- •Лекция №1 Тема:Введение в клиническую фармакологию.Разделы клинической фармакологии. Предмет и задачи клинической фармакологии:
- •Номенклатура лекарственных средств
- •Классификация современных лекарственных средств
- •Виды фармакотерапии
- •Разработка, испытания и регистрация новых лекарственных средств
- •Всасывание лекарственных средств
- •Основные пути введения лекарственных средств
- •Энтеральный путь
- •Парентеральный путь
- •Распределение лекарственных веществ в организме
- •Биотрансформация лекарственных средств Понятие и механизмы биотрансформации
- •Выведение с молоком
- •Клиническая оценка действия лекарственных средств
- •Рациональное дозирование лекарств:
- •Фармакогенетика
- •Типы побочных реакций и осложнений лекарственной терапии
- •Побочные реакции, связанные с фармакологической активностью
- •Токсические осложнения
- •Нарушение иммунобиологических свойств организма
- •Аллергические реакции
- •Идиосинкразия
- •Клинические проявления побочного действия лекарственных средств
- •Поражение кожи и ее придатк
- •Поражение соединительной ткани и мускулатуры
- •Гематологические нарушения
- •Желудочно-кишечные расстройства
- •Поражение печени
- •Поражение почек
- •Поражение легких
- •Поражение сердечно-сосудистой системы
- •Поражение нервной системы
- •Поражение глаз
- •Взаимодействие лекарственных средств фармакокинетическое взаимодействие
- •Всасывание
- •Распределение
- •Биотрансформация
- •Выведение с мочой и желчью
- •Фармакодинамическое взаимодействие Определение фармакодинамики
- •Конкуренция за рецепторы
- •Изменение кинетики препарата в месте действия
- •Влияние на медиаторы
- •Изменение чувствительности рецепторов
- •Физиологическое взаимодействие
- •Нитросодержащие препараты
- •Побочное действие нитратов
- •Противопоказания
- •Неселективные b-адреноблокаторы
- •Кардиоселективные b-адреноблокаторы
- •Антагонисты кальция
- •Лекция № 5 Клиническая фармакология антигипертензивных средств. Артериальная гипертензия
- •Классификация диуретиков
- •Показания к назначению диуретиков
- •Побочные явления при лечении диуретиками
- •Взаимодействие диуретиков с другими лекарствами
- •Противопоказания
- •Лекарственные средства центрального механизма действия
- •Блокаторы периферических a-адренорецепторов
- •Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
- •Антагонисты кальция
- •Гипертонический криз
- •Аритмии Причины и механизмы аритмогенеза
- •Антиаритмические препараты (класс 1)
- •Антиаритмические препараты (класс 2 )
- •Антиаритмические препараты (класс 3)
- •Антиаритмические препараты (класс 4)
- •Выбор антиаритмических средств
Поражение соединительной ткани и мускулатуры
Атрофические изменения соединительной ткани происходят под влиянием глюкокортикостероидов вследствие угнетения активности фибробластов, уменьшения образования соединительнотканных волокон, эластики и основного вещества соединительной ткани. При этом образуются стрии, чаще на туловище, ухудшается заживание ран. Аналогичный эффект на раны оказывают цитостатики и в меньшей степени нестероидные противовоспалительные препараты.
Фиброз в результате пролиферации соединительной ткани может развиваться в различных органах и частях тела, например в забрюшинном пространстве (ретроперитонеальный фиброз), средостении, легких, эндо- и перикарде, с нарушением их функций. Чаще всего фиброз развивается под влиянием метисергида, реже – ганглиоблокаторов, бета-адреноблокаторов.
Лекарственная системная красная волчанка (СКВ) вызывается особым типом аллергической реакции с обнаружением в крови антиядерных антител. Клинически выявляют поражение кожи, синовииты, серозиты, васкулиты с функциональными нарушениями со стороны суставов, почек, сердца, легких, нервной системы, мышц. Волчанка может быть спровоцирована гидралазином, изониазидом, новокаинамидом, противосудорожными средствами, хлорпромазином. В отношении указанных средств известна дозозависимость возникновения СКВ, но в отдельных случаях волчанка была спровоцирована Д-пеницилламином, метилтиоурацилом, метилдопой и другими. При отмене указанных препаратов возможно обратное развитие, по крайней мере части проявлений.
Артралгии и артриты являются побочным действием многочисленных препаратов, скорее всего в результате аллергических реакций. Возможен подагрический артрит у предрасположенных лиц, вследствие задержки мочевой кислоты под влиянием салуретиков, этамбутола или усиленного ее образования при лечении цитостатиками с массивным разрушением клеток и их ядер.
Альгодистрофия – это болезненные трофические изменения костей, мышц, суставов, кожи как последствие фиброзирования, в частности тканей капсул суставов, например верхних конечностей в виде болезненного синдрома плечо-рука при лечении изониазидом, фенобарбиталом.
Кости поражаются чаще всего в виде остеопороза и остеомаляции и рахита. Остеомаляция и рахит связаны с нарушением обмена кальция с уменьшением минерализации костей под влиянием противосудорожных (фенитоин, фенобарбитал), которые, вероятно, вызывают распад витамина Д с гипокальциемией, и глюкокортикостероидов, которые тормозят всасывание витамина Д. Изредка при хронической интоксикации алюминием, возможно в результате приема антацидов, развивается гипофосфатемия.
