4. Анамнез жизни – это основные факты жизни ребенка до заболевания:
- акушерский анамнез (у детей до 3- лет)
- физическое и НПР
-вскармливание
-профпрививки
- перенесенные заболевания
-семейный анамнез: возраст, место работы родителей, состояние их здоровья
-социальный анамнез: полная ли семья, уровень образования, отношение к ребенку, жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, санитарно - гигиенические условия.
- биологический анамнез: выявляют особенности антенатального, интранатальногои постнатального периодов, ухудшающие здоровье ребенка
- генеалогический анамнез: определяется индекс отягощенности по какому-то заболеванию или группе заболеваний. Общее число заболеваний у всех родственников делят на общее число родственников больного, от которого начинается исследование.
- аллергологический анамнез: Заключение: отягощен: в течение 2-х лет страдает бронхиальной астмой или не отягощен;
- наследственный анамнез: заболевания, передающиеся по наследству;
5. Эпидемиологический анамнез:
выясняется контакт ребенка с инфекционными больными в последние 21 сутки, нарушение стула у ребенка и членов его семьи, выезд больного за пределы места жительства. Оценка данных записывается как: «эпиданамнез не отягощен» или «отягощен контактом с больным ветряной оспой».
Например, в течение последних 3 недель ребенок находился по месту жительства, в контакте с инфекционными больными не был, нарушений стула у ребенка и его родителей не наблюдалось. Или: в течение последних 3-х недель у ребенка и членов семьи нарушений стула не было, за пределы города больной не выезжал. Старший брат мальчика заболел коклюшем и за 5 дней до поступления данного больного он был госпитализирован в инфекционное отделение. Заключение: эпиданамнез отягощен контактом с больным коклюшем.
6. Данные объективного обследования органов и систем организма:
Всегда начинается со слов: «Общее состояние ребенка…»
Для установления тяжести общего состояния пациента необходимо определить:
А) положение в постели:
Активное: изменяет позу по просьбе.
Пассивное: изменяет позу только при посторонней помощи (в бессознательном состоянии или крайней слабости)
Вынужденное: приносящие облегчение.
Б) сознание
- ступор - отвечает на вопросы медленно, но правильно;
- сопор – парадоксальная реакция;
- кома – полное выключение сознания.
В) реакция на окружающую среду
Г) данные общего осмотра, результаты дополнительного исследования.
Оценка общего состояния ребенка:
Удовлетворительное: если жалоб нет, а при объективном и дополнительных методах исследования нет нарушений внутренних органов (незначительная вялость, малоподвижность, беспокойство)
Средней тяжести: имеются значительные жалобы и компенсированные нарушения функции внутренних органов. Ребенок в сознании, адекватно вступает в контакт, положение в постели активное.
Тяжелое состояние: большое количество жалоб, ограничение подвижности, нарушено сознание, декомпенсация функции внутренних органов, возможны судороги.
Крайне тяжелое: все признаки заболевания усугубляются и появляются симптомы, угрожающие жизни.
Самочувствие пациента – это его субъективные ощущения и могут отличаться от общего состояния. Например, при большом количестве жалоб состояние пациента может быть удовлетворительным и наоборот.
Затем по системам проводится обследование пациента, обычно в следующей последовательности: сверху вниз, снаружи внутрь. Т.е.: кожа, слизистые, пжк, лимфатическая, мышечная, костная системы. Затем нервная, органы дыхания, ссс, жкт, мочевыделительная, эндокринная.
Заканчивается этот раздел истории болезни установлением диагнозов.
Виды диагнозов:
- первый (указан в направлении на госпитализацию)
-предварительный: выставляется в день госпитализации, после объективного обследования пациента
-проводится дифференциация диагнозов
-клинический: выставляется после полного обследования и состоит из:
А) основного – заболевание, по которому произведена госпитализация
Б) осложнения - это поражение, которое возникло на фоне основного заболевания (например, судороги на фоне интоксикации при пневмонии)
В) сопутствующего – это заболевание, которое не имеет отношения к основному, например, рахит, анемия, диатез.
Итак, рассмотрим методики обследования больного ребенка.
Обследование пациента начинается с общего осмотра, для чего необходимо создать условия:
Условия осмотра:
температура воздуха 20-22˚С;
долженствующее освещение (дневное, прямое и боковое);
пеленальный стол, кушетка;
игрушки, мама, красивое помещение;
доброжелательный тон, неторопливость.
спящего не будить!
раздеть полностью
в период полового созревания - без родителей
План осмотра:
У младших: осмотр проводится в зависимости от обстановки и настроения ребенка (с 6 месяца на руках у мамы).
Полностью осмотреть (как в вертикальном, так и в горизонтальном положении), сверху вниз, снаружи внутрь.
У здорового ребенка прямая осанка, бодрая походка, свободные движения, спокойное выражение лица.
Выявить наличие стигм (мелкие аномалии развития). Более 5-6 критический уровень, по предположению пороков развития.
Часто встречающиеся стигмы:
Череп: Микроцефалия;
Гидроцефалия;
Ассиметричный низкий лоб и т.д.
Лицо: Искривленный или седловидный нос;
Прогнатия (выступление верхней челюсти вперед);
Микрогнатия (выступление нижней челюсти вперед) и т.д.
Глаза:
Эпикант (полулунная кожная складка, прикрывающая внутренний угол глазной щели)
ассиметрия глазной щели;
двойной рост ресниц (дистихназ);
микрофтальм;
неправильная форма зрачков и т.д.
Уши: Большие оттопыренные;
Малые деформированные;
Разновеликие;
Приращенные мочки ушей;
Добавочные козелки и т.д.
Рот: Высокие узкое (готическое) небо;
Заячья губа
Короткая уздечка языка;
Раздвоенный язык;
Макроглоссия и т.д.
Шея: короткая, длинная, кривошея, крыловидные складки и т.д.
Туловище: длинное, короткое, диспропорциональное, добавочные соски, низкое расположение пупка и т.д.
Кисти: Полидактилия (лишние пальцы);
Брахидактилия (укорочение пальцев);
Арахнодактилия (необычно длинные пальцы);
Синдактилия (сращение пальцев) и т.д.
Половые органы: фимоз, недоразвитие полового члена, расщепление мошонки, увеличение клитора и т.д.
Кожа: депигментация,
гиперпигментация,
родимые пятна с оволосением, монголоидные пятна и т.д.
Зубы: отсутствие, лишние или неправильное расположение.