Язвенные болезни
.docxГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Университет
имени Н. И. Пирогова
Кафедра факультетской терапии имени А.И. Нестерова
лечебного факультета
Заведующий кафедрой: д.м.н.
Шостак Надежда Александровна
Преподаватель: д.м.н.
Логинова Татьяна Константиновна
Реферат на тему
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
.
Выполнила: студентка 450А группы
лечебного факультета в\о
Мищенко Лидия Геннадьевна
2014 год
ОГЛАВЛЕНИЕ
Определение………………………….3
Симптоматические язвы……………..3
Эпидемиология……………………….3
Этиология……………………………..3
Патогенез……………………………...3
Морфология……………………….…..5
Клинические проявления…………….6
Классификации……………………….7
Диагностика…………………………..7
Лечение……………………………….8
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание пищеварительного тракта, которое характеризуется изъязвлением слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны в период обострения.
Также язвенную болезнь называют пептической язвой (не следует путать с симптоматическими язвами).
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ
К симптоматическим язвам относят:
- НПВС – индуцированные и лекарственные гастропатии
- Язвы при эндокринных патологиях
- Стрессовые язвы
-
Острые и хронические ишемические язвы
-
Язвы при хронических системных заболеваниях
-
- Язвы при экзогенных интоксикациях
-
Аллергические язвы
-
Язвы при специфическом воспалении
-
Опухолевые
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Дуоденальными язвами страдают 6-15 % населения, соотношения мужчин и женщин 2:1. Соотношение язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 1:4. Временная нетрудоспособность встречается в 72-75 % случаев, осложнения – в 26-42 %.
Причем локализация язв в желудке характерна больше для лиц старше 50 лет, а в двенадцатиперстной кишке – для лиц от 20 лет.
ЭТИОЛОГИЯ
К факторам, предрасполагающим развитию язвенной болезни относятся:
-
Частые длительные нервные эмоциональные перенапряжения
-
Генетическая предрасположенность (в том числе к повышенной кислотности желудочного сока (конституциональная), 1 группа крови, отсутствие секреции групповых антигенов крови)
-
Наличие хронического гастрита, дуоденита
-
Нарушение режима питания
-
Курение
-
Употребление крепких алкогольных напитков и некоторых лекарственных средств (НПВС, ГК в частности)
ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время распространена теория ульцерогенеза «весы Шейя», согласно которой в основе развития язвенной болезни гастро-дуоденальной зоны лежит нарушения равновесия между факторами защиты и факторами агрессии.
К факторам защиты относится:
-
Резистентность слизистой оболочки
-
Слизь
-
Местный кровоток слизистой оболочки
-
Дуоденальный тормоз (перистальтика)
-
Простагландины (PG E2)
-
Регенерация эпителия
-
Бикарбонаты
-
Тучные клетки
-
Факторы роста
-
Секретин, эстрогены
К факторам агрессии относится:
-
Хеликобактериоз
-
Соляная кислота, пепсин
-
Наследственная предрасположенность
-
Гастрин
-
Адреналин
-
Париетальные клетки
-
Травматизация слизистой оболочки
-
Желчные кислоты
-
Изолецитины
-
Стрессы
-
Нарушение моторно-эвакуаторной функции
-
Вредные привычки
-
Алиментарные факторы
-
Нарушение иммунитета
Местные механизмы язвообразования в теле желудка
-
Замедление и нерегулярность эвакуации желудочного содержимого
-
Длительный антральный стаз пищевого химуса
-
Зияние привратника
-
Дуодено-гастральный рефлюкс с регургитацией желчный кислот и изолецитинов , что приводит к разрушению слизистой оболочки и ретродифузии водородных ионов в полость желудка, где они взаимодействуют с хлорид-ионами с образованием соляной кислоты. Последняя действует повреждающе на слизистый баръер желудка.
Местные механизмы язвообразования пилородуоденальной зоны:
В их основе лежат длительная гиперхлоргидрия и пептический протеолиз, обусловленные:
-
Гиперваготонией
-
Гипергастринемией
-
Гиперплазией главных желез желудка
-
Гастро-дуоденальной дисмоторикой
-
Неэффективностью нейтрализации содержимого желудка мукоидными субстратами и щелочными компонентами из двенадцатиперстной кишки
-
Длительное локальное закисление пилородуоденальной среды
Выработка соляной кислоты контролируется 3 видами рецепторов (в базальной части клеток): Н2-гистаминовыми рецепторами, гастриновыми и М-холинорецепторами.
Эффект стимуляции Н2-гастаминовых рецепторов осуществляется за счет увеличения активности аденилатциклазы и циклоаминомонофосфотазы.
