Дифференциальная диагностика чумы и туляремии

Диф. признак	Чума	Туляремия
1.Эпид. особен­ности	Преимуществ. природный ре­зервуар сурки, суслики, песчанки, полевки. Передача от животных – посредством блох. Больной человек опасен для окружающих	Преимущств. природный ре­зервуар водяные крысы, до­мовые мыши, ондатры, зайцы. Передача от животных: посредством клещей и дву­крылых; алиментарным, кон­тактным, воздушно-пылевым путями. Больной человек не опасен для окружающих.
2.Инкуб. период	2-3 дня	3-7 дней
3.Интоксикация	Резко выражена, возбужде­ние, разговорчивость, рвота дискоординация движений, тахикардия, серд. слабость.	Выражена в меньшей степени.
4.Тип лихорад­ки	Постоянная с быстрым подъемом	Неправильная, волнообраз­ная
5.Общий вид больного	Вначале лицо одутловато, затем черты лица заостре­ны темные круги вокруг глаз, цианоз, резко выражен геморрагический синдром (“черная смерть”). Язык увеличен в размерах, густо обложен белым нале­том, тремор языка, су­хость слизистых.	Лицо гиперемировано и пас­тозно. С 3 дня болезни возможна полиморфная сыпь (по типу “перчаток”, “нос­ков”, “воротника”, “маски”), с 8-12 дня – шелушение. Язык обложен сероватым налетом.
6.Поражение кожи, слизис­тых и л/у	Кожная, бубонная, кожно-бубонная формы. Патологические проявления в области внедрения возбудителя быстро трансформируются в глубокие язвы, дно покрыто темным струпом, язва окружена синюшно-багровым инфильтратом (вал). Кожа сухая и горячая. Бубон является конгломе­ратом лимфатических узлов. Чаще паховый, очень болез­ненный, без четких границ, плотный, вынужденное поло­жение. Кожа над ним напряженная, красная, горячая. Лимфан­гоитов нет. Глазо-бубонная форма не наблюдается Двустороннее изъязвление миндалин	Бубонная, язвенно-бубонная, глазобубонная, ангинозно-­бубонная формы. Трансформация от пятна до язвы происходит в течение 6-8 дней, язва не глубокая, дно покрыто серозно-гной­ным отделяемым. Бубон является увеличенным единичным узлом. Чаще шей­ный, умеренно болезненный, с четкой границей. Кожа над ним не изменена. Глазо-бубонная форма ха­рактерна Чаще с одной стороны вна­чале на миндалинах появ­ляются серовато-белые на­леты, кот. затем трансфор­мируются в глубокие язвы.
7.Дыхательная система	Первично-легочная, вторично-легочная формы. Сильные боли в грудной клетке. Скудные данные физикального обследо­вания легких. Пенистая, жидкая, ржавая мокрота.	Легочная форма. Лихорадка чаще неправильная с обильными потами, мокрота слизисто-гнойная, на 7 день болезни – уве­личение прикорневых, пара­трахеальных и медиасти­нальных л/у (Ro).
8.Кровь	Нейтрофильный лейкоци­тоз.	Лейкопения, относительный лимфоцитоз.
9.Специфичес­кие методы	Бактериоскопия мазков; бактериологический, био­логический, серологический (РПГА, РТПГА, РНАт, РНАг) методы.	Серологический (РПГА), биологический, аллергичес­кий (проба с тулярином) методы.

ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

Критерии синдрома ЛНГ : 1. длится более 3-х недель (или имеются периодические повышения температуры в течение этого периода), при условии исключения острых инфекций и отсутствия локальной симптоматики. 2. Повышение температуры более 38о С.3. Неясность диагноза после недельного обследования рутинными тестами в неспециализированном терапевтическом стационаре: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови (БАК) c определением гемокультуры, рентгенография грудной клетки, ЭКГ и Эхо-КГ

В начале выявляют: ее критерии и истинность, симптомы и характер интоксикации.

