5. Содержание темы.

Патогенетическое лечение. Основные принципы применения патогенетических средств в лечении больных туберкулезом:

– в связи с большим разнообразием патогенетических средств в процессе химиотерапии необходимо проводить тщательное обследование больного как с целью определения динамики туберкулезного процесса, так и для оценки общего состояния больного, что позволит определить функциональное состояние разных органов и систем. Это необходимо для обоснования выбора наиболее эффективного патогенетического средства;

– применение патогенетических средств должно быть обоснованно и согласовано с этапами течения туберкулезного процесса и фазами химиотерапии;

– в интенсивную фазу химиотерапии патогенетические средства должны оказывать противовоспалительное и антиоксидантное действие, предупреждая развитие побочных эффектов противотуберкулезных препаратов токсико-аллергического характера и устранять побочные эффекты этих препаратов, которые уже применяются;

– в поддерживающую фазу химиотерапии основное значение патогенетических средств – влияние на формирование фиброзных структур для уменьшения функциональных потерь в пораженном органе, стимуляции репаративных процессов, восстановлении функций клеточного иммунитета.

Режим покоя и движения. Соблюдение двигательного режима – необходимое условие успеха любого метода комплексного лечения больного туберкулезом легких. Медикаментозное или хирургическое лечение для достижения наибольшего терапевтического эффекта должно применяться на фоне рационального, индивидуализированного для каждого больного режима гигиены и движения. Для больных, которые находятся на стационарном этапе лечения, выделят три основных режима:

– полного (абсолютного покоя) – постельный режим;

– относительного покоя – щадящий режим;

– тренировочный режим.

Режим полного (абсолютного покоя) применяют больным в стационаре в интенсивной фазе лечения с острым течением процесса с и общим тяжелым состоянием, а также при осложнениях, угрожающих жизни (легочное кровотечение и кровохаркание, спонтанный пневмоторакс, ранний послеоперационный период), при отягощающих сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, тромбоз, спазм сосудов головного мозга), острой дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. Больной находится круглосуточно на койке (исключая активные движения), обслуживается полностью персоналом. После ликвидации очага процесса и его осложнений (приблизительно через 2 недели) больного переводят на щадящий режим.

Режим относительного покоя (щадящий) – это постепенный переход с постельного режима, уменьшение часов пребывания в постели, гимнастика в постели или лечебная гимнастика, самостоятельное посещение столовой, комнаты гигиены, кратковременные прогулки на воздухе в теплую погоду (с постепенным увеличением времени пребывания на воздухе).

Тренировочный режим – применяют для больных на этапе выздоровления, а также тем, кто поступил в стационар после ликвидации обострения процесса, без осложнений. Таким больным предлагают пребывание в постели днем не более 3 часов, лечебную физкультуру, продолжительные прогулки (предупреждая гиперинсоляции), трудовые нагрузки и интеллектуальный труд. Тренировочный режим является шагом к полной трудовой и физической реабилитации (то есть к трудовому режиму).

Диетотерапия. Основные принципы питания больных туберкулезом:

1. Пищевой рацион должен быть разнообразным с учетом динамики туберкулезного процесса и общего состояния организма.

2. Строгий режим и ограничение диеты можно назначать только кратковременно (при осложнениях и обострениях заболевания).

3. На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) питание должно быть дифференцированным. Необходимо придерживаться основных принципов качественного и количественного питания. Установление диеты должно зависеть от характера и стадии туберкулезного процесса, состояния органов пищеварения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Разработаны варианты диеты на разных этапах лечения больных туберкулезом.

