Профилактика осложнений и уход за кожей, глазами, ушами, полостями носа и рта у тяжёлых больных

Уход за кожей - одна из основных задач личной гигиены хирургического больного.

В плановом порядке 1 раз в неделю больных моют в ванне или под душем. Сначала ванну заполняют холодной водой, а затем горячей, температуру контролируют термометром. Она не должна превышать 38-39 °С. Больного моют индивидуальной (одноразовой) мочалкой: сначала голову и шею, а затем туловище и ноги. Если по состоянию больного общая ванна не показана, его укладывают на деревянный щит, лежащий над ванной, и обмывают на щите (рис. 3.1). Медицинская сестра или санитарка моет больного, поливая тёплой водой (38 °С) из душа.

Средняя продолжительность гигиенической ванны 20-30 мин. После ванны больного обтирают полотенцем или простынёй. После каждого больного ванну дезинфицируют (дезинфицирующим средством двукратно с интервалом 15 мин).

Хирургическим больным с постельным режимом проводится: - обязательное мытьё рук до и после еды, а также после туалета

(рис. 3.2);

Рис. 3.1. Гигиеническая ванна на щите.

Рис. 3.2. Мытьё рук тяжелобольному.

- умывание 2 раза в день (шея, лицо и руки); - ноги моют 1-2 раза в неделю.

- подмывание тяжёлых больных проводят после каждого акта мочеиспускания и дефекации;

- волосы головы моют 1 раз в неделю (рис. 3.3), а причёсывают волосы ежедневно;

Рис. 3.3. Мытьё головы тяжелобольному.

Рис. 3.4. Стрижка ногтей тяжелобольному.

- регулярное бритьё бороды и усов у мужчин;

- стрижка ногтей на руках и ногах 1 раз в 10 дней (рис. 3.4).

При плохом уходе за кожей и резком ослаблении организма на участках, где кожа длительно сдавливается между костью и постелью у тяжёлых, лежачих больных возникают пролежни (рис. 3.5, 3.6). В зависимости от расположения больного (на спине, на боку, на животе, сидя) точки давления изменяются.

Рис. 3.5. Типичная локализация пролежней на передней поверхности тела.

Рис. 3.6. Типичная локализация пролежней на задней поверхности тела.

Чаще всего пролежни бывают в области остистых отростков позвонков, крестца, пяток, ушных раковин, локтей, коленей, тазовых

остей, большого вертела бедренной кости, выступа малой берцовой кости, седалищного бугра.

Реже пролежни бывают в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Кроме того, пролежни могут возникать у пациентов как осложнения медицинских манипуляций (ятрогенные):

■ пролежни трахеи от длительного пребывания в ней эндотрахеальной трубки;

■ пролежни пищевода от длительного пребывания в нём толстого

зонда;

■ пролежни прямой кишки от длительного пребывания в ней газоотводной трубки;

■ пролежни на подлежащих участках тела, когда больной при возбуждении длительно фиксирован к кровати (вязками);

■ при давлении со стороны искусственных аппаратов, гипсовой повязки, дренажей.

В плане профилактики ятрогенных пролежней необходимо все медицинские манипуляции выполнять в соответствии с инструкциями (приказ МЗ ? 123 от 17.04.02 г. «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»).

Основная причина пролежней

Плохой (недостаточный) уход за больным.

Факторы, способствующие развитию пролежней:

1) тяжёлое состояние больного, ограничивающее его подвижность и вызывающее нарушение кровоснабжения в подлежащих участках тела;

2) повреждение мягких тканей от трения, возникающего при перемещении больного, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью, и приводящего к травме кожи и более глубоких мягких тканей;

3) повреждение от сдвига, возникающее в том случае, когда кожные покровы не подвижны, а происходит смещение тканей, расположенных более глубоко (смещение больного от изголовья вниз и наоборот), - это приводит к нарушению микроциркуляции и повреждению кожи;

4) недержание мочи, кала;

5) общее истощение;

6) заболевание сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения;

7) заболевание центральной нервной системы;

8) сахарный диабет;

9) недостаточное содержание в пище жидкости, белка и витаминов;

10) наличие в постели влаги, крошек, складок, заплаток и швов на простыне;

11) снижение кровообращения в нижних и верхних конечностях и местах, плотно прилегающих к постели;

12) травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости.

