Дневник

Сведения о состоянии больного в виде кратких, но исчерпывающих записей, отражающих динамику болезненного процесса (за 3-5 дней). Обязательное указание в каждом дневнике температуры тела, свойств пульса, величины артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений. Занесение в дневник динимики результатов лабораторных исследований и их соответствие (или нет) течению заболевания.

Дневник подписывает куратор.

Эпикриз

Больной (ФИО) находился (или находится) в отделении (название) с __ по __ (дата госпитализации) с диагнозом ( полностью указывается развернутый клинический диагноз).

Ниже приведены 2 примера различного обоснования диагноза:

Пример 1. Основной диагноз затруднений не вызвал и выставлен на основании (далее идет краткое обоснование диагноза, не переписываются все найденные клинические симптомы, лабораторные и инструментальные данные, а только подтверждающие диагноз).

Пример 2. Основной диагноз вызвал затруднения, проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями ( указать какими и какие сложные диагностические исследования проведены).

Далее перечисляется проведенное лечение (кратко), его эффективность (указать конкретно в чем, т. е. динамика состояния больного, лабораторных или инструментальных данных). Подчеркнуть причину длительной госпитализации (если имела место) – например, неэффективность исходной схемы лечения или появившиеся в процессе лечения осложнения.

В заключении указать выписан больной или продолжает лечение (но обязательно отразить эффект от проводимой терапии).

Прогноз

Прогноз (ближайший, отдаленный). Соответственно: трудовой прогноз, профессиональный (нуждается в переводе на другую работу) или бытовой труд (в случае наличия инвалидности и невозможности профессионального труда), далее прогноз для жизни (также ближайший и отдаленный, чем определяется – расстройством каких-либо функций органа или системы и наличием осложнений).

Рекомендации

1. Указываются конкретные рекомендуемые препараты (дозы, кратность приема, продолжительность).

2. Дальнейший режим труда и отдыха, диета, необходимые ограничения.

3. Рекомендации по дальнейшей трудоспособности профессиональной (например, определение степени утраты трудоспособности), какие-либо ограничения физической нагрузки.

4. Кратность диспансерного наблюдения специалистов не амбулаторном этапе, ближайший контроль лабораторных показателей (если таковой необходим).

Список литературы

Необходимо правильное указание источников (автор, год, издание, страницы).

Дата и подпись куратора (полностью)

Преподаватель кафедры ______________________________ должность, ФИО