Фармакотерапия

Фармакотерапия профессиональной бронхиальной астмы включает в себя препараты, контролирующие течение заболевания и препараты неотложной помощи

Препараты контролирующие течение заболевания – поддерживающая терапия – принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями бронхиальной астмы.

1. Ингаляционные кортикостероиды являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения персистирующей бронхиальной астмы. Они эффективно уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают качество жизни и функцию легких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность, угнетают воспаление в дыхательных путях, снижают частоту и тяжесть обострений и частоту смертей от БА.

Таблица 3. Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых

Препарат	Низкие суточные дозы (мкг)	Средние суточные дозы (мкг)	Высокие суточные дозы (мкг)
Беклометазона дипропионат	200-500	500-1000	1000-2000
Будесонид	200-400	400-800	800-1600
Циклесонид	80-160	160-320	320-1280
Флунизолид	500-1000	1000-2000	>2000
Флутиказон	100250	250-500	500-1000
Мометазона фуроат	200-400	400-800	800-1200
Триамценолона ацетонид	400-1000	1000-2000	>2000

В основе подхода к терапии ИГКС лежит определение минимальной эффективной поддерживающей дозы для каждого пациента, так как более высокие дозы могут не обеспечивать увеличение эффективности терапии и сопровождаться более высоким риском развития побочных эффектов.

Побочные эффекты ИГКС местные – орофарингеальный кандидоз, дисфония и, иногда, кашель за счет раздражения верхних дыхательных путей.

Доказано, что у взрослых применение ИГКС в дозе не превышающей эквивалентной 400 мкг будесонида, не сопровождается системными эффектами.

Длительное применение высоких доз ИГКС может приводить к образованию синяков, угнетению коры надпочечников, снижение минеральной плотности кости. Нет доказательств того, что использование ИГКС повышает риск развития легочных инфекций, в том числе туберкулеза. ИГКС не противопоказаны больным с активным туберкулезом.

2. Антилейкотриеновые препараты включают в себя антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-ого субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), а также ингибиторы 5-липоксигеназы (зилейтон). Препараты обладают слабым и вариабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность симптомов, улучшают функцию легких, уменьшаю активность воспаления в дыхательных путях и снижают частоту обострений БА. При использовании в качестве монотерапии антилейкотриеновые препараты, как правило, обеспечивают менее выраженный эффект, чем низкие дозы ИГКС. Добавление антилейкотриеновых препаратов к ИГКС позволяет уменьшить дозу ИГКС, при средней и тяжелой БА, и может улучшить контроль над БА у пациентов с недостаточной эффективностью низких или высоких доз ИГКС.

3. Ингаляционные β2-агонисты длительного действия – сальметерол и форметерол – не должны использоваться в качестве монотерапии БА, так как эти препараты не угнетают воспаление. Добавление ингаляционных β2-агонистов к терапии ИГКС уменьшает выраженность симптомов днем и ночью, улучшает функцию легких, снижает потребность в быстродействующих β2-агонистах и количество обострений, позволяет достигнуть контроля над астмой у большего числа больных, быстрее и при меньшей дозе ИГКС по сравнению с монотерапией ГКС.

4. Теофиллин. Добавление препаратов замедленного высвобождения к терапии ИГКС может улучшать результаты лечения. При добавлении к ИГКС теофиллин менее эффективен, чем β2-агонисты длительного действия.

5. Кромоны: недокромил натрия и кромогликат натрия обладают слабым противовоспалительным эффектом и менее эффективны, чем низкие дозы ИГКС.

6. Пероральные β2-агонисты длительного действия – пролекарства, которые в организме превращаются в тербуталин – применяются вредких случаях при потребности в дополнительном бронхорасширяющем эффекте.

7. Антитела к IgE (омализумаб) – показан больным с тяжелой аллергической БА, контроль над которой не достигается с помощью ИГКС

8. Системные ГКС (прием более 14 дней) могут применяться при тяжелой неконтролируемой БА. Отношение величины эффекта к величине побочных эффектов (терапевтический индекс) ИГКС всегда превосходит этот показатель у системных ГКС.

Побочные эффекты: остеопороз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожиренье, катаракта, глаукома, мышечная слабость, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта.

Средства неотложной помощи

1. Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма при обострении БА, а так же профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. К ним относятся сальбутамол, тербуталин, фенотерол, репротерол, пирбутерол. Ингаляционные β2-агонисты должны пименяться только по потребности, кратность ингаляций должна быть наименьшей. Растущее употребление этих препаратов указывает на потерю контроля над БА и необходимость пересмотра базовой терапии.

2. Системные ГКС играют важную роль в лечении тяжелых обострений БА. Основные эффекты системных ГКС проявляются только через 4-6 часов после применения. Предпочтительнее использование пероральных ГКС. Стандартный короткий курс пероральных ГКС – 40-50 мг преднизолона в сутки в течение 5-10 дней в зависимости от тяжести обострения.

3. Антихолинэргические препарты (ипратропия бромид, окситропия бромид) являются мене эффективными средствами для облегчения симптомов БА, чем ингаляционные β2-агонисты короткого действия. Добавление антихолинэргического препарата к β2-агонистам короткого действия обеспечивает небольшое, но статистически значимое улучшение функции легких. Антихолинэргические препараты альтернатива β2-агонистам быстрого действия для больных, у которых при лечении β2-агонистами возникают тахикардия, аритмия и/или тремор.

4. Теофиллин короткого действия может применяться для облегчения симптомов БА.