- •Роль детской психиатрии в подготовке специальных психологов и других специалистов, работающих с детьми, имеющими отклонения в развитии
- •Глава 1 история развития детской психиатрии история изучения психиатрии как науки
- •Формирование зарубежной детской психиатрии
- •Этапы развития детской психиатрии в россии
- •Глава 2 основные положения психопатологии детского возраста
- •Классификация психических расстройств
- •Основные направления детской психиатрии и ее связь с дефектологией и другими науками
- •Глава з физиологические основы психических расстройств у детей
- •Глава 4 психологические основы детской психопатологии
- •Социальное окружение
- •Неблагоприятные психосоциальные факторы
- •Индивид
- •Психологическая защита и биологические процессы
- •Соматические изменения в процессе стресса
- •Патогенность стресса
- •Наследственные факторы, лежащие в основе возникновения некоторых заболеваний или отклонений в развитии
- •Глава 6 обследование психически больных детей
- •Диагностический опрос ребенка
- •Оборудование кабинета, где происходит обследование ребенка
- •Диагностическое интервью
- •Обсуждение творгества детей (рисунков, рассказов).
- •Анализ игровой активности.
- •Суммарная оценка психигеского статуса.
- •Обследование детей раннего возраста
- •Глава 7 расстройства ощущений и восприятия
- •Глава 8 нарушения мышления
- •Негативная роль нарушений мышления в коррекционно-педагогическом процессе
- •Глава 9 нарушения памяти и интеллекта
- •Нарушения памяти и коррекционно-педагогический процесс
- •0 Тест для самостоятельной работы
- •Глава 10 аффективные расстройства
- •Расстройства эмоций и коррекционно-педагогический процесс
- •Глава 11 нарушения воли и внимания
- •Расстройства воли и коррекционно-педагогический процесс
- •Глава 12 расстройства влечений
- •Расстройства влечений и коррекционно-педагогический процесс
- •Глава 13 расстройства сознания
- •Расстройства сознания и коррекционно-педагогический процесс
- •Г лава 14 психопатологические синдромы в младенческом и раннем возрасте
- •Глава 15 психопатологические синдромы детского возраста
- •Глава 16 детский аутизм (f84.0)
- •3. Нарушения коммуникабельности при детском аутизме — это:
- •Глава 17 расстройства поведения у детей и подростков
- •Поведенческие реакции, свойственные преимущественно детям
- •Поведенческие реакции, свойственные преимущественно подросткам
- •Акцентуации характера
- •Психогенные патологические формирования личности
- •Гиперкинетический синдром у детей (f90)
- •Расстройства поведения (f91)
- •Глава 18 психопатологические синдромы в подростковом возрасте (кризис периода взросления)
- •0 Тест для самостоятельной работы
- •Глава 19
- •Глава 20 шизофрения (f20)
- •Детская шизофрения
- •Патопсихология детской шизофрении
- •Глава 21 эпилепсия (g40)
- •Эпилепсия у детей
- •Патопсихология эпилепсии
- •Психологическая и педагогическая коррекция психических нарушений
- •Глава 22
- •Аффективно-шоковые реакции
- •Острые психогенные реакции (острые истерические реакции)
- •Подострые психогенные расстройства (реактивные состояния)
- •2. Ступорозный вариант аффективно-шоковой реакции — это:
- •Глава 23 неврозы
- •Неврастения (f48.0)
- •Истерический невроз (f44.4-44.7)
- •Невроз навязчивых состояний (f42)
- •Общие особенности неврозов у детей
- •Глава 24
- •Особенности психосоматических расстройств у детей разного возраста
- •Глава 25 соматогенные нервно-психические расстройства
- •Нервно-психические расстройства при хронических инфекционных заболеваниях у детей и подростков
- •Психические расстройства в связи с мозговыми инфекционными болезнями (нейроинфекциями)
- •Психические расстройства при соматических заболеваниях
- •Типы течения и последствия экзогенных психических расстройств
- •Глава 26 психические расстройства при черепно-мозговых травмах
- •Глава 27 психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (f1)
- •Распространенность
- •Психологические особенности подростков, способствующие возникновению аддиктивного поведения
- •Аддиктивное поведение
- •Синдром зависимости (алкоголизм, наркомания, токсикомания)
- •Признаки интоксикации психоактивными веществами
- •Глава 28 расстройства личности (психопатии) психопатоподобные нарушения (патологические развития личности - f60)
- •Шизоидное расстройство личности (аутистическая психопатия, патологически замкнутая личность, чудак - f60.1)
- •Диссоциалыюе расстройство личности (антисоциальная, неустойчивая, безвольная или анэтическая психопатия - f60.2)
- •Эмоционально-неустойчивое расстройство личности