Пищевой рацион больным туберкулезом составляют с учетом быта, условий труда, особенностей общего состояния организма, его реактивности, характера поражения органа, осложнений со стороны других органов. Терапевтические мероприятия у больных туберкулезом нацелены на усиление регенераторных особенностей пораженных органов, улучшение обмена веществ, иммунобиологических свойств организма, что в большей мере может быть достигнуто сбалансированным питанием. С этой целью необходимо вводить в пищевой рацион повышенное количество белка (не менее 120-140 г в сутки), необходимость которого у этой группы больных повышена. Рекомендуют белковые продукты, которые легко усваиваются (молоко, рыба, яйца, мясо). Количество жиров рекомендуется в пределах физиологической нормы (100-120 г в сутки). Причем, следует отдавать преимущество жирам, которые легко усваиваются и содержат большое количество витамина А (сливочное масло, молоко, сливки, сметана). Около 1/3 жиров должны быть растительного происхождения как источник полиненасыщенных жирных кислот, особенно необходимых на этапе обострения туберкулезного процесса. Количество углеводов рекомендуется в пределах физиологической нормы (450-500 г в сутки). В случаях, когда при туберкулезе имеется нарушение углеводного обмена (увеличена масса тела), больным следует ограничить употребление углеводов до 300-400 г за счет легко усваивающихся углеводов (сахар, мед, сиропы и др.). Кроме того, при активном туберкулезном процессе возможно увеличенное выведение минералов (кальций, калий, фосфор, хлорид натрия), поэтому в пищевой рацион больных следует вводить продукты, которые содержат их в большом количестве (молоко, сыр, яйца, инжир, курага, изюм, мясо, рыба, орехи и др.). Больные туберкулезом страдают дефицитом витаминов )особенно аскорбиновой кислоты, витамина А и витаминов группы В). Введение достаточного количества аскорбиновой кислоты в рацион повышает бактерицидные свойства сыворотки крови, увеличивает образование антител, уменьшает интоксикацию. Особенно высокая необходимость у витамине С больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. Наряду с введением в диету достаточного количества овощей и фруктов больным необходимо периодически назначать до 300 мг аскорбиновой кислоты в сутки. В повышенной необходимости витамина А (приблизительно 5 мг) нуждаются больные туберкулезом легких, гортани, кишечника и кожи для улучшения регенеративных свойств эпителия. Им рекомендуют молочные продукты, рыбий жир, яичный желток, продукты, содержащие каротин (морковь, томаты, абрикосы, красный перец и др.). Особенное внимание следует уделять обеспечению больных витаминами группы В. Которые имеют прямое отношение к белковому обмену, необходимость в них у больных повышена. Наряду с введением в рацион продуктов, содержащих большое количество витамина группы В (свежие овощи, мясо, блюда с отрубями, пивные или пекарские дрожжи), необходимо периодически их давать в виде препаратов. Калорийность диеты 2500-3500 ккал. Повышенное употребление жиров и углеводов может привести к нежелательным отрицательным результатам: перегрузку обмена веществ, ослаблению защитных сил организма, повышению его аллергизации. Кроме того, при хронической туберкулезной интоксикации затруднена функциональная активность органов пищеварения. Поэтому только при соответствующих показателях калорийность рациона может быть увеличена на 1/3, причем равномерно за счет всех ингредиентов блюда.

Диета для больных туберкулезом, которые лечатся на основном этапе химиотерапии. В этот период отмечается распад тканей, значительные воспалительные явления, интоксикация, изнурение. В этих случаях наблюдается повышенный распад белка. Назначается диета, обогащенная белками. Химический состав диеты: белков 120-140 г, жиров 100 г, углеводов 400-500 г. Калорийность – 3000-3500 ккал.

В соответствии с «Национальной программой борьбы с туберкулезом на 2007-2011 годы», на питание 1-го больного необходимо 12 грн./сутки.

Физическая реабилитация. Реабилитация у больных туберкулезом – это процесс применения организационных, медицинских, психологических, профессиональных и социальных мероприятий, направленных на достижение выздоровления или улучшения состояния здоровья, восстановления и /или/ повышение общей и профессиональной работоспособности, улучшение и /или/ сохранение прежних социальных отношений пациента с обществом, нарушенных из-за заболевания. По определению ВОЗ: «… реабилитация – комбинированное и скоординированное использование медицинских, социальных, образовательных и профессиональных мероприятий с целью образования инвалидов для достижения ими возможно наиболее высокого уровня функциональных свойств».

Физическая реабилитация направлена на восстановление или улучшение функций организма и в первую очередь внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые нарушаются в результате заболевания туберкулезом или после оперативного вмешательства. Течение туберкулеза легких очень редко бывает без функциональных нарушений. Формирование легочной и легочно-сердечной недостаточности – процесс продолжительный. Сначала более существенная роль принадлежит нарушениям вентиляции, а позже – анатомической редукции сосудистого русла. Формами физической (функциональной) реабилитации является лечебная физическая культура, массаж грудной клетки, режимы двигательной активности, физиотерапия, аэрозоль- и ингаляционная терапия, климатотерапия. ЛФК широко применяется при туберкулезе легких и рассматривается как метод общеукрепляющего действия, который способствует повышению общей физической активности, улучшению функции органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, усилению процессов дезинтоксикации и десенсибилизации. Этот метод физической реабилитации желательно назначать в период затихания острого процесса и координировать с режимом двигательной активности: постельный, палатный, свободный. В комплекс ЛФК подбираются физические упражнения, приводящие к правильному механизму дыхания, улучшению вентиляции легких, функции диафрагмы, подвижности грудной клетки.

