Диагностика вторичных аг. Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной аг.

Болезни	Лабораторные и диагностические процедуры
Заболевание почек	Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого; уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина, уровень белка в суточной моче, уровень ренина в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении, почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая сцинтиграфия; ультразвуковое исследование почек. По показаниям КТ почек.
Заболевания сердца и сосудов	Эхокардиография с допплеровским исследованием сердца и сосудов, ангиография.
Заболевания щитовидной железы	Уровень ТТГ, Т3, (свободный), Т4, (свободный) в сыворотке крови; антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции. По показаниям – КТ ЩЖ.
Феохромоцитома	Уровень метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче; УЗИ надпочечников; компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников.
Синдром Иценко-Кушинга	Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; проба с дексаметазоном; МРТ головного мозга и надпочечников.
Первичный гиперальдостеронизм	Уровень калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона в плазме; раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вен; проба с дексаметанозоном.
Гиперпаратиреоидизм	Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови; рентгенография костей кисти.

СМАД является уникальным методом определения профиля ночного АД. Многими исследователями показана прямая корреляция недостаточного ночного снижения АД или ночной гипертензии и поражения органов мишеней. Несомненным преимуществом СМАД является определение вариабельности АД в течение суток. Вариабельность АД, по данным ряда исследований, связана с положительной корреляционной связью с массой миокарда левого желудочка, аномальной геометрией левого желу­дочка, уровнем креатинина сыворотки и тяжестью ретинопатии. Метод СМАД является незаменимым для определения времени повышения или понижения АД в течение суток, что особенно важно для диагностического поиска причины заболевания и оценки эффективности терапии.

Показания для проведения СМАД у детей

Показаниями для проведения СМАД у детей являются значительные колебания показателей АД во время одного или не­скольких амбулаторных измерений, по­дозрение на гипертензию «белого халата» («white coat hypertension»). СМАД проводится при обнаружении клинических симптомов, позволяющих заподозрить наличие гипотонических эпизодов, а также при стойкой АГ, резистентной к проводимому медикаментозному лечению, при оценке эффективности терапии и др.

Противопоказаний к проведению СМАД у детей и подростков нет. Возмож­ные осложнения — это отек предплечья и кисти, петехиальные кровоизлияния, контактный дерматит. Они кратковременны, могут возникнуть и при обычном измерении АД традиционным способом и не несут угрозы здоровью.

Условия проведения обследования

В зависимости от задач исследования могут быть использованы следующие режимы дня пациента:

• амбулаторное СМАД в течение «ти­пичного рабочего дня» для оценки про­филя АД в реальных условиях жизнедея­тельности пациента;

• СМАД в режиме умеренной физиче­ской и психоэмоциональной нагрузки (в условиях стационара) для оценки ис­ходного профиля АД;

• контроль СМАД для оценки эффекта терапии (в условиях стационара);

• режим резкого ограничения физиче­ских и психоэмоциональных нагрузок для выявления аномальных, эндогенных колебаний и ритмов АД (в условиях стационара);

• СМАД в условиях дополнительных нагрузок для оценки выраженности реакций на характерные прессорные факторы.

Методика проведения СМАД

Для проведения СМАД используются мониторы, работающие преимуще­ственно по осциллометрическому принципу. Монитор программируется для измерения АД в дневное время (8.00 — 22.00) каждые 15 минут, а в ночное время (22.00 — 8.00) — каждые 30 минут. При необходимости временной интервал дня и ночи и кратность измерений для каждого отдельного пациента устанавливается индивидуально. Перед программированием монитора выбирается соответствуй размер манжетки, отключается звуковой сигнал и показания измеренного АД на дисплее, чтобы снизить повышенное внимание пациента и избежать волнений от полученных высоких или низких значений АД. Монитор помещается в футляр и закрепляете на поясе пациента.

После установки монитора проводится инструктаж пациента, в котором объясняются правила поведения во время обследования и демонстрируется одно измерение. О начале измерения пациент узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент пациент должен остановиться, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. При неудачных измерениях, монитор после снижения давления, вновь накачивает воздух в манжету. При появлении приступа головных болей или других неприятных ощущений пациент может сам нажать кнопку монитора для дополнительного принудительного измерения АД. В ночное время монитор снимается с пояса и помещается рядом с пациентом на кровать, чтобы избежать случайной компрессии кнопок прибора. Пациенту запрещается поворачиваться на бок и сдавливать руку, на которой находилась манжета, во избежание получения ложных показаний АД.

Анализ полученных результатов СМАД

При анализе данных, полученных при СМАД, рассчитывают следующие параметры:

• Средние значения систолического, диастолического, среднего гемодинамического и пульсового АД за сутки, день и ночь.

Эти показатели дают главное представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения. При однократном амбулаторном измерении АД полученные показатели у детей обычно сравнивают с должными в соответствие с полом, возрастом и ростом (центильные таблицы).

• Индекс времени (ИВ) гипертензии.

Это время, в течение которого за сутки АД было выше нормы. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальное АД за 24 часа и отдельно для каждого времени суток, в норме он не должен превышать 25%.

