5. Содержание темы.

Почечно-клеточный рак /ПКР/ - распространенное онкологическое заболевание, составляет 3% от всех злокачественных новообразований в взрослых. ПКР составляет 85% от всех первично - злокачественных опухолей почки. Этиология ПКР окончательно не изучена, единственным достоверным фактором риска является курения. Существует повышенный риск заболевания у пациентов с болезнью Von Hippel-Lindau, подковообразными почками, поликистозом и приобретенными кистами почек, которые сопровождаются уремией.

Клинические проявления заболевания на ранних стадиях весьма скудные. Классическая триада симптомов, типичных для ПКР (боль, гематурия, определяемая (пальпируемая) опухоль) - признак запущенного заболевания и встречается у 10-15% больных. Наиболее значимым симптомом является моносимптомная гематурия. Из этого явствует вывод, что каждый пациент, который обратился по поводу моносимптомной макрогематурии, должный быть детально обследован с целью исключения опухоли почек и мочевых путей. Пациенты с метастатическим поражением жалуются на боли в костях, одышку, кровохарканье. ПКР может проявиться в виде паранеопластических синдромов, таких как эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертензия. Иногда первым симптомом болезни, которая заставляет больного обратиться к врачу, является симптоматическое варикоцеле на стороне поражения, которое связано с опухолевой инвазией сосудов или нарушением венозного кровообращения вследствие регионального лимфаденита.

Обследование больного с подозрением на ПКР начинается с ультразвукового исследования как наиболее информативного (диагностическая ценность достигает 95-100%) и малоинвазийных исследований.

В случае обращения больного по поводу моносимптомной гематурии первоочередным является эндоскопическое исследование с целью верификации источника кровотечения. Выбросы крови из одного устья мочеточника – это ценный симптом, который сразу обозначает "зону интереса".

При ультразвуковом исследовании ПКР имеет свои четкие признаки – это объемное образование, связанное с почкой, зачастую с изменением строен6ия чашечно-лоханочной системы. Внутренняя его структура неоднородная, контуры нечеткие. Образование может быть изоехогенным, гиперехогенным ли гипоехогенным в зависимости от гистологической структуры опухоли. Современная диагностическая аппаратура позволяет диагностировать опухоль до 1 см диаметром, четко провести дифференциальную диагностику между опухолью и простой кистой почки. Возможности ультразвуковой диагностики позволяют определять ПКР на доклинической стадии. До 50% больных, которые проходят лечение по поводу ПКР, выявляются при скрининговых УЗИ на доклинических стадиях заболевания. При выявлении ПКР необходимо провести обследование для определения клинической стадии заболевания и определения подготовки к хирургическому методу лечения. Обследование включает: сбор анамнеза, объективное исследование, клинические анализы крови, почечные и печеночные функциональные тесты, исследования мочи, рентгенографию грудной клетки.

Наибольшее значение для определения клинической стадии заболевания имеет компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансное исследование (МРИ).

К задачам КТ или МРИ относится уточнение распространения ПКР в органе и на окружающую клетчатку, соседние органы, наличие или отсутствие регионального лимфаденита, наличие опухолевой инвазии почечной или полой вены. В тех случаях, когда по данным КГ предполагается инвазия полой вены, необходимо выполнение контрастной нижней венокавографии.

Почечная ангиография необходима больным с опухолевой инвазией в полую вену, или в случае необходимости резекции почки при ПКР единственной почки, а также при выраженном дефиците функции контрлатеральной почки.

