6.Частые вопросы абдоминальной травматологии.

6.1 Повреждения печени

Травма печени относится к наиболее серьезным по тяжести, сложности распознавания и лечения заболеваний. Частота повреждений печени при травме брюшной полости составляет около 20% (уступает только кишечнику), причем в большинстве случаев повреждения печени бывают множественными и сочетанными. Летальность колеблется от 1,7% при ножевых ранениях до 50% при закрытой травме и огнестрельных ранениях, а в случае сочетанных повреждений достигает 80%. Основной причиной смерти является профузное, не имеющее тенденции к самопроизвольной остановке, кровотечение, которое быстро приводит к резким нарушениям гемодинамики и гомеостаза. Благоприятный исход возможен при своевременном оперативном вмешательстве.

Классификация повреждений печени

1. Закрытые повреждения.

1. Вид повреждения: субкапсулярные гематомы; разрыв печени с повреждением капсулы, центральные разрывы и гематомы печени; повреждения внепечёночных желчных путей и сосудов печени.

2. Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; разрывы до половины толщи органа; разрывы более половины толщи органа; сквозные разрывы; размозжение части печени или расчленение на отдельные фрагменты.

3. Локализация повреждения: по долям и сегментам.

4. Характер повреждения: с повреждение вне- и внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Открытые повреждения.

1. Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые.

2. Колото-резаные.

3. Сочетание тупой травмы с ранением.

Клиническая картина закрытых травм печени складывается из ряда общих и местных признаков, тесно связанных с объемом кровопотери и тяжестью сопутствующих повреждений. Общие признаки травматической болезни обусловлены прежде всего кровотечением и истечением желчи в брюшную полость.

Ранние локальные признаки повреждения печени:

1. Локальные, острые боль в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо (симптом Кера), ключицу (симптом Элекера).

2. Слабое участие передней брюшной стенки в акте дыхания.

3. Умеренное вздутие живота.

4. Язык чист, слегка подсушен и умеренно обложен белым налетом.

5. В правом подреберье определяется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, а в остальных отделах напряжение может быть незначительно выраженным.

6. В печеночной области симптом Щеткина выявляется четко, а в остальных отделах живота выражен слабо.

7. В брюшной полости может определятся свободная жидкость.

Особо сложна диагностика травм печени при сочетанных повреждениях, при этом, количество диагностических ошибок составляет до 25%. Ценную информацию можно получить уже на основании обзорной рентгенографии груди и живота (переломы нижних ребер справа, высокое состояние правого купола диафрагмы, может быть ложное увеличение печени за счет кровяных сгустков). При подозрении на субкапсулярную гематому и при гемобилии показана ангиография печени. Необходимо отметить, что в экстремальных ситуациях топическая диагностика должна быть самоцелью. Хирургу важно прежде всего определить, есть ли показания к оперативному вмешательству. С этой целью применяется доступный метод экспресс-диагностики – лапароцентез и лапароскопия.

Лечение поврежденной печени только оперативное. Оперативное лечение при повреждении печени направлено на остановку кровотечения и истечения желчи. Хирургическую обработку размозженной ткани, сближение краев раны и уменьшение раневой поверхности путем наложения швов и применения биологических препаратов (сальника, связок, диафрагмы, мышц, фасций). В зависимости от характера повреждений возможен следующий объем оперативного вмешательства:

1. Электрокоагуляция сосудов (при небольших, поверхностных, незначительно кровоточащих ранах)

2. Ушивание колото-резаных ран печени отдельными кетгутовыми швами.

3. Первичная обработка ран печени с наложение П-образных кетгутовых швов (при глубоких размозженных ранах). Часто дополняется гепатофренопексией и применением сальника на ножке.

4. Резекция сегментов или доли печени (при разрывах паренхимы со множественными глубокими трещинами, размозжения фрагментов печени).

Для обнаружения повреждений желчных протоков в глубина ран следует использовать метод ретроградного введения изотонического раствора с добавлением метиленового синего. Обязательным является дренирование общего желчного протока.

Не следует ставить самоцелью ушивание множественных разрывов задних отделов правой половины печени. Если попытки безуспешны необходимо дренировать правое поддиафрагмальное пространство, подвести к разрыву печени тампоны. Для предупреждения желчеистечения и кровотечения в брюшную полость край печени подшивается к париентальной брюшине кетгутом от нижней полой вены до серповидной связки; операция заканчивается наложением холедохостомы.