7. Примеры современных онтологических проблем

3. Пациент, у которого погиб головной мозг жив или мертв?

Смерть мозга — это необратимая деструкция всего мозга, включая подкорку. Под смертью коры головного мозга подразумевается деструкция только коры мозга с прилегающими ядрами. Если поражена кора, но функционируют ядра гипоталамуса и другие структуры подкорки, то в этом случае сохраняется дыхание, глотание и другие рефлекторные акты, хотя такой пациент в течение многих лет может находиться в бессознательном состоянии.

Известно, что мозг — регулятор всех жизненных процессов в организме. Если мозг умирает, наступает глубокое разрегулирование всех функций, умирает весь организм. Смерть мозга приводит к потере сознания, к нарушению регуляции дыхания и других физиологических функций организма. Однако потеря сознания, смерть личности (гибель коры головного мозга) и прекращение физиологических регуляторных функций (смерть подкорки) наступают в разное время. Еще и теперь смерть иногда ассоциируется с гибелью именно подкорки головного мозга. Но гибель подкорки обычно наступает позже умирания коры.

В зарубежной медицинской литературе описывается громкое судебное дело по поводу определения смерти пациентки Карен Анн Квинлен, у которой погибла кора головного мозга, но была жива подкорка, регулирующая автономные вегетативные функции организма. Больная находилась в состоянии «перманентной» комы. Согласно существующей точке зрения на смерть больная осталась живой, хотя все время находилась в бессознательном состоянии в результате необратимой гибели коры головного мозга.

Однако более глубокое понимание этого и других аналогичных случаев заставляет нас признать, что иногда возникает ситуация, когда тело человека живет (жива подкорка), но его личность необратимо мертва (погибла кора головного мозга). Здесь возникает много вопросов, среди них, например, такой практически важный вопрос: нужно ли в случае гибели коры головного мозга, но при сохранении подкорки осуществлять интенсивную терапию с целью продления существования пациента? Ответы на эти и другие подобные вопросы зависят от того, какое определение смерти принимается. Усложняет проблему тот факт, что даже после снижения кровотока в мозге активность нейронов в коре продолжается и проявляются сигналы энцефалограммы.

Существуют и другие нерешенные проблемы смерти. К примеру, в 1979 г. 38-летний полицейский из Милуоки (США) был серьезно ранен выстрелом в голову, что привело к повреждению коры мозга. Его лечащий врач заявил, что пациент никогда не придет в сознание, так как его мозг окончательно погиб. Однако жизнь больного поддерживали искусственным путем три года. Через три года, в 1982 г., раненый выздоровел, к нему вернулось сознание. Пациент вспоминал, как ему показалось, что он умер и попал в ад, где испытывал жестокие мучения. Наблюдавший его врач назвал этот случай чудом, выходящим за рамки возможности современной медицины. Таким образом, и смерть коры мозга может быть мнимой. Как же отличить мнимую смерть коры мозга от настоящей? Пока ответа на этот вопрос танатология не знает.

Прекращение трех биений жизни (работы сердца, дыхания и

кровообращения) долгое время считалось смертью. Но развитие реаниматологии со второй половины XX века заставило окончательно переоценить эти явления.

Сегодня сердце может работать с помощью электростимулятора, легкие могут дышать вследствие движений механического респиратора, циркуляцию крови можно производить через аппарат искусственного кровообращения. Таким образом, старое определение смерти утратило силу. За ним осталось название "клиническая смерть", то есть такое состояние, которое может быть обратимо благодаря усилиям врачей по восстановлению дыхания, сердцебиения, кровообращения.

