7.4. Посмертные экспертизы в гражданском процессе

Судебно-психиатрическая практика настоящего времени свидетельствует о росте посмертных судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза по граж­данским делам назначается судом в тех случаях, когда лица, совершившие тот или иной оспариваемый гражданский акт, являются умершими. Обычно это споры о наследстве, когда возникает сомнение в психической полноценности завещателя; о договорах дарения или заключении браков, в результате кото­рых возникают имущественные споры между наследниками по­койного. Процедура назначения такой экспертизы проводится в соответствии с положениями гражданского и гражданско-процессуального кодексов. Причем в ГК РФ отсутствует понятие завещательной дееспособности, поэтому оценка психи­ческого состояния завещателя проводится применительно к по­ложениям ст.177 ГК РФ как односторонняя сделка.

Посмертная экспертиза для решения вопроса о возмож­ности лица понимать значение своих действий или руководить ими — вид экспертизы, при котором проводится анализ прош­лых событий жизни и определяется психическое состояние лица к моменту оспариваемого гражданского акта. Подходы к диаг­ностике при очной и при посмертной экспертизе идентичны. Они слагаются из сбора информации о больном, анализе этой информации и синтезе полученных сведений с определением ведущего синдрома, нозологической сущности заболевания и степени выраженности психопатологического процесса. Уже на этой основе решается вопрос о возможности лица при жизни (на момент составления завещательного распоряжения, договора дарения, совершения сделки или вступления в брак) правильно понимать значение своих действий или руководить ими.

Однако при экспертизе, которая проводится посмертно, выпадает существенное звено — возможность очного врачебно­го осмотра лица и проведение необходимых лабораторных исследований. Поэтому схема диагностического процесса приоб­ретает ряд специфических черт. Различия появляются уже на первом этапе — сборе информации. Медицинская документа­ция, приобщенная к гражданскому делу, слагается обычно из медицинских карт психоневрологических диспансеров, историй болезни психиатрических больниц, а также историй болезни общесоматических, неврологических отделений и медицинских карт поликлиник, которые составляются участковыми терапев­тами. Медицинские источники из психиатрических учреждений, как правило, содержат достаточную информацию о психическом состоянии, клинике психического заболевания, его ди­намике. Нередко в этих сведениях имеются важные для по­смертной диагностики и экспертного решения данные о взаимо­отношениях с близкими, неправильном поведении при общении с врачом-психиатром или посторонними лицами, о неадекват­ных эмоциональных реакциях. Документация из медицинских учреждений не психиатрического профиля зачастую не освещает психического состояния лица, в отношении которого выносится экспертное решение о его возможности понимать значение сво­их действий и руководить ими. В ней достаточно полно отраже­но соматическое и неврологическое заболевание больного и, как правило, отсутствует описание его психических особенностей. Вместе с тем, эти данные имеют особо важное значение при посмертной экспертной оценке постинсультных состояний (после кровоизлияний в мозге), у больных со злокачественными забо­леваниями внутренних органов, опухолями и метастазами в мозге, при диабете, уремии и ряде других болезней, поскольку эти тяжелые заболевания нередко сопровождаются нарушением сознания, его мерцанием, глубокими расстройствами критиче­ских способностей, нарушениями восприятия.

Информация о психическом состоянии лица, в отношении которого решаются вопросы посмертной диагностики, включа­ет также анализ свидетельских показаний. В гражданских делах такого рода показания лиц, заинтересованных в исходе дела, отличаются противоречивостью: от утверждения полного пси­хического здоровья до описания ярких и выраженных проявле­ний психической болезни умершего. Нередко свидетельские по­казания о психическом состоянии покойного не только проти­воречат всем остальным материалам дела, но и вообще клинике психических заболеваний. Поэтому такие показания не раскры­вают психического состояния лица, в отношении которого ре­шаются экспертные вопросы, и не могут сколько-нибудь серьез­но быть приняты во внимание экспертами.

Вместе с тем, во многих гражданских делах, возбуждаемых посмертно, имеются показания лиц, не заинтересованных в ис­ходе дела. Психические заболевания подэкспертного восприни­маются этими лицами по внешним признакам (неопрятности, странным движениям, необычной походке, выражению лица, мимике) и значительно реже по нелепым поступкам и высказы­ваниям. Речевая продукция больных чаще описывается как не­понятная, иногда — как свидетельствующая о «незаурядности». Лишь изредка приводятся конкретные высказывания исследуе­мых лиц, хотя они несут значительно большую диагностическую информацию, чем само определение свидетеля (был «психически болен» или «здоров»).