- •Истерическое расстройство личности (демонстративная или жаждущая признания психопатия - f60.4)
- •Тревожное расстройство личности (избегающее расстройство личности, сенситивная психопатия - f60.6)
- •Зависимое расстройство личности (пассивная личность, конформная личность, конституционально-глупая слабовольная психопатия — f60.7)
- •0 Вопросы для самостоятельной работы
- •Глава 29 психосексуальное развитие и его отклонения
- •Дошкольный возраст
- •Школьный возраст (от 8 до 11-12 лет)
- •Пубертатный возраст (возраст полового созревания)
- •Принципы терапии психических и психосоматических расстройств
- •Клинические концепции терапии психических расстройств
- •Абилитация и реабилитация
- •Глава 31 воспитание психически больных детей и подростков
- •Глава 1. История развития детской психиатрии .... 14
- •Глава 2. Основные положения психопатологии
- •Глава 4. Психологические основы детской
- •Глава 5. Этиология и патогенез психических
- •Глава 26. Психические расстройства
- •Глава 27. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных
- •Глава 28. Расстройства личности (психопатии) 396
- •Глава 29. Психосексуальное развитие
- •Глава 30. Терапевтическое вмешательство
- •Угебное издание Дмитрий Николаевич Исаев психопатология детского возраста
- •Отпечатано с готовых диапозитивов в Академической типографии «Наука» ран. Качество соответствует предоставленным оригиналам. 199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12
Пубертатный возраст (возраст полового созревания)
Во время перехода от детства к взрослости завершается формирование репродуктивных функций, происходит становление психологии взрослого мужчины и женщины, приобретается определенный социальный статус. Продолжается этот период в течение 3—4 лет, начинаясь в 12—13-летнем возрасте и завершаясь к 16—17 годам.
Биологические факторы. Половое созревание стимулируется изменением чувствительности гипоталамуса к половым гормонам, что связано с уменьшением тормозящего влияния эпифиза на гипоталамус. Последний активизирует гипофиз, который, продуцируя гонадотропные гормоны, стимулирует увеличение роста и массы тела, а также деятельность половых желез и надпочечников. Это приводит к формированию вторичных половых признаков. У мальчиков увеличиваются гениталии, появляется волосистость на лобке, подмышках, лице. Ломается голос, развиваются мышцы, происходят эякуляции (в 13,4—14 лет). У девочек увеличиваются соски, набухают молочные железы, появляются волосы на лобке, подмышках, формируются половые органы взрослой женщины и появляются менструации (в 12,4—14,4 лет). Рост скелета может намного опередить развитие сердечно-сосудистой системы и тем самым вызвать слабость, утомляемость и неприятные ощущения. В 11-14 лет девочки по физическому развитию впереди мальчиков на 2-3 года, но уже к 15 годам мальчики опережают девочек.
Переживание физического развития. В этом возрасте происходит вторая телесная аутоидентификация, связанная с бурной перестройкой тела и ее маскулинными или фемининными чертами. Образ телесного «Я», который создается у подростка, — отражение собственных качеств и способностей в восприятии и оценке окружающих. Если этот образ подростку кажется уродливым, возникают так называемые «синдром Квазимодо» или «комплекс гадкого утенка». Мальчики чаще переживают свое «недоразвитие». Девочки в противоположность этому чаще страдают от опережения физического развития в сравнении со сверстницами и сверстниками. Темпы полового созревания могут быть очень разными. При опережении на 4 года (начало в 8 лет) констатируется ускоренное, а при отставании на 2 года (начало в 15,5 года) задержанное половое развитие.
Психологические особенности. Темп психического развития во время полового созревания то ускоряется, то замедляется. В то же время формирование одних психических процессов опережает другие, т. е. созревание личности происходит диспропорционально. Умственное развитие достигает уровня гипотетико-дедуктивно-го мышления. Однако особенности межполушарного взаимодействия складываются к концу пубертата. А созревание лобных долей, определяющее планирование Поведения,- еще позже. Аффективная сфера характеризуется склонностью к эмоциональной возбудимости, повышенной реактивностью, легкими переходами от экзальтации к депрессии. Общение для подростка составляет непростую задачу. Волнуют специфические возрастные вопросы: право на автономию, определение своего места в мире, выработка жизненной позиции, формирование психосексуальной ориентации.