• Вариабельность АД (ВАД).

Этот показатель рассчитывается как стандартное отклонение от среднего значения АД и отражает разброс колебаний максимального АД от среднего в течение суток. В норме он колеблется от 12 до 14 мм. рт. ст., но не должен превышать 15 мм. рт. ст.

• Суточный индекс (СИ).

Этот показатель характеризует степень ночного снижения АД и дает представление о циркадной организации суточного профиля АД. Он рассчитывается как разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины. Для большинства здоровых детей в 85% случаев характерно ночное снижение АД на 10-20% по сравнению с дневным средним АД. По величине суточного индекса выделяют следующие варианты:

– Dipper – суточный индекс колеблется от 10 до 20% – нормальное снижение АД в ночное время;

– Non-dipper – суточный индекс менее 10% – недостаточное снижение АД в ночное время;

– Over- dipper – суточный индекс более 20% – чрезмерное снижение АД в ночное время;

– Night-peakers – суточный индекс менее 0% (имеет отрицательные значения) – подъем АД в ночное время или «ночная гипертензия». Такой вариант суточного индекса характерен для детей с симптоматической АГ.

• Утренний подъем АД (УП).

Это величина и скорость подъема АД в период с 4 до 10 часов утра. Этот показатель рассчитывается как разность между максимальным и минимальным значением АД в период с 4 до 10ч утра, деленная на 6. В норме утренний подъем АД не должен превышать 10 мм рт. ст./час. В результате ряда исследований установлено, что при АГ характерна большая величина и скорость утреннего пика АД, в сравнении со здоровыми лицами, и именно в это время, по наблюдениям некоторых авторов, регистрируется наибольшее количество инсультов и инфарктов у взрослых.

Критерии дифференциальной диагностики генеза АГ по результатам СМАД

Лабильная артериальная гипертензия на фоне ВД:

• средние значения САД и/или ДАД находятся в диапазоне 90-95 процентиля для соответствующих ростовых показателей.

• индекс времени гипертензии САД и/или ДАД находится в диапазоне от 25 до 50%;

• вариабельность САД и/или ДАД находится на верхней границе нормы и выше 15 мм рт. ст.;

• суточный индекс в 80 % соответствует категории dipper в 20% — категории non-dipper;

• утренний подъем не превышает 10 мм рт. ст./час.

Лабильная АГ на фоне избыточной массы тела и/или ожирения:

• средние значения САД и/или ДАД находятся в диапазоне 90-95 процентиля и выше для соответствующих ростовых показателей;

• индекс времени гипертензии САД и/ или ДАД находится в диапазоне от .50до 75 %;

• вариабельность САД и/или ДАД на­ходится на верхней границе нормы и выше ±15 мм рт. ст.;

• суточный индекс в 60 % соответствует категории dipper, в 40% — категории non-dipper;

• утренний подъем не превышает 10 мм рт. ст./час.

Стабильная АГ на фоне патологии по­чек:

• средние значения САД и/или ДАД выше 95 процентиля для соответствую­щих ростовых показателей;

• индекс времени гипертензии САД и/ или ДАД выше 75 %;

• вариабельность САД и/или ДАД со­ответствует нормальным значениям (не выше ±12-14 мм рт. ст.);

• суточный индекс в 20 % соответствует категории dipper, в 80% — категории non-dipper и/или night-peaker («ночная гипертензия»);

• утренний подъем может превышать 10 мм рт. ст./час.

Феномен «АГ белого халата»:

• на графике суточного профиля АД отмечаются кратковременные подъемы АД выше должностных норм (чаще при контакте с медперсоналом или про­ведении каких-либо диагностических манипуляций), в то время как средние значения за сутки САД и/или ДАД нахо­дятся в диапазоне нормальных значений 50-90 процентиля для соответствую) ростовых и возрастных показателей;

• индекс времени гипертензии CAJ или ДАД не более 30 %;

• вариабельность САД и/или ДА| превышает нормы (±12-14 мм рт. ст.)

• суточный индекс соответствует категории dipper;

• утренний подъем не превышает 10 мм рт. ст./час.

Лабильная артериальная гипотензия фоне ВД:

• средние значения САД и/или ДАД находятся в диапазоне менее 50 процентиля для соответствующих ростовы показателей;

• индекс времени гипертензии С/ или ДАД менее 10 %;

• вариабельность САД и/или, менее 10 мм рт. ст.;

• суточный индекс соответствует категории dipper;

• утренний подъем не превышает 6 мм рт. ст./час.

При анализе полученных в процессе исследования данных СМАД изучены критические минимальные и максимальные изменения АД в зависимости от времени суток. Нами выявлено, что критические периоды снижения АД в дневное время в группе детей с артериальной гипотензией следовали по времени четко после критических периодов повышения АД, также как и в группе детей с лабильной АГ на фоне ВД. Это отражает волнообразный характер регуляции тонуса сосудов под действием ВНС в течение суток.