Другую группу свидетелей составляют лица, которые по долгу своих служебных обязанностей должны проявлять осве­домленность в вопросах психиатрии. К ним относятся юридиче­ские работники (нотариусы) и работники исполнительных ор­ганов, оформляющие непосредственно гражданский акт (за­вещание, акт дарения, сделку, регистрацию брака и т.д.). Сооб­щенные ими сведения несут в себе зачастую важную информа­цию, так как могут освещать особенности непосредственного контакта с исследуемым лицом в период оформления граждан­ского акта, самостоятельность его в принятии решений, актив­ность и целесообразность волеизъявления. Данное должностное лицо обязано быть информированным о состоянии здоровья человека, оформляющего тот или иной гражданский акт. К со­жалению, эти сведения, как правило, отсутствуют в материалах гражданских дел, а законодательные положения по этому во­просу на сегодняшний день весьма нечеткие. В юридической литературе поднимается вопрос о возможности психиатриче­ского освидетельствования лица по инициативе нотариальной службы, однако он еще далек от своего законодательного раз­решения. Последнее значительно бы облегчило диагностику и вынесение экспертных решений при проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз.

К этой же группе свидетелей относятся медицинские работ­ники и врачи различных специальностей, лечившие исследуемое лицо в различные периоды времени. Показания этих лиц всегда несут диагностически важную информацию, поскольку содер­жат в себе медицинскую квалификацию исследуемого состоя­ния. Однако они также должны быть сопоставлены экспертами с данными медицинских документов.

В связи с противоречиями в описании свидетелями психических особенностей лица, в отношении которого проводится посмертная экспертиза, в некоторых случаях экспертные комис­сии могут рекомендовать проведение экспертизы в судебном заседании. При этом психиатр-эксперт может задавать профес­сиональные вопросы свидетелю и более полно оценить психиче­ское состояние подэкспертного.

Следующий этап диагностического процесса при проведе­нии посмертных судебно-психиатрических экспертиз состоит в анализе информации о психическом состоянии, имеющейся в гражданском деле, с установлением диагноза и определением степени выраженности психических расстройств к моменту оформления гражданского акта. Полученные данные по степени информативности можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным признакам принадлежат медицинская документация из психиатрических, неврологических и сомати­ческих учреждений при условии наличия в ней регулярных запи­сей, особенно относящихся к периоду времени оформления гражданского акта, а также письменная продукция исследуе­мого лица, если они приложены к материалам дела (письма, записки, иногда дневниковые записи). К относительным — все свидетельские показания о психическом состоянии и другие материалы гражданского дела.

Подавляющее большинство лиц, в отношении которых по­смертно решаются экспертные вопросы, обнаруживали призна­ки церебрального атеросклероза различной степени выраженности (атеросклеротическое слабоумие) или постинсультные состояния.

Кроме того, в практике посмертной судебно-психиатрической экспертизы часто встречаются соматические заболе­вания, сопровождающиеся психическими расстройствами: хро­нические и острые сердечно-сосудистые (пороки сердца с аритмиями и недостаточностью кровообращения, инфаркт миокар­да, тромбоэмболия легочной артерии, облитерирующий эндартериит), ревматический полиартрит, красная волчанка, заболе­вания почек с почечной недостаточностью, сахарный диабет, опухоли мозга, а также злокачественные новообразования раз­личной локализации. Психопатологические нарушения при данных заболеваниях отличаются большим многообразием и полиморфизмом клинических проявлений. Основные психиче­ские расстройства несколько схематично можно представить следующим образом.

1-я группа — наиболее неспецифические расстройства, ха­рактеризующиеся астенической, неврозоподобной или психопатоподобной симптоматикой. Отмечаются в различной степени выраженности у большинства больных и характеризуются явлениями повышенной утомляемости, истощаемости, эмоциональ­ной лабильности со слезливостью, сенситивностью, раздражи­тельностью у одних больных, возбудимостью, конфликтностью, злобностью — у других. В отдельных случаях наблюдалось демонстративное поведение с угрозами самоубийства, а также кратковременные эпизоды агрессии. Характерны колебания настроения со значительным преобладанием депрессивных со­стояний различной степени выраженности.

2-я группа расстройств представлена более выраженными психопатологическими нарушениями — психотическими. У больных наблюдаются обманы восприятия, которые зачастую сопровождаются бредовой симптоматикой. Параноидные идеи могут быть рудиментарными, близкими к сенситивным идеям отношения или носить более выраженный характер. При дли­тельно текущих хронических заболеваниях у больных отмечает­ся формирование развернутого галлюцинаторно- или депрессивно-параноидного синдромов со стойкими идеями отноше­ния, отравления, иногда с отдельными проявлениями синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Данная группа психических расстройств является весьма сложной при вынесении экспертного заключения при решении вопросов об оценке психического состояния в момент составления завеща­ния. Выраженные и длительные проявления параноидной симп­томатики, безусловно, свидетельствуют о невозможности больными правильно понимать значение своих действий и руково­дить ими.

