Хронічний периодонтит (periodontitis chronica)

Хронічний периодонтит – хронічне запалення периодонту, що виникає як перехід гострого процесу у хронічний або формується, минаючи гостру стадію. Зустрічається частіше, ніж гострий.

Розрізняють гранулюючий, гранульоматозний та фіброзний хронічний периодонтит.

Хронічний гранулюючий периодонтит.

Патологічна анатомія. Мікроскопічне у верхівкової частини кореня зуба визначають значне потовщення та гіперемію кореневої оболонки. Поверхня периодонту нерівна та уявляє собою розростання млявих грануляцій. Збільшення вогнища супроводжується розсмоктуванням кістки біля запального осередку та заміщенням кісткового мозку грануляційною тканиною. Одночасно спостерігається резорбція ділянок цементу та дентину кореня. По периферії запального осередку здійснюється новоутворення кістки. У центрі можливі осередки гнійного запалення.

В наслідок загострення запального процесу гранулюючий осередок у периодонті поступово розповсюджується на нові ділянки альвеоли у бік переддвір’я рота, що приводить до утворення узур у компактній пластинці альвеолярного відростку. Відтік гною та проростання грануляцій сприяють виникненню норицевого ходу. Іноді гранулюючий осередок розповсюджується у прилеглі м’які тканини, утворюючи підокісну, підслизову або підшкірну гранульому.

Клінічна картина. Гранулюючий периодонтит є найбільш активною формою хронічного периодонтиту та має різноманітну клінічну картину.

Хворі скаржаться на болючість при прийомі твердої та гарячої іжї, іноді біль посилюється при натисканні на зуб. Часто виникають загострення різноманітної інтенсивності – з’являються періодичні болі, що посилюються при накушуванні. Слизова оболонка, що вкриває альвеолярний відросток в ділянці верхівки кореня, звичайне набрякла та гіперемована, при натисканні пінцетом або зондом на ясна залишається відбиток інструменту з вогнищем ішемії, яке с часом набуває яскраво-гіперемованого забарвлення (симптом вазо парезу – парез вазоконстрикторів та вазодилятаторів під дією медіаторів запалення).

При залученні у патологічний процес прилеглих м’яких тканин на слизової оболонці виникає норицевий хід, що розташований частіше на рівні верхівки ураженого зуба у вигляді крапкового отвору або ділянці грануляцій, що вибухають. Іноді норицевий хід зникає, слизова оболонка рубцюється. При загостренні процесу на місці норицевого ходу з’являється гіперемія, набряк слизової оболонці, знов відкривається нориця з гнійним ексудатом. Після лікування гранулюючого периодонтиту на слизової оболонці залишається рубець.

При проростанні грануляційної тканини із периодонту під окістя та в м’які тканини, що оточують щелепу (підслизову та підшкірну клітковину) виникає одонтогенна гранульома. Розрізняють три типа одонтогенної гранульоми: підокісну, підслизову та підшкірну. Клінічний плин запального процесу при гранулюючому периодонтиті, що ускладнився одонтогенною гранульомою, більш спокійний. Скарг на біль у зубі або в осередку запалення у м’яких тканинах часто не буває.

При підокісній одонтогенній гранульомі спостерігається вибухання кістки альвеолярного відростку, частіше округлої форми, відповідно ураженому зубу. Слизова оболонка не змінена. Іноді можуть бути невеликі запальні явища.

Підслизова одонтогенна гранульома визначається як відокремлений плотний осередок, що розташований у підслизовій перехідної складки або щоки в безпосередній близькості від ураженого зубу та зв’язаний з ним тяжем. Слизова оболонка з тяжем не спаяна. Часто спостерігається загострення процесу та нагноєння підслизової гранульоми – з’являються болі, слизова спаювається з підлеглими тканинами, набуває яскраво-червоного кольору. Закінчується загострення абсцедуванням осередку та виходом ексудату назовні, після чого загострення стихає.

Для підшкірної гранульоми характерний округлий інфільтрат у підшкірній клітковині, щільний, безболісний або малоболісний. Від альвеоли зуба до осередку у м’яких тканинах іде сполучнотканинний тяж. Підшкірна гранульома може нагноюватися, що створює картину загострення. Шкіра спаювається з підлеглими тканинами, набуває інтенсивно рожевий або червоний колір, з’являється ділянка розм’якшення. Осередок, що абсцедує, вскривається назовні, прориває витончену ділянку шкіри. Через створений норицевий хід вміст виливається назовні.

Локалізація нориць характерна для процесів, що виходять від окремих зубів: шкірні нориці на підборідді виникають від різців та ікол нижньої щелепи, в ділянці щоки та у основи нижньої щелепи – від нижніх великих кореневих зубів, у вилицевій ділянці – від першого верхнього великого кореневого зуба, у внутрішнього кута ока – від верхнього ікла. Рідко нориці відкриваються на шкірі нижніх відділів шиї. Виділення з таких нориць незначні – серозно-гнійні або кров’янисто-гнійні. Поступово в наслідок рубцевих змін тканин у окружності норицевого ходу гирло нориці втягується та опиняється у лійкоподібному заглибленні шкіри.

Діагноз ґрунтується на клінічній картині та рентгенологічних даних.

На рентгенограмі при гранулюючому периодонтиті визначаються типові зміни – осередок розрідження кістки в ділянці верхівки кореня. Лінія периодонту в цієї ділянці не видна в наслідок інфільтрую чого росту грануляційної тканини, що призводить до розсмоктування стінок лунки, цементу та дентину кореня. Їх поверхні становляться нерівними. Ця нерівність визначається більш чітко з боку кістки, в яку із периодонту ідуть невеликі вирости. Компактна пластинка альвеоли визначається лише у бічних відділах.

Диференційний діагноз. Гранулюючий периодонтит слід диференціювати від радикулярної кисти, хронічного остеомієліту щелеп, нориць обличчя та шиї, актиномікозу.

При гранулюючому периодонтиті з підокісною гранульомою також, як й при радикулярній кисті є вибухання альвеолярного відростку. Але при кисті спостерігається зміщення зубів, іноді відсутня кістка в ділянці вибухання та на рентгенограмі є вогнище резорбції кістки значних розмірів з чіткими рівними контурами.

Наявність нориці на обличчі, слизової оболонці, гноєтеча з них обумовлюють східну картину гранулюючого периодонтиту та обмеженого остеомієліту щелепи. Разом з цим для одонтогенного остеомієліту щелепи характерна гостра стадія, що супроводжується симптомами інтоксикації. У хронічній стадії на рентгенограмі спостерігаються осередки резорбції та тіні секвестрів.

Нориці на обличчі та шиї при гранулюючому периодонтиті можуть нагадувати бранхиогенні утворення. Вірної діагностиці сприяють зондування нориці, рентгенографія щелепи, фістулографія бранхіогенної нориці.

Схожу клінічну картину при хронічному гранулюючому периодонтиті мають нориці при актиномікозі. Але при периодонтиті нориця поодинока, а при актиномікозі нориці розташовані у центрі розлитих або окремих мілких інфільтратів. Дослідження відділяє мого та знаходження друз актиноміцетів при актиномікозі допомагає диференціювати ці захворювання.