При назначении физиотерапевтических процедур учитывается активность и распространенность туберкулеза, наличие осложнений, возраст больного, сопутствующие заболевания. Физиотерапию необходимо сочетать с антибактериальной терапией и желательно с массажем и ЛФК. Начинать ее следует через 2-2,5 мес. после лечения противотуберкулезными препаратами и проводить с учетом принципа постепенного увеличения доз физической нагрузки. Оценка результатов функциональной реабилитации на основании комплексного анализа показателей спирографии, ЭКГ, полученных в динамике. Результаты функциональной реабилитации напрямую зависят от предыдущих данных внешнего дыхания, возраста больного и сопутствующих изменений сердечно-сосудистой системы. Эффект ее обычно выше у лиц молодого возраста с незначительными нарушениями функции органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство рекомендуют в следующих случаях (Международное сообщество по борьбе с туберкулезом):

– бактериовыделение, что сохраняется, несмотря на проведенную химиотерапию;

– медикаментозно-резистентные формы туберкулеза;

– кровохаркание, которое возникает из каверн или бронхоэктазов после излечения туберкулеза;

– синдром сдавливания медиастинальными лимфатическими узлами;

– туберкулезная эмпиема, которая не рассосалась при химиотерапии;

– округлое образование в легких.

Показания к хирургическому вмешательству при туберкулезе легких.

По жизненным показаниям:

– профузное легочное кровотечение (консультация хирурга);

– напряженный клапанный пневмоторакс.

Абсолютные показания (при операбельности, которая определяется степенью нарушения функции внешнего дыхания и изменениями ЭКГ):

– фиброзно-кавернозный туберкулез – односторонний или двусторонний (не более 2-х долей);

– цирротический туберкулез легких с бактериовыделением;

– деструктивный туберкулез легких из стойким бактериовыделением после 6-ти-месячной противотуберкулезной химиотерапии;

– рецидивирующее кровохарканье;

– хроническая эмпиема плевры;

– синдром сдавливания при первичном туберкулезе.

Прямые показания:

– большие туберкулемы с распадом (более 4 см);

– некурабельные остаточные изменения в легких – бронхоэктазы, разрушенная доля легкого, выраженный стеноз бронха;

– санированные каверны без бактериовыделения с эпидемиологических соображений (работники детских учреждений).

Диагностические операции (торакотомия, биопсия):

– диссеминация неясной этиологии;

– округлая тень в легком;

– плеврит неясной этиологии;

– гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов неясной этиологии.

Типы и объем операций на органах грудной клетки:

– резекционные вмешательства: сегмент- и бисегментэктомия, лоб- и билобэктомия, пульмонэктомия, плевропульмонэктомия;

– торакопластика;

– плеврэктомия, декортикация легкого;

– кавернотомия;

– биопсия легкого;

– биопсия внутригрудных лимфатических узлов;

– торакоскопическое вмешательство.

Противопоказания.

Все виды тяжелой функциональной недостаточности (дыхательной, сердечной, почечной, печеночной и т.п.), инфаркт миокарда и вирусные гепатиты, перенесенные менее 8-ми месяцев назад, распространенный амилоидоз внутренних органов, заболевания крови. Прогрессирование туберкулеза.

Хирургические методы не играют значительной роли в лечении внелегочного туберкулеза, а используются для лечения поздних осложнений заболевания, таких как: гидроцефалия, обструктивные уропатии, артропатии и туберкулез позвоночника. Показания к хирургическому лечению легочного туберкулеза необходимо определять комплексно с учетом клинико-морфологической формы, распространенности и фазы туберкулезного процесса, наличии либо отсутствии бактериовыделения, резистентности микобактерий к лекарствам, выраженности фиброзных изменений в легких.

Основные хирургические методы лечения при туберкулезе органов дыхания делятся на:

1. операции на легких (резекции);

2. операции на плевре;

3. операции на лимфатических узлах;

4. операции на грудной стенке;

5. операции на бронхах.

Вид операции всегда выбирается индивидуально. Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких делят на радикальные, коллапсохирургические, промежуточные.

Немедикаментозная терапия.

Немедикаментозные методы лечения включают в себя физические (физиотерапевтические) методы и народные средства (барсучий жир и т.д.). Эффективность народных средств не подтверждена научной медициной, поэтому они не могут быть включены в рекомендованные стандарты лечения. Большинству физических факторов, которые применяются во фтизиатрии, свойственно противовоспалительное, десенсибилизирующее, обезболивающее, бронхолитическое и иммунокорегирующее действие. Известно прямое бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза лазерного излучения. Физические метолы лечения, которые назначаются в начале химиотерапии, способствуют быстрейшей ликвидации клинических признаков заболевания, рассасыванию инфильтрации и очагов, прекращению бактериовыделения.

Комплексная терапия способствует быстрейшему абациллированию мокроты, позволяет сократить сроки стационарного лечения высокой стоимости и проводить его в условиях дневного стационара или амбулаторно, что значительно снизит общую стоимость курса лечения. Следует помнить, что успех в лечении больного может быть достигнут только при адекватной химиотерапии. При невыполнении этих условий возникает риск прогрессирования специфического процесса.