Фибринолитическая терапия

Фибринолитические препараты широко ис­пользуются при инфаркте миокарда: на протяже­нии многих лет применяли стрептокиназу и уро-киназу. Однако эти препараты малоэффективны при лечении эмболии легочной артерии и массив­ного тромбоза глубоких вен бедра. Существен­ным ограничением применения фибринолитичес-ких препаратов являются геморрагические ослож­нения, особенно церебральные геморрагии. При­рода геморрагических осложнений связана не столько с лизисом фибриновой пробки, сколько с появлением большого количества продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), кото­рые способны повреждать сосудистую стенку, особенно эндотелий, влиять на функции тромбо­цитов. Поэтому природа геморрагии при исполь­зовании фибринолитических препаратов комп­лексная. Существенное улучшение результатов фибринолитической терапии достигнуто при внедрении тканевого активатора плазминогена (t-PA), особенно при введении его через катетер при инфаркте миокарда.

В настоящее время в качестве препаратов применяются:

• Стрептокиназа - бактериальный белок, про­ дукт жизнедеятельности (3-гемолитического стрептококка (стрептодеказа).

• t-PA - специфический активатор плазмино­ гена, нарабатываемый рекомбинантной тех­ нологией (альтеплаза) или генной инженери­ ей как дериват t-PA с увеличенным временем

полувыведения из системы циркуляции (ре-теплаза, ланотеплаза) или как другой дери­ват t-PA с устойчивостью к ингибированию PAI-1 (тенектеплаза).

• Урокиназа - рекомбинантный препарат u-РА или проурокиназы (саруплаза). Фибринолитическую терапию часто сочета­ют с гепаринотерапией. В результате достигает­ся эффект системного или локального гиперфиб-ринолиза, что может оказать благоприятный эф­фект по лизису фибринового тромба и реканали-зации окклюзированных сосудов.

Частично деградированный фибриноген спо­собствует снижению вязкости крови и уменыне-

Рис. 143. Гиперфибринолиз сопровождается образова­нием избыточного количества продуктов деградации фиб­рина (ПДФ), которые способны вступать во взаимодействие с фибрин-мономерами, нарушая полимеризацию фибри­на. При этом образуются растворимые комплексы моно­меров фибрина (РКМФ) и проявляется гипокоагулянтный эффект ПДФ

Таблица 64

Влияние тромболитической терапии на показатели коагулограммы

Патология гемостаза

нию адгезии и агрегации тромбоцитов. Кроме того, ПДФ оказывают потенциально антикоагу-лянтное действие, так как, вступая во взаимодей­ствие с фибрин-мономерами, вызывают образо­вание растворимых комплексов мономеров фиб­рина (РКМФ) и нарушение полимеризации фиб­рина (рис. 143).

Побочным эффектом тромболитической тера­пии могут быть кровотечения. Однако современ­ные схемы применения тромболитических препа­ратов и модернизация самих препаратов значи­тельно снизили частоту таких осложнений. Влия­ние тромболитической терапии на некоторые ла­бораторные показатели представлены в табл. 64.

Вторичные комплексные нарушения гемостаза

ДВС-синдром

Крайним проявлением активации системы ге­мостаза с включением всех его звеньев является развитие диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания (ДВС). Комплекс в первую оче­редь клинических, а затем функциональных и ла­бораторных показателей, возникающих при ДВС, обозначают как ДВС-синдром. Диагноз ДВС-син-дром ставится клиницистами. Лабораторные ис­следования предоставляют клиницисту объектив­ные данные о состоянии системы гемостаза. В первом приближении можно сказать следующее: если система гемостаза и организм в целом спо­собны скомпенсировать действие инициаторов свертывания, то имеет место гиперкоагуляция и ограниченное тромбообразование (рис. 1). Если развивается декомпенсация, то это состояние можно трактовать как ДВС-синдром (рис. 144).

Под ДВС понимают процесс усиленной внут-рисосудистой коагуляции, при которой:

• в крови присутствует значительное количе­ ство тромбина, вызывающего системную ак­ тивацию и последующее потребление «фак­ торов-субстратов» (фибриногена, протром­ бина, факторов V и VIII и др.), антикоагулян­ тов и тромбоцитов;

• имеется частичная обструкция наиболее мел­ ких сосудов с ишемическими нарушениями в органах;

• обнаруживается реактивный фибринолиз.