Неотложные действия при массивной кровопотере (стандарт действий)

Первичные неотложные действия.

1. Катетеризация (или пункция толстой иглой) переферической вены. При необходимости массивной инфузионной терапии следует катетеризовать две вены сразу.

2. Внутривенное струйное введение:

-преднизолон (60-120мг) одномоментно или другой глюкокортикоид в эквивалентной дозе.

-дицинон (этамзилат) 2-4мл.

3. Форсированная инфузионная терапия

-коллоиды (полигликин 400-600мл, гидроксиэтиликрахмал)

-кристалоиды (физ. Раствор, 5% ратвор глюкозы, раствор Рингера, дисоль идр.)

4. Ингаляция кислорода через кислородную маску, носовой катетер или контур наркозного аппарата.

5. Определение группы крови и резус-фактора.

6. Подготовка и проведение трансфузии эритромассы, плазмы, свежезамороженной крови.

7. Катетеризация мочевого пузыря. Контроль диуреза. В случае эпизода олигурии (анурии) – внутривенное введение лазикса после стабилизации артериального давления.

8. Контроль АД и частоты пульса каждые 5 минут и чаще.

При недостаточной эффективности этих мер (продолжающееся кровотечение):

1. Катетеризация второй вены, струйное введение препаратов крови и растворов.

2. Капельное введение раствора допамина (допмин, дофамин) 0,5%-5 4 ампулы растворить в 200мл физ.раствора и вводить в/в капельно со скоростью 0,5-2,0 мл/мин.

3. Повторить введение глюкокортикоидов.

4. Ручное пережатие брюшного отдела аорты, перевод больной в положение Тренделенбурга, если это не было сделано ранее

ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРЕДШЕСТВУЮТ ОПЕРАТИВНОЙ ОСТАНОВКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЛИ ПРОИЗВОДЯТСЯ ОДНОВРЕМЕННО С НЕЙ

Интенсивная терапия септического шока

1. Диагноз сепсис можно поставить при наличии 4х из следующих 5 критериев:

1.1 Достаточная очевидность клинической инфекции (эндометрит, пиелонефрит и др.)

1.2 Гипертермия свыше 38 или же гипотермия 35.6

1.3 Лейкопения либо лейкоцитоз

1.4 Тромбоцитопения, которую невозможно объяснить предшествующим циррозом печени, гематологическими заболеваниями, HELP-синдромом.

1.5 Наличие хотя бы одного из следующих признаков:

1.5.1 Олигурия 30 мл/час и менее, не смотря на адекватное жидкостное обеспечение.

1.5.2 Увеличение уровня лактата на 3 ммоль/л и более

1.5.3 Прогрессирующая дыхательнакя недостаточность, требуюшая проведения вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких.

2. Диагноз септического шока можно поставить, если в дополнение к 4м из 5ти выше перечисленных критериев произойдёт одно из таких событий, как:

2.1 Систолическое давление постоянно сохраняется на уровне 90 мм.рт.ст и ниже, несмотря на довольно высокий темп инфузионной терапии.

2.2 Потребность в вазопрессорах.

2.3 Выявленный при мониторинге параметров гемодинамики высокий сердечный выброс на фоне низкого переферического сопротивления сосудов (ОПСС меньше 800 дин/см/сек)

3.Последовательность действий:

3.1 Последовательность проведения интенсивной терапии септического шока можно выразить аббревиатурой:

ВИП-МХ, где

В – вентиляция

И – инфузия

П – перфузия

М – медикаментозное лечение

Х – хирургическое лечение, санация очага

ПЕРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: попытка построить схему терапии, изменив последовательность мероприятий, как правило значительно ухудшает результаты лечения.

4. Лечебная тактика при угрожающем состоянии

Два самых важных и первоочерёдных компонента терапии септического шока – это адекватная оксигенация и подержание эффективного сердечного выброса.

4.1 Обязательный перевод в ИТАР.

4.2 Поддержание адекватной оксигенации.

4.3 Выполнение лабораторных исследований, в том числе, микробиологических.

4.4 Постоянный катетер в мочевой пузырь.

4.5 Катетеризация центральной вены.

4.6 Инфузионная терапия при постоянном контроле гемодинамики.

4.6.1 Инфузионная терапия может быть начата с быстрой инфузии 1-1.5 л кристаллоидов в течение 15-20 мин. Это можно начать и без гемодинамического мониторинга.

В дальнейшем из-за высокого риска развития отёка лёгких, инфузионная терапия должна проводится под контролем показателей гемодинамики, диуреза. Соотношение кристаллоидов и коллоидных растворов должно сосотавлять 2:1

4.7 Терапия инотропными и вазопрессорными средствами для устранения выявленных гемодинамических нарушений и поддержания адекватного уровня перфузии.

4.7.1 Средство выбора в этой ситуации – допамин. Эффект препарата меняется в зависимости от скорости введения. Перед тем, как начать инфузию, необходимо иметь представление о гемодинамическом портрете пациента и какие штрихи мы хотим в него внести.

4.7.2 Допамин в малых дозах (1-3 мкг/кг/мин) вызывает периферическую вазодилятацию и увеличивает кровоток в почках, мезентериальных, коронарных и мозговых сосудах.

4.7.3 Средние дозы (5-10 мкг/кг/мин) активируют преимущественно бета-адренэргические эффекты, котрые усиливают сердечный выброс.

4.7.4 Большие дозы (больше 20 мкг/кг/мин) обладают преимущественно альфа-адренергическим эффектом, который заключается в спазме сосудов и увеличением ОПСС.

4.7.5 Оценить причину гипотонии: периферическая вазодилятация или низкая сократительная способность миокарда.

4.7.6 При низких показателях ОПСС средством выбора является норадреналин. Оптимальные дозы адреномиметиков: изопротеренол (1-4 мкг/кг/мин), добутамин (2-20 мкг/кг/мин), норадреналин (0.05-0.3 мкг/кг/мин), адреналин (0.15-0.3 мкг/кг/мин).

4.7.7 Ни в коем случае не должен применятся только один из вышеперечисленных препаратов во избежание развития тахифилаксии.

4.8 Назначение соответствующей антибактериальной терапии.

4.8.1 Антибактериальная терапия должна проводится только после нормализации волемических нарушений.

4.8.2 До получения бактериологического исследования и чувствительности к антибиотикам целесообразно использовать сочетание цефалоспоринов, аминогликозида и метронидазола.

4.9Хирургическое удаление предполагаемого источника септицемии.

4.10 Выбор эфферентных методов лечения для уменьшения эндотоксемии и профилактики полиорганной недостаточности.