Условия договора страхования
Лимит ответственности по возмещению вреда, причиненного имуществу__________________________
Лимит ответственности по возмещению вреда, причиненного жизни, здоровью____________________________
Лимит ответственности по возмещению судебных расходов ____________________________________
Лимит ответственности по возмещению расходов по уменьшению ущерба______________________________
………………..………….
Срок действия договора страхования ____________________________
(месяцев или один год)
Условия договора |
Да |
Нет |
Корректировочный коэффициент |
при установлении лимита ответственности в иностранной валюте, а уплате страховой премии в белорусских рублях |
|
|
1,3 |
при уплате страховой премии в два срока |
|
|
1,03 |
при поквартальной уплате страховой премии |
|
|
1,05 |
при помесячной уплате страховой премии |
|
|
1,07 |
Иные условия договора страхования ______________________________________
4. Сведения, имеющие существенное значение для определения степени страхового риска
Факторы, влияющие на степень риска |
Да |
Нет |
Корректировочный коэффициент |
при отсутствии постоянно проживающих в жилом помещении лиц |
|
|
1,5 |
жилые помещения с деревянными перекрытиями |
|
|
1,9 |
при нахождении жилых помещений (квартир) на 6-12 этажах |
|
|
1,1 |
при нахождении жилых помещений на этажах выше 12-го |
|
|
1,2 |
Примечание. Если страхователь указывает в заявлении, что принимается на страхование объект при отсутствии постоянного проживания, то к заявлению о страховании прилагается письменное обязательство лица, обеспечивающего надлежащий присмотр за объектом страхования ______________________________________________________________________________________
указать Ф.И.О. лица, дающего обязательство, его адрес
5. Дополнительная информация
Заключены ли страхователем аналогичные договоры страхования в других страховых организациях? ______ Если да, то с какими? ____________________________________________________________________
Сведения о договорах страхования по иным добровольным видам страхования (видам имущества), заключенных (заключаемых) с Белгосстрахом:
№ |
Вид страхования |
№ полиса |
Период страхования |
Срок непрерывного страхования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаю (и в том числе, если они заполнены с моих слов). С условиями страхования ознакомлены и согласны. Правила страхования получены.
Страхователь _________________________________ _________________
(подпись) Ф. И. О.
« » ________________ 200_ г.