Эффект стимуляции гастриновых и М-холинорецепторов в свою очередь осуществляется за счет увеличения ионов Са в клетке, что в финале обусловливает активацию водород-К-АТФазы, благодаря чему в просвете желудка увеличивается количество водородных ионов (протоновая помпа).
Helicobacter pylori
Роль в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
H. pylori прикрепляется к эпителию в антральном отделе и обусловливает активное воспаление, что приводит к:
-
Нарушению моторики желудка и раннему сбросу кислого содержимого в 12перстную кишку и соответственно ее закислению.
-
Гипергастринемии, что увеличивает закисление и сброс содержимого в кишку. Появляются островки желудочной метаплазии, где прикрепляются H. pylori и обусловливают активное воспаление, разрушение эпителия и образование язв, эрозий.
Роль в патогенезе язвенной болезни желудка
-
Прикрепление H. pylori к эпителию, что ведет к нарушению функций мембран и обусловливает нарушение обмена веществ.
-
Вакуолизирующий цитотоксин, выделяемый H. pylori, нарушает кровоток слизистой оболочки желудка и ухудшает продукцию качественной слизи
Значимость слизи
Целостность слизистого барьера зависит от состояния слоя слизи, которых уменьшается у носителей H. pylori. Это обусловлено действием хеликобактерных ферментов уреазы и протеазы, разрушающих слизь и воздействующих в результате на незащищенную слизистую оболочку.
МОРФОЛОГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Морфологическим субстратом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является язвенный дефект и сопряженный с ним гастродуоденит и рефлюкс-эзофагит (в активную стадию).
Ремиссия характеризуется наличием постязвенного рубца слизистой оболочки и неактивным хроническим гастродуоденитом.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Основным, часто единственным, проявлением является болевой синдром. Также может быть изжога, отрыжка кислым содержимым при язве 12перстной кишки.
Для боли при ЯБ характерно:
-
Суточная периодичность (чаще во второй половине дня, поэтому больные к вечеру стараются не есть).
-
Сезонная периодичность (усиление в осенне-зимний, весенний периоды).
-
Периодичность периодов: боли сменяются безболевыми периодами (до нескольких лет).
Зависимость боли при приеме пищи:
-
Ранние боли – наступают через 30 минут - час после приема пищи, нарастающей интенсивности, длятся 1,5-2 часа, провоцируются приемом грубой пищи, характерно для язвы желудка.
-
Поздние боли – наступают через 1,5-2 часа после приема пищи, чаще во второй половине дня. Им предшествуют ощущение дискомфорта, давления, распирания в эпигастрии.
-
Голодные боли – наступают через 6-7 часов, обычно исчезают после приема пищи.
-
Ночные боли – наступают обычно с 23 часов до 3 ночи, купируются приемом пищи.
Интенсивность боли имеет нарастающий характер. Малоинтенсивная боль характерна для ЯБ тела желудка, выраженная – при ЯБ пилорического отдела и 12перстной кишки.
Реже при ЯБ может наблюдаться нарушение стула. Запоры обусловлены рефлекторной дискинезией толстого и тонкого отделов кишечника за счет гиперваготонии, нарушения питания.
Поносы наблюдаются еще реже за счет уменьшения кислотообразующей функции желудка и сопутствующего нарушения функции желудка с нарушением переваривания и всасывания.
При осмотре может наблюдаться:
-
вынужденное положение больного (свернувшись «калачиком» с прижатыми коленями
-
астенический тип телосложения при ЯБ 12перстной кишки у молодых
-
бледность за счет гиперваготонии, анемии
При осмотре полости рта следует обратить внимание на наличие парадонтоза, кариеса. При неосложненном течении болезни язык чистый и влажный.
При пальпации области живота в период обострения обнаруживается напряжение, болезненность в области, соответствующей локализацмм язвы.
При перкуссии области живота в период обострения обнаруживается положительный симптом Мендаля (четко локализованная болезненность).
КЛАССИФИКАЦИИ ЯБ
-
По Течению:
-
Обострение: типичные клинические проявления, локальное мышечное напряжение.
-
Затухающее обострение: отсутствие клинических признаков, наличие свежего постязвеного рубца.
-
Ремиссия: отсутствие клинических признаков, наличие рубца на месте бывшего язвенного дефекта.
-
По Тяжести:
-
Легкая: обострения не чаще й раза в год, мало симптоматические проявления, быстро купируются ЛС.
-
Среднетяжелая: обострения 2 раза в год, клинические симптомы исчезают только после адекватно проведенной терапии.
-
Тяжелая: рецидивирующее течение, отсутствие стойкой ремиссии, часто имеются сопутствующие заболевания (например, холецистит).
