XII. Эпикриз

После дневника в истории болезни помещается эпикриз – обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В эпикризе КРАТКО в нижеуказанном виде отображаются жалобы, анамнез, физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются врачебные рекомендации.

Больной (Ф.И.О.)___________ ____лет, находился в _______отделении ___________больницы с ____________по___________200_г.

Клинический диагноз:

Поступил с жалобами:

Данные анамнеза:

При физическом исследовании больного:

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

В период пребывания в стационаре проведены консультации специалистов:

Больному проводилось следующее лечение:

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика…

Больной выписывается со следующими рекомендациями (указывается режим, диета, медикаменты с точной дозой, кратностью и продолжительностью приема)…

Подпись куратора___________

Образец ОФОРМЛЕНИЯ истории болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил: студент группы 930122.1

Иванов Дмитрий Анатольевич

Проверил: доцент кафедры ВБ

Щербаков Денис Валериевич

Время курации с «09»сентября 2008г по «23»сентября 2008 года

Тула, 2008

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ)

1.ФИО: Дергалова Надежда Борисовна

2. Пол: женский

3. Возраст: 50 года

4.Постоянное место жительства: г. Ясногорск, ул. Щербина, дом 6

5.Место работы, профессия или должность: Ясногорский молокозавод,

экономист

6.Дата поступления в стационар: 09.09.2008 года

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

(при поступлении в клинику) на интенсивный приступообразный кашель до тошноты, усиливающийся в ночные и ранние утренние часы, сопровождающийся посинением губ, ощущение заложенности в грудной клетке, слышные на расстоянии хрипы, одышку при минимальной физической нагрузке, частые головные боли.

III. АНАМНЕЗ (ANAMNESIS)

1. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В течение 8 лет страдает бронхиальной астмой. Заболевание началось в 1996 году, когда во время уборки дома (перебирала книги, хранившиеся в неостекленном стеллаже) появился приступообразный кашель, слышные на расстоянии хрипы, с которыми больная самостоятельно справиться не смогла. Врач вызванной бригады скорой помощи сделал внутривенную инъекцию препарата (какого больная не помнит), и кашель прекратился. В дальнейшем подобные приступы кашля, сопровождающиеся хрипами, возникали неоднократно при контакте с домашними животными, при уборке квартиры. Наиболее частыми приступы удушья становились весной во время цветения трав и во время сезонных ОРВИ.

Неоднократно находилась на стационарном лечении. Выявлена аллергия на перо подушки, домашнюю пыль. Выставлен диагноз «Атопическая бронхиальная астма. Бытовая аллергия к домашней пыли, перу подушки». Обострения заболевания чаще в весенний период. Купируются в стационарных условиях таблетированными и ингаляционными стероидными препаратами и бронхолитиками. Последняя госпитализация в пульмонологическое отделение в апреле 2002 года. Выписана с улучшением, рекомендованы ингаляции препарата Беклоджет по 250мг 4 раза в день. Через 2 месяца после выписки больная самостоятельно отменила ингаляции противовоспалительных препаратов, при появлении сухого кашля пользовалась сальбутамолом по 1 – 2 вдоха.

Настоящее ухудшение в течение месяца, когда после перенесенной ОРВИ вновь появились вышеописанные жалобы. Лечение амбулаторно и в стационаре по месту жительства (бронхолитики, метилксантины) улучшения не принесло. Для уточнения диагноза и проведения базисной терапии пациентка госпитализирована в пульмонологическое отделение Тульской областной клинической больницы.