- •Фрагмент истории болезни по кардиологии.
- •Жалобы больного
- •4. Данные физикальных методов исследования.
- •5. Дыхательная система
- •6. Сердечно – сосудистая система
- •6. Система пищеварения
- •6. Гепато –лиенальная система
- •Клинические синдромы и симптомы:
- •1. Синдром желудочной диспепсии (гиперацидизм):
- •2. Клинико-анамнестический синдром:
- •Дополнительные методы исследования:
- •5. Анализ белковых фракций крови методом электрофорез.
- •Лечение:
- •Эпикриз:
- •8. Обследования, ожидаемые результаты
- •6. Обследования, ожидаемые результаты.
- •7. На основании выделенных синдромов и результатов обследования окончательный диагноз:
- •8. Эпикриз.
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой ДМН
Профессор Вознесенский Н. К.
Ассистент Мухачева Е. А.
Фрагмент истории болезни по кардиологии.
Больной: ? Константин Сергеевич, 18 лет.
Диагноз: левосторонний экссудативный плеврит пневмококковой этиологии, стадия разгара заболевания, течение тяжелое. Дыхательная недостаточность II степени. Компрессионный ателектаз левого легкого.
Куратор: студентка группы Л-301
Бородулина Е. О.
Дата курации: 05.12.07 г.
Киров, 2007 г.
Общие сведения:
ФИО: ?Александр Владимирович
Возраст: 36 лет
Образование: среднее полное
Место работы: грузчик
Домашний адрес: Киров, ул. Металлургов 14/65
Дата поступления в клинику: 12 февраля 2008 год
Жалобы больного
основные
- боль ноющего характера в эпигастральной области, не иррадиирует, продолжительностью 20 минут, возникает через 6 часов после еды, проходит в покое, голодные боли и боли по ночам.
дополнительные
дополнительных жалоб нет
общие
- слабость
- недомагание
2. Anamnesis morbi
Впервые боли появились в середине января 2008 года. Боль была ноющего характера, высокой интенсивности, без иррадиаций, локализировалась в эпигастральной области, продолжительностью 20 минут, возникала через 6 часов после еды, проходила в покое. Так же были ночные боли. В конце января обратился к терапевту. Было назначено ФГДС. При ФГДС была выявлена язва двенадцатиперстной кишки. После дообследования был госпитализирован в стационар Северной клинической больницы.
3. Anamnesis vitae
В детские годы не отставал от сверстников в росте и развитии. Бытовые условия хорошие – благоустроенная квартира. Питание сбалансированное, режимное. Работает грузчиком (с 2005 года). Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции: простудные заболевания. Гепатитом, туберкулезом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, малярией, брюшным тифом, сыпным тифом не болел. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузия не было. Вредные привычки: курит с 18 лет по пачке сигарет на день. В армии служил.
4. Данные физикальных методов исследования.
общий осмотр больного
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка, походка правильные. Телосложение правильное. Конституция: нормостеник. Рост: 167 см. Вес: 62 кг. Окружность грудной клетки: 86 см.
Антропометрические индексы:
Пинье = Р – (О + М) = 167 – (86 + 62) = 19
Бушара = (М*100)/Р = (62*100)/167 = 37,13
Бругша = (О*100)/Р = (86*100)/167 = 51,49
Выражения лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины без патологических изменений. На шее набухание вен, пульсация артерий, увеличение лимфатических узлов, щитовидной железы отсутствует.
кожные покровы.
Цвет кожных покровов телесный. Депигментации, геморрагические явления отсутствуют. Сыпей нет. Рубцов на шее слева. Эластичность и степень влажности кожи в норме. Наружных опухолей нет. Хорошее состояние волос и ногтей. Выпадение волос отсутствует. Окраска ногтей физиологичная, ломкость отсутствует.
видимые слизистые (глаз, носа, губ)
Цвет слизистых физиологический, высыпаний нет.
подкожная клетчатка
Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки 1 см. Индекс Кетле – 22.23 (нормальная масса тела). Отеков нет. Подкожные вены мало выражены. Варикозного расширения вен нет. Жировики и другие подкожные образования отсутствуют.
лимфатические узлы
Затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, окологрудные, подмышечные группы лимфатических узлов не прощупываются, не увеличены, не болезненны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
мышцы
Степень развития мускулатуры нормальная, согласно возрасту. Тонус в норме. Болезненность отсутсвует.
кости
Деформаций костей нет. Болезненность при поколачивании отсутствует. Размягчения костей нет.
суставы
Конфигурация суставов не изменена, Объем движений в суставах в норме. Ограничение подвижности суставов отсутствует. Шумы при движении суставов отсутствуют.