«Диагностика заболеваний почек и органов мочевыделения»

Тема: «Диагностика острого и хронического гломерулонефритов»

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ - это заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением капилляров обеих почек. Чаще болеют в возрасте 12-40 лет, несколько чаще мужчины.

Этиология - возбудитель бета-гемолитический стрептококк группы А.

Патогенез. В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.

1. Образование обычных антител. Комплекс антиген-антитело может оседать на почечной мембране.

2. При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может повреждать эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных канальцев - образуются аутоантитела, возникает реакция антиген-антитело (в роли антигена выступают поврежденные клетки).

3. У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры, поэтому нормальные антитела в стрептококке могут повреждать одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция.

Клиника

Заболевание может начаться бурно через 2-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина) с развитием классической триады: артериальная гипертония, отеки, мочевой синдром.

Заболевание начинается с головной боли, общего недомогания (церебральный синдром).

Боли в области поясницы, повышение температуры тела, олигурия и даже анурия, гематурия: измененные + неизмененные эритроциты, у 20% макрогематурия, моча цвета мясных помоев, цилиндрурия - гиалиновые цилиндры, умеренная протеинурия (синдром острого воспаления клубочков).

В первые дни появляются отеки, обычно на лице, но могут быть и на ногах, в тяжелых случаях на пояснице (отечный синдром).

В первые дни заболевания АД до 180/120 мм рт.ст.

Может сопровождаться быстрой прибавкой в весе, на этом фоне появляется одышка, приступы удушья. Иногда тошнота, отсутствие аппетита

Осложнения

1. Острая левожелудочковая недостаточность: чаще в пожилом возрасте. Ее причины: резкая объемная перегрузка желудочков, внезапное быстрое повышение АД (сердце не готово); поражение самого миокарда (дистрофия, токсическое поражение). Проявляется одышкой, кашлем, застойными хрипами, сердечной астмой, отеком легких.

2. Почечная эклампсия: обусловлена резким повышением внутричерепного давления на фоне гипертонии. Возникает отек мозга, соска зрительного нерва. Клинические проявления: сильная головная боль, ухудшение зрения вплоть до полной слепоты (отек соска нерва, отслойка сетчатки, иногда кровоизлияние в нее); нарушение речи, клонические судороги, затем тонические. Типичны эпилептиформные припадки (прикус языка, расширение зрачков, бессознательное состояние в течение нескольких часов).

3. Уремия (отравление организма продуктами белкового обмена из-за нарушения работы почек, возникает на фоне полной анурии > 3 дней и запаха аммиака изо рта, больные перестают есть и пьют много воды, испытывает апатию, слабость, температура тела не выше 35 гр.)

4. Острая и хроническая почечная недостаточность: тошнота на фоне олигурии, рвота, кожный зуд.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ - это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки, постепенным понижением функции, развитием артериальной гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточности.

Частота около 4 на 1000 вскрытий. Заболеваемость мужчин и женщин одинаковая. Встречается во всех странах мира, но чаще в холодных.

Этиология. До конца не ясна, у части в анамнезе острый гломерулонефрит, другие случаи не ясны.

Патогенез. В основе иммунологический механизм. Морфологически в области базальной мембраны находят отложения иммунных комплексов, состоящих из иммуноглобулина и комплемента.

Симптомы:

Клиническая классификация:

а). Латентная форма - нефрит с изолированным мочевым синдромом (умеренная протеинурия, умеренная эритроцитурия), иногда незначительное повышение АД.

б). Хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом (выраженная протеинурия, гипопротеинемия, отеки).

в). Гипертоническая форма, протекает с повышением АД, интенсивные головные боли, головокружения, снижение зрения, боли в области сердца, одышка, сердцебиение; медленно прогрессирует.

г). Смешанная форма.

Прогноз

При гломерулонефрите с минимальными изменениями - хороший. Выздоровление может быть с дефектом - небольшой, но прогрессирующей протеинурией. Чаще прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Осложнения

1. При гипертонической форме - кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки.

