Астеническая форма умственной отсталости
Результаты психологических исследований
По данным шкалы Стэнфорд—Бине оказалось, что ориентировка в житейских навыках и моторика были лучшими у большего числа детей с астенической формой, чем способность к счету, память, на ряды цифр и словарный запас. Если названия тестов шкалы расположить соответственно полученным оценкам, начиная с наиболее высоких, то получится следующий ряд: дополнение картинок с недостающей частью, лабиринт, повторение цифр, арифметический счет, кубики Кооса, сходство понятий, словарь, осведомленность, общая понятливость, расположение «последовательных картинок», сложение фигур, кодирование. Этот ряд — показатель неплохих перцептивных возможностей, относительно неплохой памяти, плохой зрительно-моторной координации, нарушения конструктивных способностей, недостаточности анализа и синтеза на конкретном материале, а также и логического мышления. Невербальные пробы выполняются в целом хуже, чем вербальные. Результаты выполнения невербальных проб (кубики Кооса, складывание объектов, кодирование и лабиринт) низкие, достоверно отличающиеся от таковых же у детей со стенической формой. Оценки по остальным невербальным пробам также ниже. Большее число детей с астенической формой выполнили вербальные пробы хуже, чем дети со стенической формой.
Большинство детей с астенической формой часто не могут выявить существенные признаки, чтобы расклассифицировать предметы. Они группируют их по назначению, сходству, допуская нередко и нелепые обобщения. Труднее всего им объяснить способ, по которому объединяются предметы. Выполнение задач Пиаже на постоянство количества материала и систему отношений показывают, что развитие обследуемых останавливается на стадии конкретных мыслительных операций и что они не овладели еще формальными умственными операциями. Работая с невербальными методиками Равена, исследуемые легко заполняют пропуски в хорошо знакомых предметах там, где требуются простые обобщения, но недостающие части в тестах с более сложными закономерностями, требующими элементов отвлеченного мышления, заполнять не могут. Лексикон этих детей в сравнении с нормой беднее, хотя и более богат, чем у детей с другими формами, и не соответствует проникновению в суть используемых в речи понятий.
Непосредственное запоминание и немедленное воспроизведение у большинства этих детей лучше, чем у детей с другими формами. Они неплохо репродуцируют многословные фразы, 6-7-значные цифры и предлагаемые для запоминания слова.
Оценка конструктивного наглядного мышления и ориентировки в пространстве по методике Гольдштейна-Ширерапоказала, что практически все дети тратят по 20—50 мин на их выполнение (вместо 10— 15 мин). Они плохо или совсем не справляются с заданием, с трудом в воспроизведении образца используют приобретенный опыт. Выполнение задания совершается способом проб и ошибок с отвлечениями и просьбами о помощи. Все это результат несформировавшихся анализа пространственных отношений, конструктивной деятельности и пространственного мышлении на конкретном материале.Тест Л. Бендерпоказывает, что дети неточно и схематично копируют фигуры, искажают их очертания, форму, заменяют части фигур, их величину, опускают детали. Более грубые ошибки — нарушения взаимоотношений и ориентировки фигур в плоскости рисунка. Результаты этой пробы указывают на недоразвитие моторики, затруднение построения внутреннего образа, нарушения пространственного мышления, а также связей между зрительной и моторной системами.Пробу Хедадети выполняют либо зеркально, либо вовсе не правильно. Все эти результаты указывают на дефекты в кинестетике движений либо на нарушение в зрительно-пространственной организации двигательного акта, а может быть, и на сочетание этих расстройств.
Рисование человека, дети выполняют примитивно, упускают части тела (шею, пальцы, кисти, стопы, уши и др.). Рисунки человека, дерева, дома неточны, неполны, грубо искажаются пропорции изображаемого, отсутствуют необходимые детали. Проба выявляет недостаточную интеллектуальную зрелость и неспособность обследуемых к правильному графическому отображению зрительных восприятий.