Половое самосознание. Самосознание у девочек формируется быстрее, чем у мальчиков: Они раньше взрослеют. У них раньше возникает сложная рефлексия, чувство одиночества, у них сильнее потребность во взаимопонимании и психологической близости. Они в сравнении с мальчиками больше ориентированы на словесное общение, чем на совместную активность. Они считают себя менее общительными, но более искренними, справедливыми и верными. Мальчики при оценке девочек отмечают их меньшую смелость, общительность и жизнерадостность, но бблыпую доброту, умение понять другого. Девочки охотнее отдают предпочтение мужскому статусу, чем мальчики - женскому, свободнее в общении с мальчиками, чем мальчики с ними. У мальчиков больше потребность в достижениях и ориентации на будущее. У девочек реальное и идеальное «Я» с возрастом объединяются. У мальчиков увеличивается рассогласование идеального и реального «Я». Подростки не могут показать знаний о маскулинности и фемининно-сти, подменяют понятия, отказываются охарактеризовать их — тем самым уходят от напряженно воспринимаемой темы и обнаруживают серьезный дефект бесполой педагогики, где упускается сфера взаимоотношений между полами. Обязанности женщины рисуются как жертвы, требующие признания. Отношение к мужчине у девочек осуждающее. Мальчики представляют, что женщина ответственна за жизнь семьи, мужчина же ее необязательный помощник.
Позиции мальчиков и девочек согласованы и образуют направление будущих отношений, чреватых конфликтом инфантильно-эгоистических требований друг к другу. Представления девочек о маскулинности диссоциированы: романтический образ мужчины противостоит реальным требованиям к нему и его облику. У мальчиков портрет маскулинности одноплановый и реалистичный. Фемининность девочки оценивают по эмпатийным и эмоционально-действенным качествам, а мальчики - по эмоциональной стабильности и отсутствию напряженности. Ни мальчики, ни девочки не выделяют качеств женщины, выражающих ее отношение к мужчине [Юферева Т. И., 1980].
Сексуальное поведение. Возраст полового созревания - начало развернутых проявлений либидо. Сексуальные проявления определяются и биологическими, и социально-культурными факторами, и уровнем половых гормонов. Окружающая среда формирует направление и стиль сексуальной активности. Сексуальная активность подростков может опережать психосексуальное развитие и сексуальную потребность.
Подростковая сексуальность характеризуется несколькими особенностями: 1) сексуальность изолирована от других составляющих любви; 2) переживание сексуального влечения сильнее самого влечения, ограничены возможности реализации влечения, а богатые эротические переживания создают напряжение, иногда с крайними формами сексуального поведения; 3) сексуальное поведение подростка — это сексуальное экспериментирование, состоящее из аутоэротической, гомосоциальной и гетеросоциальной на-правленностей.
Пубертатная мастурбация смягчает или снимает физиологический дискомфорт, порождаемый биологической потребностью, не находящей адекватного удовлетворения (Г. С. Васильченко). Средняя частота актов мастурбации у мужчин 14—18 лет — 3 раза в неделю. Она чаще отмечается у здоровых в будущем мужчин и более редка у тех, у кого возникнут сексуальные расстройства. Среди женщин, неспособных пережить оргазм, в 3 раза больше не мастурбировавших в подростковом возрасте. Число мастурбирующих девушек к 13,5 года-22%, к 15,5 года - 37,4%, к 17,5 года - 50,2% и к 18,5 года - 65,8% [Данилов В. В., 1982]. Безвредность подростковой мастурбации не означает ее психологической бесконфликтности. У подростков недовольство собой, связанное с мастурбацией, может вызывать серьезные переживания. Влечение к самостимуляции сталкивается с чувством вины. Результатом по. ражения в борьбе с собой становятся снижение самоуважения, сомнения в своей полноценности, опасения за будущее и душевный дискомфорт. Эти переживания могут стать основой для невротического комплекса, навязчивых действий и чрезмерной мастурбации. Как правило, душевные конфликты возникают у застенчивых, нелюдимых, застревающих на своих сомнениях мальчиков-подростков. Девочки чаще всего не расценивают свою сексуальную стимуляцию как мастурбацию, полагая, что она бывает только у мальчиков, и потому редко бывают недовольны своим поведением. Сексуальные эксперименты подростков изредка приводят даже к половым контактам с животными (содомия). Такой опыт признают 22,4% мужчин и 5% женщин.