В работе получены также данные, свидетельствующие о том, что снижение АД в ночное время у всех пациентов с ЭАГ было недостаточным и недостоверно отличалось по этому показателю от результатов АД у детей контрольной группы. У всех детей с артериальной гипотензией снижение АД в ночное время было достаточным. Утренний АД в период с 4.00 до 10.00 у детей с ЭАГ был достоверно выше, чем в контрольной группе. Это важно для принятия адекватной тактики ведения категорий пациентов.

Таким образом, в настоящее время метод СМАД в педиатрической практике так же необходим, как и у взрослых пациентов.

АГ при редких синдромах и заболеваниях

АГ может наблюдаться при различных наследственных, семейных и приобретенных редких заболеваниях и синдромах.

Синдром Лиддля (псевдоальдостеронизм)

Это редкое заболевание, представляющее собой наследуемый случай АГ. При данном заболевании дети рождаются с низкой массой тела и часто госпитализируются в клинику на 1-ом году жизни с явлением гастроэнтерита, который может протекать с высокой температурой, рвотой. В то же время при клиническом осмотре зачастую не удается обнаружить никаких существенных симптомов, за исключением АГ с выраженным повышением систолического и диастолического АД. При лабораторном исследовании обычно выявляют: гипокалиемию и задержку натрия; угнетение активности ренина в плазме; низкий уровень альдостерона в моче; показатели кортизола в плазме крови не изменены.

Синдром Робертсона-Кихара

При этом синдроме опухоль юкстагломерулярных клеток почки продуцирует ренина (первичный ренинизм), что способствует раннему развитию АГ.

Синдром Баре-Массона

Связан с образованием в сосудистом рус­ле небольших опухолей, расположенных в коже, слизистых оболочках, костях, мышцах, внутренних органах. Опухоли синтезируют вещество, которое вызывает повышение АД, тахикардию, повышение температуры тела, приступы удушья, психоэмоциональные нарушения.

Синдром Гордона

Представлен сочетанием ряда симпто­мов: артериальная гипертензия, гипер-калиемия, сниженная активность ренина и низкая концентрация альдостерона в плазме. Наиболее вероятной причиной этих изменений считают избыточную реабсорбцию ионов хлора и натрия в восходящем колене петли Генле.

Синдром Фабри

Диффузная ангиокератома (телеангиэктазии в сочетании с гиперкератозом). Поражаются в основном почки, кожа. При прогрессировании поражения почек развивается АГ.

Синдром Найл-Паталлы

Клинические проявления: хроническая почечная недостаточность, АГ, дисплазия ногтей, отсутствие коленной чашеч­ки, иногда поражения глаз.

Синдром Гренбланд-Страндберга

Синдром Гренблад-Страндберга (эласти­ческие псевдоксантомы) — наследствен­ное системное заболевание с деструкцией эластической ткани и поражением кожи, глаз, сердечно-сосудистой и других си­стем. При этом синдроме отмечаются мелкие желтоватые папулы, располо­женные на боковых поверхностях шеи, в подмышечных, паховых складках, на животе, бедрах, на сетчатке глаз — по­лосы, представляющие собой трещины и надрывы в эластическом слое стекло­видной пластинки, АГ систолическая и/ или диастолическая.

Синдром Турнера

Сочетание целого ряда врожденных дефектов (хромосомные аномалии). Синдром включает в себя гипогенитализм или крипторхизм, глухоту, АГ (гипоренинемия за счет избыточного образования минерало-кортикоидов), у 1/3 — коарктация аорты.

Другие синдромы и заболевания, сопровождающиеся АГ

АГ также может наблюдаться при болезни Реклингхаузена (нейрофиброматоз), синдроме Киммельстила-Уилсона (у детей с сахарным диабетом), синдроме Альпорта, болезни Мошковича, синдроме Гассера.

Кроме вышеуказанных причин, сим­птоматические АГ могут быть обусловле­ны неблагоприятными экологическими воздействиями, отравлениями солями тяжелых металлов (свинец, кадмий). Следует выделять также и группу ятрогенных АГ. Необходимо помнить о том, что прием ряда лекарственных средств также может способствовать развитию артериальной гипертензии.

Группы препаратов, прием которых провоцирует и способствует АГ: гормо­ны щитовидной железы; пероральные контрацептивы (девочки-подростки); нестероидные или стероидные противо­воспалительные препараты; наркоти­ческие средства, в частности, кокаин, различные токсины.

Лечение АГ у детей и подростков

Целью лечения АГ у детей и подростков является не только достижение нормальных значений АД, но и коррекция выявленных модифицируемых факторов риска с оптимальным снижением возможности развития ранних сердечно сосудистых осложнений.

Тактика лечения детей с АГ определяется степенью повышения АД и е стабильностью, наличием поражения органов-мишеней, сопутствующей патологией (ожирение, сахарный диабет др.), психологическими особенностям пациента.

Общие принципы ведения детей с АГ приведены в таблице 17.4.

Лечение АГ предусматривает два основных направления — немедикаментозное и медикаментозное. Немедикаментозное лечение может быть самостоятельным или являться фоном для проведения лекарственной терапии.