Стадии почечно-клеточного рака

Небольшая опухоль, минимальное изменение контуров почки -T₁

Большая опухоль, изменение контуров почки -Т_2а

Распространение опухоли на околопочечную жировую клетчатку - Т_3а

Поражение опухолью почечной вены - Т_3в

Поддиафрагмальное поражения полой вены - Т_3с

Распространение на граничащие структуры - Т_4а

Поражение верхней полой вены - Т_4в

Лимфоузлы не поражены -N₀

Поражен один лимфоузел - N₁

Поражение многих лимфоузлов - N₂

Лимфоузлы, которые не смещаются - N₃

Отдаленные метастазы - M₁

Единственным радикальным методом лечения ПКР является хирургическое лечение. Радикальная нефрэктомия – операция выбора у больных с локализованным односторонним ПКР и с нормально-функционирующей почкой с противоположной стороны. Радикальная нефрэктомия содержит в себе удаление всей почки в границах фасции Герота, надпочечник тоже удаляется, если поражен верхний полюс почки. Мысли о преимуществах выполнения региональной лимфаденектомии противоречивы, последняя чаще выполняется с целью интраоперацонного уточнения стадии заболевания. Радикальная нефрэктомия должна выполняться со строгим соблюдением правил онкологии - перевязкой магистральных сосудов почки до выделения опухоли. С этой целью наиболее часто используют торакоабдоминальный и трансперитонеальный доступы к почке, которые позволяют соблюдать это важное правило.

Пятилетняя выживаемость у больных с T₁-Т₂ - 70-80%. При вовлечении в процесс околопочечной жировой клетчатки 60-70%, почечной вены 50-60%, полой вены - 40-50%, региональных лимфоузлов - 5-20%, смежных органов 0-5%, при наличии отдаленных метастазов - 0-5%.

У больных ПКР с метастазами нефрэктомия является паллиативным лечением и применяется при трудных осложнениях, связанных с местными проявлениями. В некоторых случаях альтернативой является эмболизация сосудов почки.

У больных с единичными операбельними метастазами оправданное хирургическое лечение с удалением первичного метастатического очага. В этих случаях 5-летняя выживаемость составляет 30-35%. Соответственно многим существующим методикам в лечении метастатического ПКР необходимо удаление первичной опухоли, однако преимущество выполнения нефрэктомии не доказано. Метастазы определяются приблизительно у одной трети больных при первичной диагностике. Применение различных гормональных и цитотоксических химиопрепаратов в качестве монотерапии и в разных комбинациях дает положительный эффект менее чем в 15% случаев. ПКР не чувствителен к лучевой терапии, однако, этот метод может быть применен как паллиативный при наличии трудной симптоматики, обусловленной наличием метастазов (метастазы в кости).

Обнадеживающие результаты получены при применении иммунотерапии – интерфероном и интерлейкином-2. Выявлена чувствительность в 30-40% случаев.

Переходно-клеточная карцинома почечной лоханки /ПКК/ составляет 5-7% от всех злокачественных новообразований почки. Двустороннее поражения встречаются редко / 2-4%/.

ПКК составляет 3-4% от всех онкоурологических заболеваний. Приблизительно в 30-50% случаев из ПКК почечной лоханки развивается переходно-клеточный рак мочевого пузыря.

Наиболее частым симптомом ПКК является моносимптомная гематурия (70-90% случаев). Боль в поясничной области возникает у тех пациентов, у которых ПКК является причиной субренальной или интраренальной обструкции. У части больных ПКК определяется только гидронефротической трансформацией почки, а при присоединении инфекции – клиническими проявлениями обструктивного пиелонефрита.

У 5-10% больных заболевание определяется ирритативной симптоматикой.

Алгоритм обследования больного с подозрением на ПКК почечной лоханки включает внутривенную урографию, ретроградную пиелографию, селективное цитологическое исследование верхних мочевых путей.

В тех случаях, когда на выделительной или ретроградной пиелограмме определяется дефект наполнения, ультрасонография позволяет отличить опухоль от рентгеннегативного конкремента. Важное значение в диагностике имеет компьютерная томография "тонкими срезами" с введением контрастного вещества и без него.

Если проведенные исследования оставляют сомнения в диагнозе, окончательно вопрос решается выполнением уретерореноскопии с биопсией.

Распределение ПКК почечной миски по стадиям /система TNM/:

Опухоль ограничена слизистой оболочкой -T_аТ_is Прорастание в собственную пластинку

слизистой оболочки (Lamina propria) - T₁

Прорастание в мышечный слой - T₂

Распространение в паренхиму почки - Т₃

Распространение в соседние органы - Т₄

Распространение в регионарные лимфоузлы - N₊

Отдаленные метастазы - М₊

У больных с локализованной ПКК почечной лоханки и нормальной функцией контрлатеральной почки методом выбора в лечении является нефруретерэктомия.

