12.11.2012 Г. Совместный осмотр с зав. Отделением Ивановым а.Г.

10 ³⁵

Жалобы: на боли в правой стопе и голени, похолодание пальцев на правой стопы. Боли возникают при ходьбе на расстояния более 100 м.

Анамнез заболевания: Болеет длительное время, находился на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии с диагнозом: «Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Диабетическая ангиопатия. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа. ХАН правой нижней конечности III ст. Трофический некроз дистального отдела ногтевой фаланги I пальца правой стопы. Сахарный диабет II тип, средней тяжести в стадии субкомпенсации Диабетическая сенсомоторная нейропатия с болевым синдромом. ИБС. Стабильная стенокардия II ФК. ПИК (2001 г.). Отн. НМК I – II ст. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия I ст. СН I. ФК II» в период с 20.10.2010 по 03.11.2010. Выполнена операция (протокол №339) 26.10.2010 г: Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование справа. Открытая эндартерэктомия из правой глубокой бедренной артерии.

В последние полгода отмечал усиливающиеся боли в правой нижней конечности, дистанционный путь прогрессивно сокращался. Самостоятельно обратился в ОКП

Анамнез жизни: Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, кожные и венерические заболевания, бронхиальную астму, травмы отрицает. Сахарный диабет в течение последних 7 лет, принимает сахароснижающие препараты

Аллергологический анамнез не отягощен.

Страховой анамнез: Не работает

Аллергологический анамнез: не отягощен

Объективно: Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Над легкими дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. Гемодинамика устойчивая. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. АД 140/80 мм.рт.ст., пульс 84 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, край ровный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Локальный статус: Нижние конечности естественной окраски, теплые, трофических нарушений нет, волосяной покров сохранен. Пульсация на правой нижней конечности определяется на всех точках пальпации (аутовенозной шунт функционирует). Слева пульсация определяется на бедренной артерии, дистальнее пульсация достоверно не определяется. Чувствительность и движения в стопах в полном объеме.

Данные лабораторных исследований из амбулаторной карты

1. Группа крови: В (III)        Резус-фактор: (+) положит.

2. ОАК (03.11.2012): Гемоглобин 133 г/л, Эритроциты 5,14 г/л, Лейкоциты 8,3 Г/л, тромбоциты 238 Г/л, СОЭ 25 мм/ч (э/3 б/0 п/2 с/47 л/40 м/8)

3. Гликолизированный гемоглобин (03.11.2012): 10,3%

4. Коагулограмма (03.11.2012): Протромбиновый индекс 98,9%, Тромбиновое время 22,1 с. МНО 1,01, АЧТВ 32,4 с, Фибриноген 3,2 г/л

5. Биохимический анализ крови (03.11.2012): Общий билирубин 10,3 мкмоль/л, АСТ 22 Ед/л, АЛТ 32 Ед/л, ГГТп 21 Ед/л, Тимол. проба 2,5 Ед SH, Глюкоза крови 11,78 Ед/л. Адьбумин 46,32 г/л, Общий белок 77,95 г/л,

6. ЭКГ (05.11.2012): ритм: умеренная синусовая тахикардия. ЭОС не отклонена. Умеренная гипертрофия левого желудочка, рубцовые изменения миокарда в области задней стенки левого желудочка

7. ЭХО КС (18.10.10): Атеросклероз аорты, фиброз АО и АК, НАК 0 – I ст. ГЛЖ I ст. Фиброз эндокарда. ИБС. ФВ 58%

8. Кардиолог (18.10.10): ИБС. Стабильная стенокардия II ФК. ПИК (2001 г.). Отн. НМК I – II ст. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия I ст. СН I. ФК II.

9. Эндокринолог (21.10.10): Сахарный диабет II тип, средней тяжести в стадии субкомпенсации

10. Врач кабинета диабетической стопы (18.10.10): Диабетическая сенсомоторная нейропатия с болевым синдромом

Предварительный диагноз, установлен на основании данных клинической картины, анамнеза, результатов инструментальных и лабораторных исследований: Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Диабетическая ангиопатия. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа и слева. Состояние после бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования справа (26.10.2010). ХАН левой нижней конечности II Б ст. Сахарный диабет II тип, средней тяжести в стадии субкомпенсации Диабетическая сенсомоторная нейропатия с болевым синдромом. ИБС. Стабильная стенокардия II ФК. ПИК (2001 г.). Отн. НМК I – II ст. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия I ст. СН I. ФК II

Лечащий врач Ситник П.А.

Зав. отделением Иванов А.Г.

План обследования:

1. ОАМ

2. Липидограмма: общий холестерин, В-липопротиды

3. ЭХО КС

4. Конс. Кардиолога

5. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей

План лечения.

1. Диета 10

2. Полокард 75 мг 1 т 1 р/д

Лечащий врач Ситник П.А.

Зав. отделением Иванов А.Г.