Моторное развитие этих детей отстает (по шкале Озерецкого Н. И.) от хронологического возраста в среднем на 3—4 года. У некоторых детей грубая моторика развита лучше, но их тонкие моторные умения весьма неудовлетворительные. Возможно, это связано не столько с моторными нарушениями, сколько с неспособностью к конструированию структур тонких двигательных умений и с затруднением образования плана движений. Элементарные двигательные навыки они осваивают с меньшим трудом.
У 81% детей с астенической формой отмечается более явная дисграфия, чем при других формах. Они очень медленно осваивают письмо, а научившись писать, при списывании пропускают и переставляют буквы, изображают их зеркально, не дописывают слова, заменяют буквы, не могут выделить отдельные слова. Пишут они с большим трудом, медленно, не замечая линеек, искажая величину и форму букв, то слишком размашисто, то сжато. Из-за быстро развивающейся усталости они нуждаются в постоянной стимуляции. Все ошибки усугубляются при диктанте. Некоторые дети даже написанию палочек по трафаретам обучаются в течение 2—3 лет. В самых тяжелых случаях детей приходится обучать обведению уже написанных букв. На овладение письмом в целом, если это вообще удается, уходят годы. В более легких случаях дисграфия обнаруживается лишь в диктантах. Изучение нарушений письма, тонких двигательных расстройств показывает, что дело не столько в исполнении (написании букв, застегивании пуговиц), сколько в трудностях передачи воспринятых образов для преобразования в моторный акт. Это подтверждается тем, что дети даже с грубой дисграфией могут назвать или повторить правильно тот или иной звук, слово, скопировать букву, в то время как самостоятельное письмо (диктант, списывание) удается плохо. В пользу высказанного говорит также наличие дислексии как раз у тех, кто страдает дисграфией.
У детей с астенической формой нарушения чтения разнообразны: одни очень медленно овладевают навыками чтения (4-5 лет), другие — несмотря на длительность обучения, забывают буквы, не умеют выделять слоги, слова, не могут сливать слоги, переставляют буквы и т. д. Наблюдаются и такие, которые, научившись читать, не приобретают беглости, не понимают отдельных слов или не могут пересказать прочитанное в целом. Эти нарушения находятся в явном несоответствии с их легкой умственной отсталостью. Происхождение трудностей в овладении чтением аналогично возникновению ошибок при воспроизведении зрительно воспринимаемых рисунков. При дислексии имеется затруднение образования зрительно-моторных связей.
Дискалькулия у описываемых детей положительно коррелирует с выраженными нарушениями конструктивного и пространственного мышления, с неспособностью к овладению пространственными и временными представлениями. Они с большим трудом осваивают «ряды», еще сложнее для них воспроизведение членов такого ряда «вразбивку». Так, они не способны запомнить порядок и число месяцев в году, дней в неделе, алфавитное расположение букв, цифр в обратном порядке. Даже в том случае, когда автоматизация «рядоговорения» происходит, она наступает значительно позже, чем у сверстников с другими формами отсталости, что нельзя было объяснить ни тяжестью интеллектуального дефекта, ни педагогической запущенностью. Дети с этой формой не могут усвоить и повторить ритм, воспринимаемый на слух. Наряду с затруднениями в запоминании и воспроизведении последовательности в речи и мышлении они плохо выполняют сукцессивные двигательные операции. Подавляющее большинство не может справиться с простым рядом, состоящим из нескольких разных положений руки, сменявших одно другое (тест Н. И. Озерецкого).
Выполнение заданий по методикам Бурдона-Анфимовапоказывает, что почти все, осуществляя задание, пропускают строки и буквы, а половина путает те буквы, которые необходимо вычеркивать. Времени на работу уходит больше, чем у детей со стенической формой. В два раза чаще, чем у последних, снижается темп работы. Таким образом, у них имеется недоразвитие внимания, неустойчивость ритма работы и трудности в выборе оптимальной скорости. У младших детей данные о нарушенном внимании получены с помощьюметодики Пьерона-Рузера.
Приведенные клинико-психологические исследования умственно отсталых детей позволяют диагностировать астеническую форму. Такие дети в большинстве случаев отстают в освоении программы детского сада или школы. При внимательном изучении оказывается, что у них, как правило, несмотря на легкие интеллектуальные изменения, имеет место дислексия, сочетающаяся с затруднениями письма и счета.