2. При нефросклерозе - присоединение различной инфекции.

3. Хроническая почечная недостаточность.

Диагностика:

1) Постановка диагноза «острый гломерулонефрит» производится на основании анамнеза (недавно перенесенное инфекционное заболевание), клинических проявлений (отеки, артериальная гипертензия) и данных лабораторных исследований.

2) По результатам анализов характерны следующие изменения:

микро- или макрогематурия. При макрогематурии моча становится черной, темно-коричневой, или приобретает цвет «мясных помоев». При микрогематурии изменения цвета мочи не наблюдается.

умеренная (обычно в пределах 3-6%) альбуминурия в течение 2-3 недель;

зернистые и гиалиновые цилиндры при микрогематурии, эритроцитарные – при макрогематурии по результатам микроскопии мочевого осадка;

никтурия, снижение диуреза при проведении пробы Зимницкого.

2) По результатам общего анализа крови при остром гломерулонефрите выявляется лейкоцитоз и повышение СОЭ.

3)Биохимический анализ крови подтверждает увеличение содержания мочевины, холестерина и креатинина, повышение титра АСГ и АСЛ-О. 4)Проводится УЗИ почек и УЗДГ (основан на свойстве отражения ультразвуковых волн от эритроцитов, содержащихся в крови) сосудов почек.

Если данные лабораторных исследований и УЗИ сомнительны, для подтверждения диагноза гломерулонефрита производится биопсия почки.

Тема: «Диагностика острого и хронического пиелонефритов»

Пиелонефрит - это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлекаются чашечно-лоханочная система и паренхима почки, прежде всего ее интерстициальная ткань.

Этиология

Всегда инфекционная. Возбудители: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк, микоплазмы и вирусы. В 30% случаев возбудитель не высеивается - это не исключает инфекционный процесс.

Патогенез

Пути проникновения инфекции:

1. Гематогенный из очага инфекции

2. Уриногенный при пузырно - мочеточниковом рефлюксе, - восходящий путь.

Обязательные компоненты:

1. Наличие инфекции.

2. Нарушение уродинамики, повышение внутрилоханочного давления.

3. Исходное поражение почек и мочевыводящих путей.

Предрасполагающие факторы:

1. Пол - чаще у женщин, в 2-3 раза, 70% женщин заболевают до 40 лет, а мужчины - после. У женщин 3 критических периода:

а) детский возраст: девочки в этот период болеют в 6 раз чаще мальчиков:

б) начало половой жизни:

в) беременность.

2. Гормональный дисбаланс: глюкокортикоиды и гормональные контрацептивы.

3. Сахарный диабет, подагра.

4. Аномалии почек и мочевыводящих путей.

5. Лекарственные поражения (противотуберкулезные, витамин Д в больших дозах, анальгетики, нефротоксические антибиотики).

Классификация:

1) По течению: острый, хронический и латентный.;

2) По возникновению:

а) Первичный - без предшествующих нарушений со стороны почек и мочевыводящих путей.

б) Вторичный - на основе органических или функциональных нарушений (обструктивный), ему предшествуют урологические заболевания. Первичный 20%, вторичный 80%.

3. Одно и двухсторонний.

Симптомы пиелонефрита:

Острый пиелонефрит:

1) Внезапное начало с резким повышением температуры до 39-40°С. Гипертермия сопровождается обильным потоотделением, потерей аппетита, выраженной слабостью, головной болью, иногда – тошнотой и рвотой.

2)Тупые боли в поясничной области (интенсивность болей может различаться), чаще односторонние, появляются одновременно с повышением температуры.

3)Положительный симптом Пастернацкого.

4)Моча становится мутной или приобретает красноватый оттенок.

5)При лабораторном исследовании мочи выявляется бактериурия, незначительная протеинурия и микрогематурия.

6) Для общего анализа крови характерен лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Хронический пиелонефрит нередко становится исходом недолеченного острого процесса, иногда обнаруживается случайно при исследовании мочи. 1) жалобы на слабость, снижение аппетита, головные боли и учащенное мочеиспускание.