• наличие и характер озноба (больной ощущает внутренний холод, дрожь в период озноба и "лязганье зубов"). Так, однократные ознобы возникают в начале многих заболеваний (например, при долевой пневмонии). Потрясающие ознобы характерны для гнойной инфекции любой локализации. Реже ознобы могут быть при лимфогранулематозе и бруцеллезе. Серии ознобов характерны также для многих заболеваний (сепсис, лейкозы, гипернефрома, абсцесс легких, холангиты). При этом часто имеется триада: озноб-жар-профузное потоотделение. Ознобы не характерны для ТВС и вирусных заболеваний;

• выраженная потливость без ознобов отмечается при ТВС и лимфогранулематозе;

• переносимость Л. Она хорошо переносится при ТВС, лимфогранулематозе и лекарственных поражениях. Если высокая Л протекает без существенного нарушения самочувствия, то, в первую очередь, необходимо обследовать почки, даже при отсутствии патологии в общем анализе мочи (ОАМ): в/в урография и УЗИ. Если это обследование не дало результата, то необходимо проведение диагностической лапоротомии;

• оценка действия ГКС. При любом заболевании инфекционной или неинфекционной природы (которое сопровождается выработкой пирогенов), ГКС угнетают продукцию лейкоцитарного пирогена ("давят" Л любого генеза) и снижают температуру тела. Все это затрудняет верификацию диагноза, маскирует другие проявления заболевания. В целом, при не установленном диагнозе лучше отказаться от назначения ГКС (в том числе и на фоне АБ терапии), которые могут привести к бурному развитию основного заболевания (например, диссеминации ТВС);

• "направляющие", локальные симптомы. Так, поражения глаз и орбиты могут быть проявлением метастатического рака; сухой кератоконъюктивит может быть при РА, СКВ и УПА, а увеиты - при ТВС, ювенильном РА, саркоидозе и СКВ. Лимфоаденопатия (увеличение лимфоузлов) может быть при лимфомах, ТВС, метастатических раках и инфекционном мононуклеозе. Поэтому необходимо пальпировать все лимфоузлы (шейные, надключичные, подмышечные и паховые);

• спленомегалия может быть симптомом лимфогранулематоза, ТВС, ИЭ, РА, СКВ и цирроза печени (ЦП);

• гепатомегалия (без увеличения селезенки) может быть симптомом абсцессов или метастазов в печень;

• гепатолиенальный синдром может быть проявлением лимфогранулематоза, лейкоза, хронической инфекции и ЦП.

• тромбоцитоз (тромбоцитопения) может быть первым симптомом опухолей или гемобластозов;

• лейкопения чаще бывает при СКВ, милиарном ТВС, болезнях крови;

• эозинофилия может быть: при лекарственных лихорадках, лимфогранулематозе и УПА;

• анамнестически "излеченные" рак, ИЭ или ТВС предполагают их рецидив или активацию;

• артралгия, являющаяся у больного ведущим симптом (артрит), позволяет думать об СКВ, раке или его метастазах;

• синдром Рейно часто указывает на склеродермию;

• макрогематурия требует верификации рака или ТВС почки.

Потом исключают зоонозы. Для этого учитывают: эпидемический контакт с животными и насекомыми (бруцеллез, туляремия, Q-лихорадка, лептоспироз);склонность к генерализации процесса с вовлечением в него разных органов и систем; септический характер болезни (Л, увеличение СОЭ, гепатолиенальный синдром, лимфоаденопатия).

Проводят исследование крови (на 12 день от начала Л) на: реакцию Видаля, связывания комплемента (РСК) и Райта-Хадельсона (бруцеллез); гемокультуру (стерильность); антитела к СПИД; "толстую каплю" и мазок (малярия, возвратный тиф); РСК с микоплазменными антигенами; НВS антигены; РСК с рикетсиями Бернета (Q-лихорадка) и др. Необходимо помнить, что ВИЧ (СПИД) является инфекционным заболеванием, которое вначале длительное время может сопровождаться только Л и неспецифическими симптомами (общая слабость, похудание). Лишь позднее появляется яркая клиника.