Помимо смерти клинической существует и смерть биологическая, то есть такое необратимое состояние организма, которое сопровождается трупными явлениями,

Считается, что человек мертв, если его мозг не функционирует, а мозговые клетки не излучают волн, фиксируемых энцефалографом. Но может случиться и так, что в результате действия реанимационной бригады удалось восстановить деятельность сердца, вновь наладить кровообращение, с помощью аппарата искусственной вентиляции легких поддерживать дыхательную функцию, но мозг при этом погиб, причем погиб необратимо. Как тогда расценивать состояние человека? Жив он или мертв? С точки зрения старого определения смерти — жив, так как у него бьется сердце, кровь циркулирует по сосудам, поддерживается постоянная температура тела, с точки зрения нового, современного определения, трактующего наступление смерти как смерть мозга — такой человек мертв. Это новое определение смерти — не совсем медицинское и не совсем биологическое. Оно не традиционно медицинское, потому что отдельные жизненные функции сохраняются и некоторые органы продолжают жить. Не полностью биологическое, потому что обмен веществ в клетках не прекращается. Оно, скорее, из области метафизики: смерть человека отличается от смерти всех других живых существ. Если человек существует только биологически и лишен сознания, он считается умершим, ибо он мертв как личность.

В результате гибели мозга необратимо исчезают все его функции, включая даже самостоятельное дыхание. Деятельность сердца поддерживается теперь только благодаря искусственной вентиляции легких. Стоит только отключить аппарат искусственного дыхания, и сердце остановится, наступит биологическая смерть.

Необратимому поражению головного мозга было дано название смерти мозга. Получило признание существование двух механизмов развития биологической смерти человека: обычного, с первичным прекращением сердечной деятельности и дыхания в течение срока, исключающего возможность восстановления мозга, и нового, определяемого смертью мозга.

Новое определение смерти, как смерти мозга, вызвало целый ряд сложных этических проблем. Прежде всего, трудно оказалось изменить представления о сущности смерти, складывающиеся в течение тысячелетий в среде людей, далеких от медицины, и особенно в связи с возможностью взятия органов у погибших с бьющимся сердцем для пересадки их другому человеку.

Общепринятое юридическое определение смерти на основании прекращения дыхания и сердцебиения в связи с новой концепцией смерти мозга оказалось устаревшим. По этой причине возникло множество казуистических судебных дел. В 1971 году в Портленде (штат Орегон) судом решался вопрос о причине смерти человека с пулевым ранением, находившегося в бессознательном состоянии, с признаками электрического молчания мозга на электроэнцефалограмме, которому проводилась искусственная вентиляция легких. Почки больного были извлечены для пересадки. Вопрос заключался в том, что явилось причиной смерти: извлечение органов или травма, нанесенная пулей? Присяжные пришли к выводу, что непосредственной причиной смерти явилось пулевое ранение, но действия врачей оценили все же как убийство при смягчающих обстоятельствах. Сообщения о подобных судебных делах, а также о других, еще более запутанных, отражают те трудности, которых можно было бы избежать, если бы состояние смерти мозга как проявления смерти человека обрело юридический статус.

Именно в связи с этими трудностями в нашей стране использование "Инструкции по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций

головного мозга" пока разрешено лишь ограниченному числу достаточно подготовленных лечебных учреждений, число которых может расширяться лишь постепенно. А пока, с точки зрения закона, правомерны три варианта поведения врача.

Во-первых, он может продолжать реанимационные мероприятия и искуственную вентиляцию легких вплоть до естественной остановки сердца, что затягивается на много дней, а иногда даже на несколько недель. Это сопряжено с бессмысленной тратой дорогостоящих медикаментов и времени, а также с сохранением неоправданных надежд у родственников пациента, зато освобождает врача от тяжелой психологической ответственности при отключении аппарата искусственной вентиляции. Врач может также отключить респиратор и сообщить родным о смерти больного, что представляется правомерным как с этической, так и с экономической точек зрения, но оказывается психологически тяжелым для врача. Наконец, врач, установив смерть, может передать

пациента с работающим сердцем трансплантологам для использования органов, особенно сердца, в целях пересадки другим больным. В этом случае прекращение реанимационных мероприятий осуществляет врач-трансплантолог. Выбор любого из

этих вариантов определяется как психологией врача, так и всем комплексом обстоятельств, связанных с конкретным клиническим случаем.

В последние годы все чаще появляются публикации, осуждающие реанимацию больных с погибшим мозгом, называющие такую реанимацию бессмысленным терапевтическим упрямством. Более того, раздаются голоса, требующие дать больному

право самому распоряжаться своей судьбой.

Лебедева - нет материала

Всем спасибо!