные вещества |
|||
7. йодинол 1% раствор (n=25) |
24,4±7,1 |
Не элимини ровались |
45 |
8. аскорбиновая кислота, 5% р-р (n=23) |
19,8±4,9 |
51 |
|
9. борная кислота, 3% р-р (n=23) |
19,6±5,1 |
-"- |
43 |
10. генцианвиолет 1% р-р (n=31) |
17,3±2,9 |
24,9±4,3 |
31 |
11. настойка календулы, l0% р-р |
25,3±3,3 |
37,3±6,8 |
39 |
12. настойва лаврового листа, 10% р-р (n=29) |
20±2,9 |
34,8±3,9 |
25 |
13. настойка листьев корня петрушки, 10% р-р (n=27) |
18,8±3,9 |
29,9±4,9 |
|
14. настойка семян укропа. 10%р-р |
18 ,9±3,2 |
27 ,8±5,0 |
27 |
15. настойка багульника болотного, 10% р-р (n=48) |
15,54±4,5 |
25,2±4 ,4 |
13 |
Эффективны также пищевые эссенции: клубничная, кизиловая, вишневая и др. В их состав входят альдегиды, ароматические вещества, обладающие фунгицидной активностью.
Больным с кандидомикозами назначают активную гипосенсибилизирующую терапию: кальция глюконат, натрия тиосульфат, аутогемотерапию, антигистаминные препараты. В хронических, торпидно протекающих случаях, детям старшего возраста рекомендуют специфическую гипосенсибилизацию интрадермальными инъекциями кандидовакцины или подкожными иньекциями фильтрата культуры Candida albicans.
Прогноз. При своевременном выявлении и лечении кандидоза прогноз обычно благоприятный. У недоношенных и ослабленных новорожденных, в случае возникновения у ню; септического кандидозного процесса, а также у больных с хроническим кандидозом, особенно у детей с эндокринными нарушениями и иммунодефицитом прогноз тяжелый.
Профилактика. Начинается еще до рождения ребенка. Имеет значение регулярное обследование беременных женщин, особенно в третьем триместре. При наличии кандидоносительства или кандидоза беременной назначается местная антимикотическая терапия гениталий. В роддоме для предотвращения инфицирования новорожденных персонал обрабатывает руки антимикотическими средствами; хороший фунгицидный эффект обеспечивает раствор диоцида в разведении 1:5000. Им же обрабатываются все предметы ухода за новорожденными детьми (ванночки, нелегальные столы н др.). Раннее, в первые часы жизни, прикладывание новорожденных к груди значительно снижает риск инфицирования грибами Candida. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики прн проведении различных диагностических и терапевтических эндоскопических манипуляций также предохраняет от возникновения кандидозной инфекции. С целью выявления ранних признаков кандидоза необходимо проводить систематическое обследование больных из группы высокого риска по кандидозной инфекции (больные с заболеваниями крови, ВИЧ-инфекций, с онкологическими процессами, получающие длительно цитостатики, гopмоны, больные с хроническими заболеваниями органов дыхания и желудочно-кишечного тракта).
Taким образом, снижение возможностей инфицирования кандидами, особенно новорожденных (санация беременных с хроническими урогенитальными инфекциями, отказ от массивной и нерациональной антибактериальной терапии, осторожное использование гормональной, цитостатической, лучевой, иммунодепрессивной терапии (предупреждение возможности ятрогенного инфицирования), а также своевременное выявление и лечение дисбактериоза (санация кишечника у детей раннего возраста от эндогенных кандид) будут способствовать профилактике кандидоза.
Необходимо обратить внимание на выполнение санитарно-гигиенического режима в медицинских учреждениях, санитарно-просветительную работу среди медицинского персонала и населения (Р.Н. Реброва с соавт., 1989; Е.В. Пронина с соавт., 1994).