В сравнении с другими формами отсталости часто выявляются своеобразные мнестические процессы, значительный запас понятий и представлений, а также неплохая житейская ориентировка. Отмечаются выраженные нарушения внимания и весьма неравномерная структура интеллекта.
Интеллектуальный уровень этих детей в среднем несколько выше, а память лучше, чем у больных с другими формами отсталости. Лексикон более богат. Все невербальные пробы выполняются хуже, чем вербальные. Характерны плохая пространственная ориентировка, недостаточные конструктивные возможности и неразвившиеся аналитико-синтетические процессы мышления. Чаще, чем при других формах, встречается аффективная неустойчивость. Дети неусидчивы, суетливы, недисциплинированны. Они общительны, легко вступают в контакт со взрослыми и сверстниками, проявляют вполне удовлетворительную активность.
Для этих детей характерно отставание моторного развития, не только от хронологического, но и от их интеллектуального возраста. Среди них достоверно больше амбидекстров и леворуких.
Неврологическая симптоматика и припадки у них наблюдаются в два раза реже, чем у детей с атонической и дисфорической формами. Часто встречается невротическая симптоматика (энурез, тики, заикание и др.).
Этиология астенической формы — родовая патология, неоднократные истощающие заболевания раннего возраста и тяжелые болезни на 2-3-м году жизни. Важную роль играют также врожденные факторы и недоношенность. Нередко серьезным отягощающим моментом оказывается воздействие неблагоприятных семейно-бытовых условий (депривация, низкий уровень культуры семьи, ее неблагополучие, распад и пр.).
Структура психического дефекта детей с астенической формой умственной отсталости дисгармонична. Наиболее выражены дислексия, дисграфия и дискалькулия. Неспособность к чтению ранее связывалась с леворукостью, недостатком доминирования левого полушария или с конфликтом у левшей при переобучении. Дислексию рассматривали так же, как пример специфического нарушения созревания или общих церебральных дисфункций, при которых функциональная зрелость мозга не наступает или приходит поздно. Существуют также предположения о страдании определенных мозговых структур (мозжечково-вестибулярная система, затылочно-теменная область, угловая извилина).
Затруднение в освоении чтения, письма и счета у детей с астенической формой умственной отсталости связано с недостаточным развитием у них пространственных представлений. Это находится в соответствии с мнением тех, кто видят в нарушениях восприятия, затруднениях формирования пространственных представлений основную причину дислексии, дисграфии и дискалькулии.
Механизмы возникновения астенической формы
При объяснении механизмов возникновения этого синдрома склоняются к мысли о большем значении затруднений образования связей между отдельными анализаторами. Мы допускаем возможность существования и такого механизма. Именно с этих позиций рассматриваем неудачные результаты выполнения детьми проб Бендер и Гуденеф, а также и обнаруженный нашим сотрудником А. Н. Корневым (1978) ограниченный объем кратковременной слухоречевой памяти на последовательно воспринимаемый материал.
В происхождении дислексии при умственной отсталости значительную роль играет и моторное развитие. И недостаточно координированные мелкие движения глаз, связанные с окуломоторной апраксией, и нарушения моторики конечностей могут препятствовать освоению школьной программы. Большее значение имеет не столько уровень моторной зрелости, сколько затруднения в установлении связей между перцептивными и двигательными процессами, например, при органических поражениях ЦНС.
Представления о том, что при дислексии эти изменения должны происходить исключительно в теменной, в теменно-затылочной области либо в угловой извилине, у большинства больных не получили ни клинического, ни электроэнцефалографического подтверждения. С другой стороны, имеются доказательства в пользу поражения глубинных образований мозга (ствол, зрительный бугор — лимбическая область и др.). К их числу можно отнести такие клинические проявления, как затруднение концентрации внимания, эмоциональную неустойчивость и возбудимость, неусидчивость и двигательное беспокойство, утомляемость и истощаемость. В этом же плане можно также рассматривать часто встречающиеся усиление влечений, вегетативные нарушения, экстрапирамидные симптомы и пароксизмальные явления.