Общие принципы ведения детей и подростков с АГ

№	Рекомендации ВНОК и АДКР 2003г.
1.	При выявлении у подростков АД, соответствующего понятию «высокое нормальное АД», медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение.
2.	При выявлении у подростка АД, соответствующего понятию «артериальная гипертензия 1 степени», медикаментозная терапия назначается при неэффективности немедикаментозного лечения в течение 6-12 месяцев.
3.	При выявлении у ребенка или подростка артериальной гипертензии 2 степени медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией.
4.	Если у подростка 16 лет и старше выявляется высокая группа риска, медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной независимо от степени АГ.
5.	Перед началом медикаментозного лечения желательно проведение суточного мониторирования АД. Если при СМАД выявлено, что индекс времени АГ в дневное или ночное время превышает 50%, то это служит показанием кпроведению медикаментозного лечения. Если индекс времени АГ не превышает 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.
6.	Выбор препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, состояние вегетативной нервной системы, гипертрофия миокарда левого желудочка, функциональное состояние почек и др.)
7.	Лечение начинают с минимальной дозы одного лекарственного препарата для уменьшения неблагоприятных побочных эффектов. Если отмечается недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку данного лекарственного средства.
8.	При отсутствии гипотензивного эффекта и плохой переносимости лекарственного средства проводится замена на препарат другого класса.
9.	Желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме.
10.	При неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.
11.	Оценка эффективности гипотензивного средства проводится через 8-12 недель от начала лечения.
12.	Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения – 3 месяца, предпочтительнее – 6-12 месяцев.
13.	При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата до полной его отмены с продолжением немидикаментозного лечения при стабильно нормальном АД. Контроль над эффективностью немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозная терапия включает: организацию рационального распорядка дня с достаточным временем сна; ограничение потребления поваренной соли (4-6 г в сутки), включение в пищевой рацион продуктов, содержащих калий, магний, кальций, достаточное количество белка, коррекцию пищевого рациона при ожирении.

Пациентам следует организовать адекватную физическую активность: рекомендовать динамические спортивные нагрузки (волейбол, баскетбол, плавание, велосипед, лыжи, коньки, ходьба быстрым шагом), исключить статические виды спорта (тяжелая атлетика, культуризм, бокс, борьба. Ограничения в занятиях спортом касаются подростков с АГ II степени. Им рекомендовано занятие по про­грамме подготовительной группы на уроках физкультуры в школе, отказ от вредных привычек, особенно — от курения, психологическая коррекция с элементами аутогенной тренировки в сочетании с мышечной релаксацией. Немедикаментозная терапия прово­дится в течение 3-4 месяцев в случае, если позволяет состояние больного и уровень АД.

Детям и подросткам с АГ, развив­шейся на фоне гиперсимпатикотонии, проводится терапия по коррекции ве­гетативной дисфункции. В этом плане рекомендуется фитотерапия седативной направленности, водные процедуры (лечебные ванны и души), назначение курсов лечения ноотропными препа­ратами, особенно в случае наличия в анамнезе перинатальной патологии со стороны ЦНС.

Медикаментозная терапия

В практической работе педиатров при­менение гипотензивных препаратов значительно затрудняют часто отсут­ствие указаний от производителей о возможности их применения в детском и подростковом возрасте и четких воз­растных формулярных рекомендаций. В соответствии с рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардиологов 2008 года, для лечения АГ у детей и под­ростков могут быть использованы пять классов гипотензивных препаратов: ин­гибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), в-адреноблокаторы, диуретические препараты, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты ре­цепторов ангиотензина.

Ингибиторы АПФ

Одним из основных гипотензивных действий препаратов этой группы является снижение общего перифери­ческого сопротивления. Это связано с уменьшением образования мощного вазоконстриктора ангиотензина II, что снижает спазм почечных сосудов и уменьшает секрецию альдостерона. Ингибиторы АФП подразделяются на группы в зависимости от особен­ностей химического строения. По продолжительности антигипертензив­ного эффекта ингибиторы АПФ можно разделить на три группы: препараты короткого действия (каптоприл), препараты средней продолжительности действия, которые принимают 2 раза в сутки (эналаприл), препараты длительного действия, обеспечивающие круглосуточный контроль уровня АД при приеме один раз в сутки (лизиноприл).

При назначении препаратов этой группы следует помнить о возможном проявлении их побочных эффектов: сухой кашель, дисфония, аллергические реакции (отек Квинке), «гипотензия первой дозы», гиперкалиемия, азотемия (редко). Ингибиторы АПФ показаны детям и подросткам в следующих ситуациях: АГ в сочетании с синдромом Рейно, АГ с клиническими признаками нарушений углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе), АГ у лиц с дислипидемией, АГ, сопровождающаяся гипертрофией миокарда, АГ в сочетании с аритмиями на фоне дефицита калия и магния.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ: аортальный стеноз, стеноз почечной артерии, беременность (девочки-подростки), гиперкалиемия.