Остеопороз характеризуется уменьшением костной ткани в целом, что выявляется рентгенологически, иногда сопровождается болями и может приводить к спонтанным переломам. Он развивается при длительном применении кортикостероидов, изредка при лечении гепарином.
Асептический некроз костей – редкое осложнение, которое может возникать вследствие локальных нарушений кровотока при артериографии с введением рентгеноконтрастного вещества.
При этом возможны спонтанные переломы, асептические некрозы головок бедренных костей возникают при длительной кортикостероидной терапии.
Остеосклероз с усилением минерализации костей развивается при передозировке фторидов, которые активируют остеобласты. К аналогичному эффекту приводит передозировка витамина Д, особенно у детей, и передозировка антацидов.
Миалгии, иногда в сочетании с мышечными судорогами и полинейропатией и даже ретроперитонеальным фиброзом, возникают при лечении метисергидом. Миалгии могут быть связаны с задержкой жидкости после приема гормональных контрацептивов с потерей калия и магния.
Мышечная слабость может быть связана с миопатией (повреждением мышечных клеток) или миастенией (нарушением передачи возбуждения в нервно-мышечных синапсах), а также нейропатией.
Миастения может быть вызвана не только периферическими миорелаксантами, но также антибиотиками (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, пеницилламином, хлорохином, хинидином, литием, b-адреноблокаторами). Аминогликозиды могут оказывать курареподобное действие. Усиление проявлений миастении возможно под влиянием мембраностабилизирующих веществ, тормозящих трансмембранный ток кальция, например местных анестетиков, b-адреноблокаторов.
Миотония с повышением тонуса мускулатуры, сохраняющимся после завершения произвольного движения, наблюдалась при лечении хлорохином, аминокапроновой кислотой.
Нарушение координации мышечных усилий в виде атаксии бывает связано с передозировкой нейролептиков. Тремор как проявление паркинсонизма наблюдали при стимуляции b2-адренергических рецепторов.
Миопатии могут быть связаны с выше перечисленными повреждениями мембран и проведением нервного возбуждения. Помимо этого, возможны различные варианты поражения самих мышечных клеток. Так, рабдомиолиз – редкое поражение (иногда смертельное) характеризуется болезненным набуханием крупных проксимальных мышц с переходом в вялый паралич, развитием фиброза, уплотнения с контрактурой. В острый период возможны гиперкалиемия и нарушения ритма, миоглобинурия с острой почечной недостаточностью, расстройства дыхания. Это поражение может быть вызвано цитостатиками, амфотерицином, карбеноксолоном, длительным применением опиатов и амфетаминов. Ряд других форм характеризуется болезненным поражением скелетной мускулатуры, мышечной слабостью, иногда с судорожными подергиваниями. Среди них выделяют некротизирующую миопатию, которая по своему характеру почти неотличима от описанного рабдомиолиза и может рассматриваться как легкая его форма, будучи вызвана теми же лекарствами. Но кроме того, эту миопатию могут спровоцировать клофибрат, винкристин, литий, b-блокаторы, симпатомиметические средства. При биопсии, кроме некрозов, находят явления фагоцитоза и регенерацию мышц. Помимо указанных выше проявлений в особенно тяжелых случаях возможна миоглобинурия, повышение содержания в крови креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы.
Полимиозит (или дерматомиозит) очень сходен с выше описанным поражением, имеет, видимо, аллергическое происхождение, иногда является одним из проявлений лекарственной красной волчанки. Вызывался полимиозит Д-пеницилламином, леводопой, гидралазином, новокаинамидом, фенитоином. Иногда это поражение трудно отличить от идиопатического, требующего длительного применения больших доз кортикостероидов.
Вакуолизирующая, или гипокалиемическая, форма миопатии возникает вследствие интенсивного лечения мочегонными и слабительными. Ведущее проявление – мышечная слабость.
Известны подострые и хронические миопатии, протекающие без боли. Наиболее типична и широко известна кортикостероидная миопатия. Характерное проявление – мышечная слабость, но в легких случаях возможны лишь изменения электромиограммы. Гистологически в тяжелых случаях находят атрофию мышечных волокон.
Хлорохиновая миопатия изредка наблюдается при многомесячном лечении этим препаратом и практически не отличается от стероидной. При отмене препарата проходит очень медленно.
Очаговые миопатии с нерезкой воспалительной реакцией и фиброзом могут возникать после внутримышечных инъекций различных препаратов и иногда характеризуются выраженной болезненностью и повышением уровня креатинфосфокиназы.
Злокачественная гиперпирексия может быть следствием миопатий, вызванных различными наркотиками и миорелаксантами, реже антидепрессивными средствами. Проявления: быстро возникающая мышечная ригидность, тахикардия, гипертония, тахипноэ с повышением температуры до 420. Одновременно находят гипергликемию, метаболический ацидоз, гиперкалиемию, повышение ферментов. Летальность достигает 60-70%. В основе лежит аутосомно-доминантное наследственное поражение с нарушением связывания кальция в саркоплазматическом ретикулуме.