Профилактика пролежней:

1) проводить осмотр частей тела, подверженных образованию пролежней, не менее чем один раз в день;

2) изменять положение тела больного через каждые 2 ч;

3) предупреждать трение и сдвиг тканей, возникающих во время перемещения больного или при его неправильном размещении («сползание» с подушек, положение «сидя» в кровати);

4) следить за чистотой постели, чтобы не было крошек, складок, сырости (чистое, сухое бельё);

5) не выдёргивать простыню из-под больного при смене постельного белья, а осторожно повернуть его на бок - подвернуть грязную простыню, постелить чистую и больного осторожно повернуть на сухое чистое место;

6) проводить обтирание водой и делать массаж подлежащих участков тела;

7) протирать кожу подлежащих участков (спины, ягодиц, рук, ног) дважды в день камфорным спиртом или 70% спиртом до появления активной гиперемии для улучшения микроциркуляции и с целью профилактики инфекции;

8) проводить разгрузку мест сдавления с использованием подкладных резиновых кругов, покрытых пелёнкой (под крестец), ватномарлевых кружков или поролоновых прокладок под локти, пятки и затылок;

9) использовать противопролежневый матрац (матрац с постоянно меняющимся давлением в отдельных секциях);

10) обеспечить больного правильным (рациональным) питанием и питьём;

11) обучить больного приёмам самопомощи для перемещения. Запомните! Пролежни легче предупредить, чем лечить.

Стадии развития пролежней

1. Стадия ишемии: вначале кожа в месте сдавления бледная, истон- чённая, сухая, нарушается чувствительность, затем появляется гиперемия (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Пролежень в стадии ишемии.

Рис. 3.8. Пролежень в стадии поверхностного некроза.

2. Стадия поверхностного некроза: на фоне гиперемии появляется припухлость, в центре участок некроза чёрного или коричневого цвета (рис. 3.8).

3. Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, появляется гнойное отделяемое, воспаление прогрессирует и распространяется вглубь, поражая мышцы и кости (рис. 3.9, 3.10).

Рис. 3.9. Пролежень в стадии гнойного расплавления.

Рис. 3.10. Пролежень в стадии прогрессирования и распространения.

Лечение пролежней

В стадию ишемии - усиление профилактики, применение УФОоблучения, обработка кожи камфорным спиртом.

В стадию поверхностного некроза применяют дубящие средства - крепкий раствор марганца, спиртовый раствор бриллиантового зелё- ного для образования струпа.

В стадию гнойного расплавления - лечение по законам раневого процесса.

Запомните! Уход за пациентом с пролежнями необходимо осуществлять чистыми руками в перчатках.

Особенности ухода за больным с пролежнями:

- больной должен находиться на функциональной кровати с поручнями и хорошо натянутой сеткой;

- постельное бельё должно быть хлопчатобумажным. Одеяло лёгкое;

- под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона;

- изменение положения тела осуществлять каждые 2 ч, в том числе в ночное время по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе»;

- перемещение больного осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью или используя подкладную простыню;

- не допускать, чтобы в положении «на боку» больной лежал непосредственно на большом вертеле бедра;

- не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в том числе около участков риска, проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу;

- мытьё кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушить кожу после мытья промокающими движениями;

- использовать непромокаемые пелёнки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность;

- максимально расширять активность больного: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться;

- научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления;

- не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом;

- постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки;

- обучить больного дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 ч.

Уход за полостью рта

Тяжелобольным проводится регулярная чистка зубов, полоскание рта утром и вечером, и после каждого приёма пищи. Чистят зубы зубной щёткой без пасты, а при отсутствии зубной щётки можно ис-

Рис. 3.11. Туалет полости рта у тяжелобольного.

Рис. 3.12. Уход за ушами у тяжелобольного.

пользовать марлевый шарик, закреплённый на зажиме или пинцете. Больным после приёма пищи медсестра пинцетом с шариком, смоченным 2% содой или раствором фурацилина, или тёплой кипячёной водой протирает язык и зубы (рис. 3.11).

Уход за ушами

Тяжело больным ушные раковины обтирают влажным полотенцем, а наружный слуховой проход очищают ватным фитильком, после закапывания 3% перекиси водорода следующим образом: левой рукой оттягивают ушную раковину кзади и кверху, а правой осторожно вводят ватный фитилёк в наружный слуховой проход и лёгкими вращениями фитиля очищают его (рис. 3.12).

Уход за глазами

Тяжелобольным во время утреннего туалета необходимо протирать глаза ватным шариком, смоченным кипячёной водой (по направлению от наружного угла глаза к внутреннему) (рис. 3.13).

Рис. 3.13. Обработка глаз тяжелобольному.

Рис. 3.14. Обработка носовых ходов тяжелобольному.

Уход за носом

Тяжелобольным в носовые ходы вводят ватную турунду, смоченную вазелиновым маслом или глицерином на 2-3 мин, после чего вращательными движениями вытаскивают её и удаляют при этом корочки (рис. 3.14).

Уход за больным при рвоте

(рис. 3.15)

Рвота - это обратное движение желудочного содержимого в полость рта и наружу. Попадание рвотных масс в дыхательные пути может вызвать удушье, и даже смерть больного.

Помощь при рвоте: если позволяет состояние, больного следует усадить, ко рту поднести лоток, придерживая больного за плечи и несколько наклоняя его вперёд.

Если больного нельзя усадить, то поворачивают его набок, а голову несколько свешивают с кровати и подставляют лоток.