Используемые препараты этой группы:

• Каптоприл (капотен, таблетки по 25 мг). Дозы: новорожденным детям 0,05-0,1 мг/кг перорально 1-3 в сутки (максимально 2 мг/кг/сутки); детям младшего возраста — 0,1-0,5 мг/кг 2-3 раза в сутки (максимально 6 мг/кг/сутки); подросткам — 12,5-25 мг 2-3 раза в сутки.

• Эналаприл (берлиприл, энам, энап; таблетки по 5, 10 и 20 мг). Дозы: новорожденным детям — 0,05-0,1 мг/кг перорально 1-3 раза в сутки (максимально 0,3 мг/кг/сутки); детям до 14 лет — 0,1-0,2 мг/кг/сутки за 1-2 приема (максимально 0,5 мг/кг/сутки); подросткам от – 10 до 40 мг (по показаниям) в сутки перорально в 1-2 приема.

• Фозиноприл (моноприл; таблетки по 10, 20 мг. Назначается пациентам старше 16 лет. Доза подбирается индивидуально: от 5 до 10 мг в сутки.

• Лизиноприл (лизорил, диротон). Обычно назначается пациентам старше 16 лет, 1 раз в сутки. Доза подбирается индивидуально. Форма выпуска: таблетки по 2,5, 5, 10 мг.

• Рамиприл (тритаце) также назначается пациентам старше 15 лет. Принимается 1 раз в день. Форма выпуска: таблетки по 2,5, 5, 10 мг.

Бета-адреноблокаторы

Препараты этой группы показаны детям и подросткам, у которых АГ обусловлена гиперкинетическим типом кровообращения, а также при наличии персимпатикотонии и тахиаритмии. Однако препараты этой группы нередко вызывают ряд побочных эффектов, что ограничивает их применение: си­нусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, обострение синдрома Рейно, бронхоспастические реакции. Они обладают влиянием на ЦНС, вызывая депрессию, бессонницу, по­вышенную утомляемость, эмоциональ­ную лабильность. Длительный прием препаратов этой группы способствует развитию гиперлипидемии, наруше­нию потенции у юношей и молодых людей, нередко вызывают мышечную слабость. Препараты данной группы противопоказаны пациентам, стра­дающим обструктивными заболева­ниями легких, сахарным диабетом, нарушениями проводимости сердца, депрессивными состояниями.

Препараты:

• Пропранолол (таблетки по 10 и 40 мг). Дозы: новорожденные — 0,25 мг/кг через рот 3-4 раза в сутки (максимально 5 мг/ кг/сутки); дети и подростки — 0,5-1 мг/ кг/сутки через рот в 2-3 приема (мак­симально 8 мг/кг/сутки).

• Бисопролол (таблетки по 5,0 мг). Дозы: подростки — 2,5-5,0 мг в 1-2 приема.

• Метопролол (таблетки 25, 50, 100 мг). Дозы: подростки — 25-50 мг 1-2 раза в сутки.

• Атенолол (таблетки по 50 мг). Дозы: дети — от 0,8 до 1,0 мг/кг/сутки через рот в 1— 2 приема; подростки — 25— 50 мг в сутки за 1—2 приема.

Блокаторы кальциевых каналов

Эти средства блокируют кальциевые каналы, уменьшают концентрацию ионизированного кальция в крови, что способствует периферической вазодилятации и гипотензии. При этом увеличи­вается почечный кровоток, уменьшается реабсорбция натрия в почечных каналь­цах, уменьшается агрегация тромбоцитов и выраженность гипертрофии миокарда. Антагонисты кальция — это неодно­родная по химической структуре группа лекарственных препаратов: производные фенилалниламина (верапамил), произ­водные дигидропиридина (нифедипин), производные бензотиазепина (дилтиазем).

Возможные побочные действия этих препаратов: головокружение, бради­кардия, атриовентрикулярные блокады, реже желудочно-кишечные расстрой­ства, отеки нижних конечностей, нару­шения психоэмоционального состояния. Показанием к назначению препаратов этой группы является: сочетание АГ с бронхообструктивными заболеваниями, с легочной гипертензией, гипертониче­ские кризы.

• Нифедипин. Дозы подбирают индиви­дуально от 5 до 10 мг 3-4 раза в день. Форма выпуска: таблетки по 10 и 20 мг; желатиновые капсулы по 10 и 20 мг. Для быстрого купирования гипертонического криза показан сублингвальный прием препарата.

• Верапамил. Доза подбирается инди­видуально: от 1-5 мг на кг массы тела в сутки (желательно в 2-3 приема) детям младшего возраста; подросткам — от 20 до 40-80 мг в сутки. Форма выпу­ска: таблетки, драже, капсулы по 40 и 80 мг.

• Амлодипин (таблетки по 5 и 10 мг). Дозы: младший возраст — 0,3 мг/кг/ сутки за 1 прием; подростки — от 5 до 10 мг 1 раз в сутки.

Противопоказания к назначению нифедипина: стеноз устья аорты, сни­жение сократительной способности миокарда, гипертрофическая кардио-миопатия. Верапамил противопоказан при наличии антриовентрикулярной блокады II-III степеней, при выра­женной брадикардии, сердечной недо­статочности, при синдроме слабости или дисфункции синусового узла, при стенозе устья аорты.

