2.4. Методы исследования в судебной психиатрии

Основным методом исследования в психиатрии остается клинико-психопатологический — выяснение особенностей жизни больного и установление наличия или отсутствия болезненных симптомов. Эти данные могут быть получены прежде всего с по­мощью расспроса, беседы психиатра с пациентом. При этом сама беседа не должна быть стандартной, хотя следует стараться полу­чить сведения о комплексе переживаний, воззрениях, знаниях, на­выках, опыте, способе построения умозаключений, отношении к окружающему и событиям собственной жизни, субъективной оценке происходящего и собственных мыслей, эмоциональных проявлениях и проч. Манера беседы тоже может быть неодинако­вой: с одними пациентами врач может разговаривать жестко, ставя четкие вопросы и настаивая на столь же ясных ответах, с други­ми — более мягко, давая возможность свободно излагать пережи­вания, стремясь только направлять беседу в нужное русло. Также по-разному начинается беседа. Классики психиатрии рекомендова­ли начинать расспрос больного с общих, не относящихся непосред­ственно к его болезни вопросов: об образе жизни, семье, профес­сии, текущих общественных и политических событиях, увлечениях, интересах и т.д. Уже эта часть разговора дает возможность судить о многих сторонах психической жизни: ориентировке в окружаю­щем, собственной личности, памяти, сохранности познаний, осо­бенностях мышления. Причем нередко уже в таком рассказе про­слеживаются признаки патологического толкования событий, бре­дового восприятия и т.д. После подобной общей беседы врач начи­нает уточнять выявившиеся болезненные явления и переходит к направленному расспросу об основных признаках расстройств. Важно подчеркнуть, что стиль задаваемых вопросов не должен быть нацелен напрямую на психопатологические жалобы и выска­зывания. Особенно это относится к пациентам, находящимся на экспертизе, когда наводящие вопросы могут исказить истинную картину психического состояния подэкспертного. Еще Э. Кречмер (1888-1964) в 20-е годы, предостерегая психиатров-экспертов от си­туации внушения ответа, приводил 4 типа вопросов с разной сте­пенью возможности внушения:

1) Расскажите, что Вас привело в больницу (на экспертизу)?

2) Испытываете ли Вы какие-нибудь боли или нет?

3) Испытываете ли Вы какие-нибудь боли?

4) У Вас есть боли, не правда ли?

1-й тип вопроса лишен оттенка внушения, дает возможность отвечающему спокойно излагать свои соображения. Однако бесе­да, построенная на таких вопросах, может быть очень продолжи­тельной, потому что пациенты могут отклоняться от темы, иногда бывают излишне многословными. 2-й тип вопроса — альтернатив­ный. Он сразу ограничивает тему разговора и избегает внушения, пациент способен выбрать ответ. 3-й и 4-й типы — пассивный и активный; внушающих вопросов следует избегать. Однако их ино­гда приходится ставить перед пациентом, пытающимся сообщить вымышленные сведения и симулировать. В этих случаях попытка внушения нелепого, несоответствующего изображаемым рас­стройствам ответа может помочь в диагностике.

В зарубежной психиатрии распространены различные стан­дартизованные, в том числе компьютерные, истории болезни, в которых применяется последовательная система опроса пациента. Вопросы сгруппированы в блоки, относящиеся к той или иной об­ласти психики (мышлению, памяти, вниманию, бреду и т.п.). Под­разумевается, что ответ может быть только типа «да-нет» и отли­чаться степенью выраженности симптома или иного показателя. Такая схематичность может быть полезной, она препятствует воз­можности упустить какие-то стороны состояния пациента, вместе с тем подобный подход не способен заменить и вытеснить целена­правленную беседу с больным. Особенно это важно в судебной психиатрии, когда нюансы ответов на вопросы врача, их тональ­ность, реакция и отношение к ним пациента иногда бывают более важными для оценки психического состояния, нежели сам фор­мальный ответ. Поэтому такие опросники имеют, с нашей точки зрения, лишь дополнительное значение для построения диагноза, тем более, что они, как правило, отражают особенности состояния лица лишь в момент заполнения соответствующей анкеты.