После рвоты больной поласкает рот и протирает его. Если больной без сознания, рот ему протирают 2% раствором соды или слабым раствором марганца. Рвотные массы сохраняют для осмотра врачом.

Рис. 3.15. Уход за больным при рвоте.

Рис. 3.16. Прибор для промывания желудка.

Промывание желудка

При нарушении эвакуации и переполнении желудка, возможно, его опорожнение путём промывания (рис. 3.17).

Для этого готовят:

√ стеклянную воронку ёмкостью 1 л;

√ резиновую трубку со стеклянной трубкой длиной 70 см, при помощи которой к трубке можно присоединить желудочный зонд;

√ толстый стерильный желудочный зонд диаметром 1 см и длиной 1 м; один конец трубки срезан, а другой закруглён и имеет два боковых отверстия; на расстоянии 40 см от закруглённого конца имеется метка;

Рис. 3.17. Промывание желудка.

√ перчатки;

√ клеёнчатый фартук;

√ эмалированный таз;

√ 5-10 л кипячёной воды температурой 25-26 °С; √ чистое полотенце.

При выраженном рвотном рефлексе используют поверхностный анестетик (для подавления рвотного рефлекса на введение зонда).

Собирают прибор для промывания желудка: соединяют один конец резиновой трубки с желудочным зондом при помощи стеклянной трубки (рис. 3.16).

Измеряют у больного (в положении стоя) расстояние от пупка до резцов, прибавляя расстояние в ладонь больного, и делают отметку на зонде (это расстояние до входа в желудок) - ориентировочная глубина введения зонда.

Больной садится на стул, прислонившись к спинке и слегка наклонив голову вперёд; на него надевают клеёнчатый фартук, между ног ставят таз. Съёмные зубные протезы удаляют. Проводится психологическая подготовка больного (объяснить суть процедуры и получить согласие). Больному нужно объяснить, что он должен делать глота-

тельные движения и не задерживать дыхание, так как глубокие вдохи могут подавить рвотный рефлекс.

Производящий промывание становится справа от больного. В правую руку берёт влажный зонд и держит его на расстоянии 10-15 см от закруглённого конца, левой рукой обнимает шею больного и ею же поддерживает у рта зонд. Больной открывает рот, конец зонда кладут на корень языка, просят сделать глотательные движения и в это время быстро, несмотря на рефлекторные движения больного, продвигают зонд. Когда зонд уже находится в пищеводе, нужно предложить больному сделать несколько глубоких вдохов, одновременно продолжая зонд вводить до метки. Соединив конец зонда с трубкой и воронкой, получают систему из двух сообщающихся сосудов: желудок и воронка.

Держа воронку на уровне колен больного, наполняют её водой и медленно поднимают её выше рта больного на 25 см. При этом воронку нужно держать несколько наклонно, чтобы вместе с водой в желудок не попадал воздух. Как только уровень воды в воронке достигнет трубки, следует опустить воронку вниз, держа её в прежнем положении. Содержимое желудка, разбавленное водой, начнёт поступать в воронку (рис. 3.18).

Когда количество вышедшей жидкости будет приблизительно равно введённой, воронку можно опрокинуть и вылить содержимое её в таз. Процедуру эту повторяют до «чистой воды», т.е. до тех пор, пока всё содержимое желудка не будет выведено из него водой.

По окончании промывания трубку отсоединяют и быстро извлекают зонд. Больному предлагают стакан с водой для полоскания рта. Воронку, трубку и зонд тщательно дезинфицируют, промывают и стерилизуют.

Рис. 3.18. Промывание желудка (схема).

Уход за больным при мочеиспускании

Лежачие больные мочатся в мочеприёмники, которые ставят между ног (перед подачей мочеприёмник ополаскивается тёплой водой). Каждый лежачий больной имеет индивидуальный мочеприёмник. После мочеиспускания больных подмывают.

При задержке мочеиспускания проводится катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.

Для этого готовят:

√ стерильный одноразовый полимерный катетер и пинцет в стерильном лотке (пластиковый катетер нужно подержать в горячей, стерильной, дистиллированной воде - он станет менее жёстким); √ 0,02% стерильный раствор фурацилина для обработки наружного

отверстия мочеиспускательного канала; √ стерильное вазелиновое масло или урогель для обработки катетера; √ стерильные салфетки; √ мочеприёмник; √ стерильные перчатки.

Больного укладывают на спину. Надевают перчатки. Обрабатывают вход в уретру шариком, смоченным стерильным фурацилином, стерильным пинцетом захватывают стерильный резиновый катетер, смачивают конец катетера стерильным вазелиновым маслом или урогелем. Вводят катетер через уретру в мочевой пузырь, соблюдая правила асептики (рис. 3.19). Опорожняют мочевой пузырь в заранее приготовленный мочеприёмник. Мочеприёмник после использования обрабатывают в дезинфицирующем растворе.

Рис. 3.19. Катетеризация мочевого пузыря у мужчины и женщины.