Пубертатный петтинг - сексуальные взаимные ласки, приводящие к сексуальному возбуждению и включающие в себя любые действия, кроме интромиссии. Петтинг может быть поверхностным (объятия, поцелуи и ласки выше талии, через одежду) или глубоким (ласки обнаженного тела ниже пояса, включая ораль-но-генитальные контакты). В эти ласки может входить взаимная мастурбация. Петтинг может быть гомосексуальным или гетеросексуальным, завершенным (до оргазма) или незавершенным. Эта сексуальная активность замещает половой акт. К 15,5 года легкий петтинг имели 60% девушек. 92% девушек 17,5 года также сообщают о легком петтинге, в 25% случаев — завершенном (В. В. Данилов). В 11-12 лет легкий петтинг испытали 1-2%, в 17 лет — до 70%, глубокий петтинг начали практиковать с 13 лет (девочки) и с 11 лет (мальчики), и к 17 годам его испытали 50-55% [SchoffieldM., 1968].
Психологическое значение петтинга в том, что он осуществляет сексуальную разрядку, тренирует понимание не только словесного общения, но и специфического языка сексуального поведения половых партнеров.
Наголо половой жизни. Первый сексуальный опыт в 14 лет имеется у одного из 8 мальчиков и у одной из 16 девочек, через год таких уже в 2,5 раза больше. К 16 годам половую жизнь начали 50% юношей и 40% девушек [Кон И. С. и др., 1996]. К 1719 годам уже 66,5% юношей и 47,2% девушек имеют первые половые контакты.
Мотивы начала половой жизни у мальчиков-подростков до 17 лет; любовь у 15-20%, настояния партнера у 15-19,2%, экономические соображения у 5%, любопытство у 41,6-55%, физическая потребность у 5-16,4%, сострадание у 1,4-5%, совращение у 1,4%. Мотивы у девушек до 17 лет: любовь у 25-42%, настояния партнера у 21-25%, экономические соображения у 1,6-25%, любопытство у 12-13%, физическая потребность у 1,6%, сострадание у 3,3%, совращение у 13,2%, насилие у 3,312,5% [Тавит А., КадастикХ., 1980]. Более поздние материалы показывают, что 25% подростков готовы к ранней половой жизни. Только треть девочек считает, что потерять невинность можно лишь в браке. Обычно первые половые контакты происходят дома у юноши или девушки. Большая часть подростков знакомится с партнером в компании друзей или знакомых (28,7% мальчиков и
38,3% девочек), на дискотеках и на каникулах (11,4% и 17,4% соответственно), только 10% на улице. 22% мальчиков и 19,4% дег вочек до первого полового акта не знали друг друга вовсе. Половину подростков ничто не связывает с партнером. Только треть девушек и 15% юношей вступают в половые контакты после года отношений. Треть девушек и половина юношей совершили первый половой акт в алкогольном опьянении. В 1/3 случаев инициатива начала интимных отношений исходила от молодого человека, 22% девушек сопротивлялись и согласились, 7% — сопротивлялись насилию до конца. В то же время сами подростки, насилующие своих подруг, не осознают своего поведения. 25% подростков не осуждают тех, кто заставляет «переспать» против воли. Половина подростков не против того, чтобы за сексуальные услуги платили деньги. 56—58% своему сексуальному поведению уделяют внимания не меньше, чем учебе [Кон И. С. и др., 1996]. На возраст начала близости влияет сила либидо, установки в обществе (урбанизация, высокий уровень образования). Раннему началу половой жизни у подростков 12—17 лет противостоят определенные мотивы: религиозные убеждения (5,4% у мальчиков и 9,9% у девочек), непривлекательность (9,3% и 20% соответственно), опасение беременности (17,4% и 31,5%), страх венерической болезни и СПИДа (30,7% и 40,9%), отсутствие подходящего партнера (26,0% и 13,5%), противоречие моральным убеждениям (6,4% и 13,7%), неготовность к этому (13,9% и 26,0%), нежелание огорчить родителей (7,9% и 15,9%). Неудовлетворенность первой близостью пережили в зависимости от возраста от 10% до 40% мальчиков и от 40% до 70% девочек. Повторение близости в пределах суток не чаще чем в 5% случаев, в течение недели — примерно в 1/3 случаев, в пределах месяца — в 50—60%. В настоящее время, когда мораль стала менее строгой, характер сексуальности не зависит напрямую от степени асоциальное™ поведения подрастающего поколения. Снижение возраста начала половой жизни, происходившее в предшествующие десятилетия, остановилось на уровне около половины «искушенных» к 16 годам.
Г?] Тест для самостоятельной работы
1. Детерминанты психосексуального развития — это:
а) психологические и культурные факторы (половое воспитание);
б) биологические факторы (хромосомы, гормоны);
\ в) сочетание биологических и культурно-психологических факто-
Ї ров.