Для больных с высокодиференцированной неинвазивной ПКК почечной лоханкой пятилетняя выживаемость после нефруретерэктомии составляет 75-90%.

Больные нуждаются в продолжительном наблюдении, включая контрольные эндоскопические исследования, в связи с вероятностью имплантационных метастазов в мочевом пузыре.

Пациентам с метастатическим распространенным процессом назначают химиотерапию, лучевая терапия обычно не эффективна.

Доброкачественные опухоли почек встречаются редко, и составляют менее двух процентов от всех опухолей почек.

Аденомы почки, первично описанные Bell, представляют собою небольшие, менее 3 см, плотные опухоли паренхимы почки, всегда протекают бессимптомно и выявляються случайно. Различить аденому почки и почечно-клеточный рак клинически невозможно.

Дифференциальный диагноз возможен только при гистологическом исследовании.

Онкоцитомы - доброкачественные опухоли, которые неотличимы от почечно-клеточного рака небольших размеров по клиническим и радиологическим данным. Могут сопровождаться гематурией. Верификация диагноза только гистологическая. Лечения заболевания хирургическое - резекция почки или нефрэктомия.

Ангиомиолипомы – доброкачественные опухоли, которые могут быть солитарними образованиями, и являются проявлением системного заболевания - туберкулезного склероза. Оно оказывается характерной триадой: поражением головного мозга (задержка умственного развития, эпилепсия)/, поражением кожи – аденомы сальных желез, почечные гамартомы.

Ангиомиолипомы диагностируются при УЗИ и компьютерной томографии. Как опухоли множественные ли солитарные, содержащие жировую ткань, при КТ они оцениваются по шкале Hounstield в 40 баллов и ниже.

Лечение зависит от размеров опухоли. Опухоли до 4 див в лечении не нуждаются. Подлежат ежегодному обследованию: сонографии или КТ. Опухоли более 4 див, с тенденцией к росту, подлежат емболизации или хирургическому лечению. Методы лечения должны быть органосохраняющими.

Существуют ренинсекретирующие опухоли из юкстагломерулярных клеток. Они не определяются радиографическими методами. Больные подлежат хирургическому лечению.

Среди других доброкачественных опухолей почек встречаются фибромы, миомы, липомы, лимфангиомы, гемангиомы. Они определяются радиографическими методами, как объемные образования. Их дифференциальная диагностика с ПКР практически невозможна. Они определяются лишь гистологическим исследованием после хирургического удаления.

Опухоли мочеточника - относительно редкие новообразования мочевых путей, которые проявляют себя гематурией и симптомами субренальной обструкции, чаще хронической, ввиду замедленного роста. Подавляющее большинство опухолей злокачественные и чаще всего представляют переходно-клеточную карциному (ПКК). Плоскокклеточная карцинома встречается исключительно редко при хроническом воспалении и инфекции.

Специфические факторы риска - злоупотребление аналгетиками, папиллярный некроз и "балканская" нефропатия. Курение является фактором риска развития ПКК всех органов покрытых уротелием.

Диагностика осуществляется рентгенологическими методами. На выделительной урографии определяется дефект наполнения и признаки нарушения уродинамики (гидронефроз, уретерогидронефроз) различной степени выраженности. Ретроградная уретеропиелография указывает на постоянство дефекта наполнения. В сомнительных случаях диагноз дополняет уретеропиелоскопия, биопсия. Важную помощь в дифференциальной диагностике рентгеннегативного конкремента и ПКК мочеточника может оказать сонография и компьютерная томография "тонкими срезами" с заранее определенной "зоной интереса".

Стандартным методом лечения ПКК мочеточника при функционально полноценной контрлатеральной почке является нефруретеректомия, так как ПКК представляет собой уретелиальную болезнь, характеризующиюся тенденцией к полихронотропизму (множественные рецидивы во времени).

При метастатических и местно- распространенных формах заболевания показано комбинированное лечение (полихимиотерапия, лучевая терапия).

Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря – это частое онкоурологическое заболевание, занимающее четвертое место среди всех злокачественных новообразований у мужчин и восьмое - у женщин.

Среди факторов риска достоверно подтверждены возраст (увеличивается частота заболевания на седьмом десятилетии жизни), профессиональный контакт с анилиновыми красителями и ароматическими аминами, курение – повышают риск заболевания в четыре раза, злоупотребление фенацетином, лечения циклофосфамидом. Переходно-клеточная карцинома встречается в 90% случаев всех злокачественных новообразований мочевого пузыря.

ПКК мочевого пузыря делятся на неинвазивные (поверхностные) и инвазивные формы.

Неинвазивные формы могут быть екзофитными – это папилярные опухоли, которые вдаются в просвет мочевого пузыря и плоскими – это обычно карцинома in situ, представленная в виде гиперемированого бархатистого участка, который представляет собой низкодиференцированную ПКК. Инвазивные опухоли характеризуются прорастанием в мышечную оболочку, они обычно плотные, со сплошной зоной роста.

Классификация по стадиям.

Поверхностные опухоли.

Т_а - ограниченная слизистой оболочкой;

Т₁ - инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки;

Т_is - внутриэпителиальная карцинома in situ;

Инвазивные опухоли.

Т₂ - инвазия поверхностных мышц;

Т_3а - инвазия глубоких мышц;

Т_3в - инвазия сквозь мышцы в паравезикальную клетчатку;

Т₄ - инвазия в соседние органы.

Наиболее частым клиническим проявлением ПКК является моносимптомная гематурия, в особенности при неинвазивных опухолях. Ирритативные симптомы более характерны для диффузной карциномы in situ и для инвазивного рака. При наличии инвазивного роста с нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей присоединяются симптомы обструктивной нефропатии, а в случае присоединения инфекции - обструктивного пиелонефрита, хронической почечной недостаточности.

При наличии отдаленных метастазов, клиническая картина соответствует локализации метастазов (боль в костях, радикулалгия, одышка, кровохарканье).

Приблизительно 70-75% ПКК определяются в качестве поверхностных неинвазивных опухолей при первичной диагностике. Большинство высокодифференцированных опухолей таковыми и остаются. Однако у многих больных имеется склонность к появлению с течением времени множественных рецидивов опухоли, расположенных в других отделах мочевого пузыря. Около 10% - 15% неинвазивных опухолей, обычно низкодифференцированные, врастают в собственную пластинку слизистой оболочки и приобретают тенденцию к мышечной инвазии.

Большинство инвазивных опухолей являются инвазивными к моменту установки диагноза, и около половины из них имеют скрытые метастазы.

Основным методом диагностики ПКК мочевого пузыря является эндоскопическое исследование (цистоскопия с биопсией).

Выделительная урография позволяет определить состояние верхних мочевых путей и функциональное состояние почек. При инвазивных формах рака, с целью уточнения стадии процесса, показаны ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Методом выбора в лечении неинвазивных опухолей является трансуретральная резекция опухоли. При множественных рецидивах или при третьей степени дифференцировки опухолевых клеток, в стадии Т₁, установленной при первичной диагностике, обычно проводят интравезикальную иммунотерапию или химиотерапию.

Контрольные цистоскопии проводят каждые 3 месяца на протяжении 2-х лет, потом 1 раз в полгода на протяжении 1-2 лет, потом один раз в год.

При инвазивных формах рака мочевого пузыря методом выбора является "радикальная" цистэктомия.

К сожалению, к моменту диагностики инвазивных форм рака мочевого пузыря, у половины пациентов имеются скрытые метастазы.

Для лечения этих больных используется комбинированная химиотерапия на основе препаратов платины. Наиболее часто используют схему MVAC (метатрексат, винбластин, доксорубицин, цистплатина).

Методы деривации мочи после цистэктомии бывают различными. На сегодняшний день считается, что наилучшее качество жизни больному обеспечивают методики с созданием кондуита "низкого давления" из отрезка слепой кишки с "сухой" цистостомией.

Вопрос о деривации мочи после цистэктомии очень сложный и весьма дискутабельный, идеального метода нет.