3-я группа психопатологических нарушений включает рас­стройства сознания. Данные нарушения отличаются разной сте­пенью выраженности и полиморфизмом клинических проявле­ний: транзиторные кратковременные состояния с дезориентировкой в окружающем, состояния оглушенности, заторможенности, с частичным восстановлением адекватного восприятия окружающего и в терминальных стадиях хронических заболева­ний. При сахарном диабете отмечаются преходящие психозы, приближающиеся по структуре к аменции и протекающие с рас­стройством сознания, дезориентировкой, психомоторным воз­буждением в пределах постели, непоследовательной и бессвяз­ной речью.

Следует подчеркнуть, что при проведении посмертных экс­пертиз диагностика психических нарушений имеет широкий спектр и представлена, по существу, всеми нозологическими формами. Однако в связи с тем, что эти экспертизы ограничены исследованием представленных материалов гражданского дела, в ряде случаев приходится довольствоваться рамками синдромологического диагноза и предположительной нозологической квалификацией состояния. Исходя из сложностей диагностики при посмертных судебно-психиатрических экспертизах и много­образия решаемых вопросов, в последние годы к участию в по­добных экспертизах могут привлекаться специалисты смежных дисциплин. Наиболее часто в судебно-психиатрической практи­ке возникает необходимость комплексного анализа материалов гражданского дела и медицинской документации с участием психологов и невропатологов. Комплексная судебная психолого-психиатрическая по­смертная экспертиза проводится в тех случаях, когда оценивает­ся психическое состояние лица в момент совершения граждан­ских актов. Как правило, речь идет об астенических состояниях различной степени выраженности или об интеллектуально-мнестических расстройствах, не достигающих степени слабоумия. При этом психиатр-эксперт оценивает синдромологический уровень психических нарушений и его глубину, а перед психо­логом-экспертом ставятся вопросы о личностных особенностях испытуемого и их влиянии на принятие решения, наличие или отсутствие повышенной внушаемости и пассивной подчиняемости влиянию окружающих.

Мозговая органическая патология, развивающаяся при многих заболеваниях головного мозга и инфекциях, ее выра­женность и динамика во многом определяются локализацией органического процесса в головном мозгу и его распространен­ностью. Кроме того, мозговые органические поражения могут создавать почву, на которой возникают различные болезненные состояния и атипично протекают соматические заболевания. При посмертных экспертизах возникает необходимость в оценке психического состояния лица, при жизни страдавшего опухоля­ми мозга как первичными, так и метастазами в мозг, при других локализациях опухолей. Участие невропатолога, в компетенцию которого входит диагностика такого рода нарушений, в ряде случаев необходима для более точной диагностики психических расстройств и экспертного решения. Подобного рода со­вместные с неврологами экспертизы иногда проводятся также при оценке острого постинсультного состояния, острого перио­да черепно-мозговой травмы и некоторых других случаев.

Неотъемлемой частью злокачественных опухолевых забо­леваний как головного мозга, так и других органов, является интоксикация, связанная с влиянием продуктов распада опухо­ли на организм. Интоксикация оказывает влияние на общее состояние больных и на психические функции (осмысление си­туации, оценка прогноза своего состояния и интеллектуально-мнестические функции и т.д.). На характер психических на­рушений влияет и вид проводимого лечения, в том числе и при­менение наркотических препаратов в различных дозах. Поэтому при проведении посмертных экспертиз лицам, страдавшим он­кологическими заболеваниями, может быть приглашен врач-онколог, а иногда нарколог.

В последние годы нередко проводится посмертная экспер­тиза с участием врача-эндокринолога лицам, при жизни стра­давшим сахарным диабетом и другими эндокринными заболе­ваниями. Диапазон психических расстройств при этих заболеваниях достаточно широк — от легких неврозоподобных нару­шений до состояний помраченного сознания (коматозные со­стояния, связанные с повышенным или пониженным содержа­нием сахара в крови и др.).

Комплексные судебно-психиатрические экспертизы с учас­тием терапевта могут проводиться в тех случаях, когда у лиц, страдающих различными соматическими заболеваниями, появ­ляются психические нарушения либо в форме симптоматических психозов, либо в форме депрессивных реакций. Диагностика симптоматических психозов является компетенцией психиат­ров-экспертов. Оценка глубины и выраженности депрессивных поражений требует соотнесения их с тяжестью и типом течения соматического заболевания (туберкулез, заболевания почек, различных оперативных вмешательств и т.д.), которые оцениваются врачом-терапевтом.