2. Хромосомный пол — это:
а) пол индивида, определяемый по гениталиям;
б) пол индивида, определяемый половыми гормонами;
в) пол индивида, определяемый половыми хромосомами.
3. Гонадный пол — это:
а) пол индивида, определяемый по гениталиям;
б) пол индивида, определяемый половыми хромосомами;
в) пол индивида, определяемый половыми гормонами,
4. Паспортный пол — это:
а) пол индивида, определяемый половыми хромосомами;
б) пол индивида, который он хочет иметь;
в) пол индивида, определяемый по гениталиям.
5. Первичная половая идентификация — это:
а) поведение, направленное на продолжение рода (сохранение вида);
б) поведение в соответствии со своей половой принадлежностью;
в) правильное определение своей половой принадлежности.
6. Первичное полоролевое поведение — это:
а) поведение взрослого человека;
б) поведение в соответствии со своей половой принадлежностью;
в) поведение ребенка.
7. Половой метаморфоз — это:
а) вторичное (подростковое) полоролевое поведение;
б) отличие поведения мальчиков от поведения девочек;
в) появление первичных и вторичных половых признаков.
8. Сексуальное поведение — это:
а) половой акт;
б) любое поведение мужчины и женщины;
в) поведение, направленное на продолжение рода (сохранение вида).
9. Сексуальная ориентация — это:
а) правильное определение своей половой принадлежности;
б) распознавание лиц своего и противоположного пола;
в) предпочтение индивидом лиц противоположного или своего пола.
10. Половая дифференциация — это:
а) осознание своей мужественности или женственности;
б) формирование организма и развитие психики в соответствии с полом;
в) поведение в соответствии с осознаваемым полом.
11. Критерии психосексуального развития — это:
а) осведомленность о проблемах пола;
б) половой метаморфоз;
в) формирование полоролевой идентичности, половая дифферен- циация, информированность в вопросах пола.
Ш Рекомендуемая литература
Исаев Д. Н., Каган В. Е. Психогигиена пола у детей.— Л.: Медицина, 1986.
Исаев Д. К, Каган В. Е. Половое воспитание детей.— Л.: Медицина, 1988'.
Исаев Д. Д. Подростковая сексология/Подростковая медицина.-СПб.: Специальная Литература, 1999.
Каган В. Е. Воспитателю о сексологии.- М.: Педагогика, 1991.
Келли Г. Основы современной сексологии.- СПб., Питер, 2000.
КолесовД. В. Беседы о половом воспитании,— М.: 1986.
Кон И. С. Введение в сексологию.— М.: Медицина, 1988.
Кон И. С. Сексуальная культура в России.— М.: О.Г.И., 1997.
Кон И. С. Вкус запретного плода: сексология для всех.— М.: Семья и школа, 1997.
Мастере У., Джонсон В., КолодныР. О любви и сексе.— СПб., 1991.
Орлов Ю. М. Половое развитие и воспитание.— М., 1993.
Психика и пол детей и подростков в норме и патологии/Под ред Д. Н. Исаева.- Л., 1986.
Сексология. Хрестоматия/ Под. ред. Д. Н. Исаева.— СПб., Питер, 2001.
Фрейд 3. Три очерка по теории сексуальности.— М., 1989.
ШостаковигБ.В. и др. Половые преступления против детей и подростков.— Ростов-на-Дону, 1994.
Глава ЗО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ У ДЕТЕЙ
Понимание своеобразия клинической картины психических расстройств у детей, ее нетипичности, изменчивости, связанности с возрастными соматическими и психическими особенностями позволяет сформулировать общие принципы их лечения, но не может предопределить всю терапию - в полном объеме и до мельчайших подробностей. Терапия всегда индивидуальна, она находится в зависимости от времени ее начала, эффективности, реакции личности ребенка как на болезнь, так и на само вмешательство. Она — продукт сплава профессионализма и искусства, творческого поиска и гуманного отношения к пациенту со стороны специалиста. Специальный психолог (педагог), постоянно или эпизодически курирующий детей с отклонениями в развитии, должен многое перенять из теории и практики психопатолога. В частности* принять такой принцип терапии, который признает условность разделения, а тем более противопоставления «органического» и «психогенного», несостоятельность попыток выделения в практической работе их «чистых» форм. Нет таких заболеваний, в этиологии и патогенезе которых не участвовали бы и психические, и соматические факторы. Необходимо сочетание медикаментозной терапии и психотерапии в разных соотношениях на разных этапах лечения. В детской психопатологии значение такого подхода усиливается в связи с тем, что чем менее зрелая личность, тем она более внушаема, податлива на воспитательное воздействие, пример и поддержку авторитетной фигуры.