Диуретические препараты

Препараты этой группы назначают при гипертонических кризах (петлевые диуретики) и при стабильной АГ, чаще симптоматического генеза. Диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) можно назначать в комбинации с гипотензив­ными препаратами. При назначении диуретических препаратов, хотя и до­статочно редко, но возможно развитие побочных эффектов: ортостатическая гипотензия, гипокалиемия, гиперлипидемия, гипергликемия. Используются препараты:

• Фуросемид (таблетки по 40 мг). На­чальная доза составляет 2 мг/кг массы тела (1 мг/кг — при парентеральном введении).

• Гидрохлортиазид (таблетки по 25 мг). Дозы: дети — от 1 до 3 мг/кг/сутки через рот за 2 приема; подростки — от 12,5 до 25 мг в сутки, через рот.

• Индапамид (таблетки по 2,5 мг). Назначается пациентам старше 15лет| дозе 2,5 мг 1 раз в сутки.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Антагонисты рецепторов ангиотензина II — это класс препаратов, применение которых в педиатрии пока ограничено. Эти препараты могут быть использованы в тех случаях, когда лечение ингибиторами АПФ сопровождается побочна эффектами, например, навязчивым кашлем. Противопоказанием к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II является гиперкалиемия, гиперчувствительность, беременность. Следует осторожно использовать эти препараты при стенозе почечных артерий и при нарушении функции печени и почек. Рекомендуемые препараты:

• Лозартан (козаар) назначают подросткам по 25-50 мг 1 раз в сутки.

• Теветен (эпросартан) также назначается только в подростковом возрасте в дозе 300 мг 1 раз в сутки утром.

Медикаментозная терапия пациентам с ЭАГ должна проводиться до стойкой нормализации показателей АД. При отсутствии эффекта от монотерапия возможна комбинированная терапия: можно комбинировать с диуретическими препаратами, с антагонистами кальция с ß-адреноблокаторами. После достижения стабильной нормализации показателей АД гипотензивные препараты постепенно (под контролем АД) отменяют, а эффект от лечения следует закрепить продолжением седативной терапии, занятиями с психотерапевтом, поддержанием рационального режима жизни, питания, категорического отказа от курения и в целом системой общего «здорового» образа жизни пациента.

Гипертонический криз

Гипертонический криз – это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД (систолического и/или диастолического выше 5-99 перцентиля), сопровождающееся клиническими симптомами со стороны жизненно важных органов и/или нейровегетативными реакциями, требующими немедленного его снижения. Гиперто­нические кризы чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).

Патогенез кризов

Гипертонический криз может быть обусловлен двумя основными механиз­мами.

Кардиальный механизм – увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови (ОЦК), сократи­мости миокарда.

Сосудистый механизм – повышение общего периферического сопротивле­ния за счет увеличения вазомоторного (нейрогуморальное влияние) и базального (при задержке натрия) тонуса ар­териол. В зависимости от особенностей центральной гемодинамики различают гиперкинетический и гипокинетический типы кризов.

• Гипертонический криз I типа (гиперкинетический вариант) развивается на фоне хорошего или удовлетворительного общего самочувствия, без предвестни­ков. Очень быстро появляется резкая головная боль, головокружение, тош­нота, мелькание перед глазами, может возникнуть рвота. Больные возбуждены, ощущают чувство жара, дрожь во всем теле, ощущение страха. На коже шеи, лица, груди появляются красные пятна, кожа на ощупь влажная. Может возни­кать усиленное сердцебиение, ощущение тяжести за грудиной, тахикардия, АД повышается преимущественно систоли­ческое (более 150 мм рт. ст.), диастолическое давление повышается умеренно (более 95 мм рт. ст.), пульсовое давление увеличивается.

• Гипертонический криз II типа (гипокинетический вариант) развивается у подростков при недостаточно эффектив­ном лечении, нарушении ритма жизни. Клинические проявления развиваются более медленно, но интенсивно. В тече­ние нескольких часов нарастает резкая головная боль, появляется тошнота, рвота, вялость, ухудшаются зрение и слух. Пульс остается нормальным или отмечается склонность к брадикардии. Наряду с повышением систолического давления значительно повышается и диастолическое АД.

Купирование гипертонического криза

Основная цель купирования гиперто­нического криза — контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомен­дуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (ниже 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществля­ется поэтапно: в первые 6-12 часов АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.

В целях купирования гипертонического криза необходимо соблюдать следующие условия: уложить больного с припод­нятым головным концом и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей; создать максимально спокойную обстановку; оксигенотерапия; прием седативных и гипотензивных препаратов.

Экстренная помощь при гиперто­нических кризах у детей и подростков зависит от типа криза.