2) беспокоят тупые ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в холодную сырую погоду.

3)При прогрессировании хронического двухстороннего пиелонефрита функция почек постепенно нарушается, что приводит к снижению удельного веса мочи, артериальной гипертензии и развитию почечной недостаточности.

Осложнения пиелонефрита

Почечной недостаточности.

Сепсис и бактериальный шок.

Паранефрит

Гнойные заболевания почки (абсцесс, некроз) - показана операция на почке.

Диагностика пиелонефрита

1) Наличия ярко выраженных клинических симптомов.

2) ОАК, ОАМ, бакпосев мочи, проба Зимницкого

3) Обзорная урография выявляет увеличение объема одной почки.

4) УЗИ почек определяет структурные изменения

5) Для исключения мочекаменной болезни и анатомических аномалий проводят КТ почек.

Тема: «Диагностика мочекаменной болезни. Диагностика хронической почечной недостаточности»

Мочекаменная болезнь – распространенное урологическое заболевание, проявляющееся формированием камней в различных отделах мочевыводящей системы, чаще всего – в почках и мочевом пузыре. Мочекаменная болезнь может возникнуть в любом возрасте, но чаще поражает людей 25-50 лет.

Этиология

Выделяют три группы факторов, способствующих образованию камней:

1)Внешние факторы - особенности питания (избыток белка, кислая и острая пища, увеличивающая кислотность мочи), свойства воды (вода с повышенным содержанием солей кальция), недостаток витаминов группы В и витамина А, вредные условия труда, прием ряда препаратов (большие количества аскорбиновой кислоты, сульфаниламиды).

2) Местные внутренние факторы - инфекции мочевыводящих путей, нарушение свободного оттока мочи по мочевыводящим путям (пороки развития мочевыводящих путей, опущения почек, стенозы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и пр.)

3) Общие внутренние факторы - хронические заболевания ЖКТ, длительной неподвижности вследствие заболевания или травмы, обезвоживании при отравлениях и инфекционных болезнях, нарушении обмена веществ вследствие дефицита определенных ферментов.

Патогенез:

- при закупорке мочеточника камнем давление в почечной лоханке резко повышается. Растяжение лоханки, в стенке которой находится большое количество болевых рецепторов, вызывает сильную боль. Камни размером менее 0,6 см, как правило, отходят самостоятельно. При сужении мочевых путей и камнях больших размеров обструкция самопроизвольно не устраняется и может вызвать повреждение и гибель почки.

Классификация камней:

При этом в 70-80% случаев образуются камни, состоящие из неорганических соединений кальция (карбонаты, фосфаты, оксалаты).

5-10% камней содержат соли магния.

Около 15% камней при мочекаменной болезни образовано производными мочевой кислоты.

Белковые камни образуются в 0,4-0,6% случаев (при нарушении обмена определенных аминокислот в организме).

У остальных пациентов с мочекаменной болезнью формируются полиминеральные камни.

Конкременты при мочекаменной болезни могут локализоваться как в правой, так и в левой почке. У 15-30% пациентов наблюдаются двухсторонние камни.

Симптомы мочекаменной болезни

1) У пациента с мочекаменной болезнью внезапно возникает сильная боль в поясничной области, не зависящая от положения тела. Если камень локализуется в нижних отделах мочеточников, возникают боли внизу живота, иррадиирующие в паховую область. Больные беспокойны, пытаются найти положение тела, при котором боль будет менее интенсивной. Спровоцировать приступ почечной колики или вызвать усиление боли в перерывах между приступами могут бег, тряска, поднятие тяжестей, падение и т.д. Боль обычно стихает под воздействием тепла на поясничную область.

2)Возможно учащенное мочеиспускание, тошнота, рвота, рефлекторная анурия.

3) При физикальном осмотре выявляется положительный симптом Пастернацкого, болезненность в поясничной области и по ходу мочеточника. 4)Лабораторно определяется микрогематурия, лейкоцитурия, слабо выраженная протеинурия, определяются мочевые конкременты (песок и камни) повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.