-
По характеру язвенного дефекта:
-
Хроническая язва (не заживает более 30 дней)
-
Рубцующаяся язва
-
Гигантская язва (более 3 см в желудке или более 2 см в 12перстной кишке)
-
Каллезная язва (с плотными краями)
-
Осложненная язва
-
По локализации выделяют язвы:
-
Малой кривизны
-
Большой кривизны
-
Тела желудка
-
Пилорической зоны
-
12перстной кишки
-
По распространенности:
-
Едиичные язвы
-
Множественные язвы
-
Целующиеся язвы
ДИАГНОСТИКА
Основной метод диагностики ЯБ - эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При наличии противопоказаний для проведения ЭГДС проводят рентгенологическое исследование.
Показания для РИ (относительные противопоказания для ЭГДС):
-
Подозрение на стеноз привратника
-
Нарушения опорожнения желудка
-
Аномалии положения желудка
-
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
-
Фистулы
-
Дивертикулез
-
Повышенный эндоскопический риск
Противопоказания для ЭГДС:
-
Нарушения сердечного ритма
-
Недавний инфаркт миокарда (3 месяца)
-
Рецидивирующие приступы сердечной астмы
-
Хроническая застойная СН
-
Острые и хронические инфекционные заболевания
При рентгенологическом исследовании на наличие язвы указывает симптом «ниши» - бесструктурное депо (светлое) бариевой массы, относительно правильной формы с четкими контурами, вокруг которого наблюдается темный ободок просветления (перифокальное воспаление), к которому тянуться складки слизистой оболочки.
Исследование на H. pylori
-
Инвазивные: исследование биоптата слизистой оболочки (гистологическое, цитологическое); уреазный тест; ПЦР с биоптатом.
-
Иммунологическое исследование (определение хеликобактерных антигенных детерминант).
-
Неинвазивные методы: определение наличия антител в слюе, моче, кале, дыхательный тест.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие принципы:
-
Восстановление нарушения нейро-гуморальных функций ЭГД-системы
-
Уменьшение агрессивности желудочного содержимого
-
Нормализация моторики
-
Стимуляция репаративных процессов слизистой оболочки
Терапия:
-
Противорецидивирующая
-
Профилактическая
Противорецидивирующая терапия:
-
ЛС
-
Лечебное питание – стол 1:1а, 1б
-
Устранение повреждающих факторов
-
Создание психического и физического покоя
-
Физиотерапия
Профилактическая терапия:
-
Соблюдение лечебной диеты и режима питания
-
Полный отказ от курения и приема алкоголя
-
Удлинение времени сна до 9-10 часов
-
Освобождение от посменной работы, дежурств
-
Медикаментозное лечение
-
Физиотерапия
-
Санация полости рта
-
Лечение сопутствующих заболеваний
-
Психотерапия
Показания для обследования на H. pylori и проведение эрадикации:
-
Неисследованная функциональная диспепсия
-
Больные с ИБС, инфицированные хеликобактером
-
Иммунозависимая тромбоцитопения
-
ЖДА
-
Длительный прием НПВС
-
Инфицированные хеликобактером больные с осложненными формами гастро-эзофагального рефлюкса
Строгие показания к эрадикации:
-
Язва в стадии обострения
-
Лимфома желудка
-
Атрофический гастрит в состоянии после резекции по поводу рака желудка
-
Рак желудка по первой линии родства
-
Желание пациента
Антибиотикотерапия
-
Макролиды:
Кларитромицин (может быть замена его на левофлоксацин из-за нарастающей резистентности кларитромицина), азитромицин, рокситромицин
-
Полусинтетические пенициллины:
Ампициллин, амоксициллин
-
Производные нитроимидазола:
Метронидазол, тинидазол
-
Тетрациклин
-
Препараты коллоидного висмута
Препараты, влияющие на кислотность
ИПП (ингибиторы протонной помпы)
-
Омепразол (гастрозол) в капсулах по 20 мг
-
Пантопразол (контролок) в капсулах по 40 мг
-
Лансапразол (лансап) в капсулах по 30 мг
-
Эзомепразол (нексиум) в таблетках по 20-40 мг
-
Рабепразол (париет) в капсулах по 10-20 мг
Схема лечения
В течение 14 дней
1 линия: 2 а\б + ИПП
-
Рабепразол 20 мг 2 раза
-
Кларитромицин 500 мг 2 раза
-
Амоксициллин 1000мг 2 раза или метронидазол 500 мг 2 раза
2 линия:
-
Рабепразол 20 мг 2 раза
-
Денол 120 мг 4 раза в день
-
Метронидазол 500 мг 3 раза
-
Тетрациклин 500 мг 3 раза