• При гипертонических кризах перво­го типа рекомендуется прием бета-блокаторов: пропранолол 0,5-1 мг/кг/ сутки перорально за 2-3 приема (макси­мально 640 мг/сут); атенолол 25-50 мг; метапролол 50-100 мг; бисопролол 2,5 мг (предпочтение отдается селек­тивным ß-блокаторам). Наряду с этим показано применение реланиума внутрь в таблетках по 5 мг или внутримышечно в растворе по 1-2 мл, а также адаптола в дозе 300 мг. Подросткам 17-18 лет при отсутствии эффекта можно дать клофелин в дозе 0,002 мг/кг (в 1 таблетке 0,075 и 0,150 мг) под язык. Паренте­рально: 0,01 % раствор клофелина в дозе 0,3-0,5-1,0 (в зависимости от возраста) в/м или в/в на 0,9 % растворе натрия хлорида медленно в течение 5-7 минут. Во время парентерального введения и в течение 1,5-2 ч после него, больной должен находиться в положении лёжа (во избежание ортостатических явле­ний).

• При гипертонических кризах второ­го типа показан прием ингибиторов-АПФ: каптоприл — 12,5-25 мг под язык; эналаприл 5-20 мг. У подростков старше 16 лет при данном типе гипер­тонического криза хороший эффект оказывают антагонисты кальция: нифе­дипин 0,25-0,5 мг/кг под язык; амлодипин — 5-10 мг. При неэффективности приема вышеуказанных препаратов показано введение диуретиков: фуросемид—1-3 мг/кг парентерально. В каче­стве вспомогательного средства может использоваться 1 % раствор дибазола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/м или в/в.

Лечение заболеваний, вызывающих большинство вторичных АГ, чаще хи­рургическое (коарктация аорты, феох­ромоцитома, альдостерома, аномалии развития почек и почечных сосудов): До проведения хирургической коррекции этих болезней обычно проводится курс гипотензивной терапии.

Для оказания экстренной помощи при гипертонических кризах, обусловленных вторичной (симптоматической) артериальной гипертензией, выбор препаратов зависит от этиологии гипертензии:

• При гиперальдостеронизме весьма эф­фективен спиронолактон (верошпирон) 25-50 мг — разовая доза.

• При вазоренальной гипертензии наиболее эффективны ингибиторы АПФ. Следует помнить, что при их приеме, в случаях двустороннего стеноза почечных артерий, крайней степени одностороннего стеноза, либо стеноза артерии единственной почки или почечного трансплантата (тогда альтернативой могут стать антагонисты кальция – нифедипи, амлодипин) у пациента может развиться острая почечная недостаточность.

• АГ при феохромоцитоме наиболее чувствительна к фентоламину.

Фентоламин – неселективный бетаадреноблокатор, вызывает кратковременную и обратимую блокаду как постсинаптических α₁-адренорецепторов, так α₂-адренорецепторов. Фентоламин является эффективным антигипертензивным препаратом с кратковременно действием. Препарат применяется для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме. Побочные эффекты связаны с блокадой α₂-адренорецепторов (сердцебиение, синусовая тахикардия, тахиаритмии, тошнота, рвота, диарея и др.). Фентоламин вводится внутривенно капельно или медленно струйно в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия (2 мг, но не более 10 мг, каждые 5 минут) до нормализации АД.

• При кризовом течении АГ, в основе которого лежит выброс катехоламинов, целесообразно использование селективного α-адреноблокатора празозина. Препарат характеризуется относительно коротким гипотензивным действием, быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (период полураспада 2-4 часа). Начальная доза 0,5 мг на прием. Следует учитывать, что при приеме первой дозы препарата может отмечаться наиболее выраженное его терапевтическое действие, проявляющееся ортостатической дизрегуляцией. В связи с этим, после приема препарата больной должен полежать около 30 минут.

• В случае почечной паренхиматозной гипертензии, сопровождающейся задержкой натрия и воды, препаратами выбора являются диуретики: гидрохлортиазид 12,5-25 мг; фуросемид — 1-3 мг/кг парентерально.

• Допустимо применение вазодилататоров при резистентной АГ у подростков: можно применять гидралазин — вазодилататор прямого действия, наиболее эффективен при внутривенном введении, при этом достигается немедленный эффект, при внутримышечном введении эффект наступает через 15-30 минут. Препарат не влияет на почечный кровоток, редко приводит к ортостатической гипотензии. Используется в начальной дозе 0,15-0,2 мг/ кг внутривенно. При отсутствии эффекта доза может быть уве­личена каждые 6 часов, до максимальной 1,5 мг/кг. Нитропруссид натрия — артериолярный и венозный дилататор. Он увеличивает почечный кровоток, оказывая минимальное воздействие на сердечный выброс, контролирует АД при внутривенном введении. Начальная доза у детей и подростков 0,5-1 мкг/кг/минуту с последовательным повы­шением дозы до 8 мкг/кг/минуту. При длительном применении (> 24 часов) возможно возникновение метаболиче­ского ацидоза.

Профилактика АГ у детей и подростков

1. Раннее выявление детей с АГ. АД не­обходимо измерять детям, начиная уже с 3-х летнего возраста: перед оформлением их в детское дошкольное учреждение, перед проведением профилактических прививок, при плановом (или по обра­щаемости) посещении поликлиники. В последующем АД обязательно измеря­ется в 6-7 летнем возрасте, то есть при оформление ребенка в школу. В школь­ном возрасте АД измеряют в периоды углубленного медицинского осмотра 1-2 раза в год.