В клинические методы обследования включается анализ прошлой жизни пациента, его субъективного анамнеза, который оценивается с помощью расспроса. Выясняются данные о наслед­ственности, особенностях беременности и родов матери подэкспертного, его раннем развитии, перенесенных заболеваниях, школьной успеваемости, полученной профессии, трудовых навы­ках и деятельности. Особое внимание уделяется перенесенным че­репно-мозговым травмам, пребыванию на лечении в психиатрических учреждениях. Наконец, выясняются особенности состояния и поведения подэкспертного перед, во время и после совершенного преступления, в том числе во время следствия или суда. В общепси­хиатрической практике эти данные дополняются объективным анамнезом со слов родных, друзей, сослуживцев пациента. В судебно-психиатрической клинике получение объективных сведений таким путем обычно не проводится, и объективные данные о лич­ности подэкспертного, его прошлом эксперт черпает из материалов уголовного дела. Поэтому чрезвычайно важными являются под­робные допросы родных и знакомых, медицинские справки, вы­писки и подлинники историй болезни, тщательное описание об­стоятельств правонарушения, которые должны содержаться в ма­териалах уголовного дела при направлении обвиняемого или подо­зреваемого на экспертизу.

Кроме анализа рассказа пациента и сбора анамнестических сведений к клиническим методам относится наблюдение за подэкспертным. Собственно, уже в процессе беседы психиатр наблюдает за мимикой и пантомимикой пациента, особенностями его поведения, модуляциями голоса, внешними проявлениями эмоциональ­ных реакций и т.д. Более полное наблюдение осуществляется в слу­чаях проведения стационарных экспертиз, когда подэкспертный круглосуточно находится под надзором не только врачей, но и медицинских сестер и младшего медицинского персонала. Данные об особенностях его поведения суммируются и позволяют сделать вывод о наличии или отсутствии тех или иных проявлений психи­ческого расстройства.

Клинико-психопатологический метод исследования допол­няется рядом специальных способов.

Прежде всего это психологические методы, позволяющие объ­ективно оценить сферу мышления, памяти, эмоций, особенности личности, ее установок. Современные психологические методы включают различные стандартизованные методики (ММРI, КЭТТЕЛЯ и др.), проективные методики (тесты Роршаха, тест «Руки», ТАТ), набор традиционных проб, направленную психологическую беседу. Эксперисментально-психологические данные чрезвычайно важны для диагностики и экспертного решения.

В судебно-психиатрической клинике, особенно в условиях проведения экспертизы в стационаре, большое значение имеет нев­рологическое обследование, а также обследование другими врачами (терапевтом, окулистом, нейрохирургом, эндокринологом). Сведения, полученные при консультациях врачей-специалистов, позволяют психиатру более точно обосновать диагноз и, следова­тельно, экспертное решение.

В практике экспертиз широко используются различные параклинические методы, дающие возможность объективной оценки некоторых расстройств. К таким методам относятся: запись био­электрической активности головного мозга (электроэнцефалография), в том числе и в ее современной модификации картирова­нии мозга. Этот метод позволяет объективно установить признаки органического поражения головного мозга, прежде всего при эпи­лептических расстройствах.

Новейшие методы прижизненного исследования мозга — компьютерная томография и ядерно-магнитно-резонансная томо­графия мозга, которые способны определить весьма тонкие изме­нения мозговых структур, в судебно-психиатрической практике у нас в стране применяются, к сожалению, очень редко в связи с не­достаточной обеспеченностью психиатрических учреждений этим дорогостоящим оборудованием.

При стационарной экспертизе пациенты обследуются также всеми обычными клинико-биохимическими методами (анализы крови, мочи, спинно-мозговой жидкости и т.д.).

Все данные психиатрического обследования и результаты до­полнительных лабораторных исследований пациента документи­руются в истории болезни, заполняемой психиатром-экспертом. Содержание истории болезни служит основой составления экспертного судебно-психиатрического заключения (акт судеб­но-психиатрической экспертизы или «Заключение судебно-психиатрической экспертной комиссии»).

Комплекс клинико-психопатологических и ряда дополнитель­ных методик позволяет решить вопросы диагностики и обосновать экспертное заключение.