2. Выяснение причин возникновения АГ и уточнение диагноза (обследование в стационаре или в поликлинике).

3. Адекватная, дифференцированная терапия: немедикаментозная и меди­каментозная (по показаниям, с учетом изложенной выше информации).

4. Этапное лечение: поликлиника — ста­ционар - санаторий — поликлиника.

5. Диспансерное наблюдение. Его цель — проведение оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД, предупреждение прогрессирования АГ. Особая группа риска — пациенты из семей с АГ.

К детям из семей с наследственной отягощенностью по АГ необходим дифференцированный (индивидуали­зированный) подход для максимально раннего выявления факторов риска раз­вития АГ:

а. В зависимости от варианта наследственной отягощенности:

• в семьях, где больны АГ оба родителя, особого внимания в плане прогноза развития болезни требуют все дети, уже начиная с 11-12 летнего возрас­та;

• в семьях, где АГ страдает мать, наи­более подвержены этому заболеванию мальчики, несколько реже и в более поздние возрастные периоды АГ мо­жет развиться и у девочек (девушек);

б. Особого внимания требуют дети из се­мей, в которых наблюдалось повышение АД у матери в периоде беременности, а также имели место нарушения в анте- и (или) перинатальном периодах развития ребенка.

Группу риска составляют также дети и подростки с высокими показателями физического развития.

Все пациенты с проявлениями ВД требуют особого внимания.

Диспансеризация должна включать в себя контроль за АД, а также пред­ложенный ранее функционально-диагностический комплекс: КИГ, РВГ, ЭКГ, лабораторный контроль за пока­зателями липидного спектра сыворотки крови (холестерин, триглицериды, фос-фолипиды, ЛПВП и др.).

Всем пациентам с АГ следует ре­комендовать коррекцию питания: ис­ключить или уменьшить прием соленой пищи, ограничить крепкий чай, кофе, копченые и острые продукты питания, пряности. Хорошо, если в семье ща­дящий психоэмоциональный режим. Можно рекомендовать курсы лечения (2-3 недели) легкими седативными пре­паратами (валериана, пустырник и др.).

Дети и подростки с отягощенной на­следственностью по ЭАГ (эссенциальная артериальная гипертензия), а также с высоким нормальным АД должны осма­триваться врачом-педиатром не реже 1 раза в 6 месяцев с обязательным трех­кратным измерением АД.

При наличии у пациента ЭАГ или симптоматической АГ, он должен наблюдаться не реже 1 раза в квартал.

По показаниям — проводятся контрольные осмотры пациентов и (или) назначаются консультации узких специалистов (невролог, окулист, нефролог, эндокринолог, психолог, психотерапевт).

Для повышения качества жизни пациентов, можно рекомендовать для прак­тического использования и в индивидуальном плане — занятия по принципам «Школы ЭАГ».

Основные принципы обучения контролю АД в «Школе ЭАГ»:

• Признайте свою болезнь.

• Понятие «рабочее давление» не, верно, давление должно быть не вы" 130/85 мм. рт. ст.; с помощью врача выберите путь к этому и самостоятельно неотступно действуйте.

• Любое значение АД выше 130/851 рт. ст. опасно и «сегодня» и особенно «завтра».

• Приобретите аппарат для измеренй АД, можно — автоматический.

• Научитесь правильно измерять АД, проверьте это умение.

• Узнайте, как часто и когда надо измерять АД, как правильно регистрировал полученные данные и оценивать их. Незабывайте периодически проверять свой аппарат.

• Заведите дневник для записи результатов контроля АД.

• Научитесь правильно питаться, контролировать и уменьшать калорийность пищи, рассчитывать степень избытка массы тела. Добейтесь ликвидации лишней массы тела.

• Научитесь расслабляться, посоветуйтесь с психологом.

• При необходимости существенного ограничения питания, обусловленного (избыточной массой тела, не забудьте (посоветоваться с врачом о включении в рацион пищевых добавок с микроэле­ментами, витаминами, пищевыми во­локнами.

• Научитесь ограничивать содержание соли в пище.

• Начните адекватно, советуясь с вра­чом и контролируя свое давление, уве­личивать физическую активность.

• Признайте целесообразность полного отказа от вредных привычек (особенно табакокурение, употребление пива и др.).

• Строго соблюдайте рекомендации врача по приему медикаментов.

• Тщательно изучите инструкции пре­паратов от повышенного АД, которые Вы принимаете, и обсудите с врачом все возникшие вопросы, выписав их в свой дневник.

• Считайте, что регулярное самостоя­тельное измерение АД с оценкой изме­нения его под влиянием нового режима жизни, приема лекарств — одно из важ­нейших дел Вашей жизни.

• Следует помнить, что только СМАД специальным аппаратом с определением не только дневных, но и, что особенно важно, ночных значений АД позволяет объективно оценить эффективность кон­троля АГ.