Рутан Дж., Стоун У. Психодинамическая групповая психотерапия – СПб, 2002.

Глава 8.

Подготовка пациентов

к групповой работе

и групповое соглашение

Лучший способ подготовиться к будущему

заключается в том, чтобы наилучшим

образом все делать сегодня.

Джексон Браун

Подготовка пациентов

Существуют разные точки зрения на то, как следует готовить пациентов к групповой психотерапии. Ни один из подходов, однако, не считается универсальным. Кол и Беднар (1994) пишут, что «почти все когнитивные, бихевиоральные и экспириенциальные формы подготовки к групповой работе дают хорошие результаты, но ни одна из них не имеет ощутимых преимуществ перед другой» (р. 174). Тем не менее включение в группу связано для пациента со стрессом, и пре­доставление соответствующей информации помогает подготовиться к групповой работе, хотя невозможно ни точно предсказать, ни знать со всей определенностью, что именно будет происходить в группе.

Мы полагаем, что подготовка пациента к групповой работе должна начинаться с одного или более предварительных интервью. Можно всесторонне оценить при­годность пациента для групповой психотерапии в целом и для конкретной группы в частности. Количество времени, необходимого для полной подготовки пациента

к групповой работе, определяется многими факторами, включая наличие у паци­ента опыта прохождения психотерапии; время, потраченное на принятие решения о его включении в группу, а также опыт и умения психотерапевта. Если, обратив­шись за психотерапевтической помощью, пациент не имел в виду прохождение групповой психотерапии, на его подготовку к групповой работе уйдет довольно много времени. Психотерапевт должен стремиться к тому, чтобы, с одной сторо­ны, не включить пациента в группу преждевременно и, с другой стороны, не сфор­мировать с ним диадические отношения, которые могли бы помешать его группо­вой работе.

Ясные условия группового соглашения являются необходимой основой успеш­ного функционирования группы. Групповое соглашение будет обсуждаться в этой главе чуть позже, однако сейчас важно отметить, что каждый новый член группы должен еще до начала групповой работы получить текст группового соглашения, понять его содержание и сообщить о том, что он его принимает.

Нередко реакции пациента на его направление в группу и в ходе прохождения предварительного интервью позволяют получить представление о его мотивации к достижению психологических изменений. Групповые психотерапевты редко вкладывают в слово «мотивация» какой-то конкретный смысл, считая, что любой обращающийся за психотерапевтической помощью человек мотивирован к дости­жению психологических изменений. Вопрос заключается в том, каких именно изменений пациент стремится достичь. Иногда он просто хочет избавиться от беспокоящих его симптомов, удовлетворить требования внешнего окружения, вернуться к утраченному душевному равновесию либо найти способ магического решения своих жизненных проблем. Во многих случаях пациенты соглашаются с их направлением на групповую психотерапию из-за нежелания вступать в спор с психотерапевтом или избежать напряженной индивидуальной работы. Когда клиницист в ходе работы ставит перед собой одну задачу, а пациент — другую или когда на этапе оценки и подготовки в их общении отсутствует ясность, трудно исключить проблемы в ходе лечения или на этапе терминации.

Объясняя пациенту порядок вхождения в группу и условия группового соглашения, психотерапевт должен обратить внимание на то, чего пациент хочет и как рассчитывает достичь поставленной цели. Это составляет основу его мотивации к достижению психологических изменений. Подготовка к групповой работе предполагает решение следующих задач:

1. установление предварительного контакта между пациентом и психотерапевтом;

2. достижение согласия относительно целей психотерапии;

3. предоставление пациенту информации о групповой психотерапии;

4. преодоление пациентом чувства тревоги, связанного с его включением в группу;

5. ознакомление пациента с текстом группового соглашения и его принятие пациентом.

Время, необходимое для решения данных задач, может быть различным и зави­сит от опыта и предпочтений психотерапевта, от того, сколько времени было потрачено на принятие решения о направлении пациента на групповую психотера­пию еще до его визита к групповому психотерапевту, а также от способности паци­ента связать предстоящую работу с решением значимых для себя вопросов. Если пациент направляется к клиницисту специально для прохождения групповой пси­хотерапии и он уже обдумывал многие вопросы, связанные с его включением в группу, опытный клиницист подготовит его к началу групповой работы в течение одного визита. Стоун и Рутам (1984) обнаружили, что количество предварительных интервью не связано с тем, останется ли пациент в группе или преждевременно терминирует. Некоторым пациентам требуется по меньшей мере несколько недель подготовки, в то время как другие могут быть подготовлены за одну встречу.

Установление предварительного контакта

Одной из задач на этапе оценки является установление между пациентом и психотерапевтом предварительного способствующего дальнейшему лечению контакта. Их отношения основаны на осознаваемых и неосознаваемых процессах, которые описываются с использованием разных понятий, включая понятия переноса, рабочих отношений (альянса) и реальных отношений. Разделить эти понятия трудно. Пациенты интуитивно чувствуют (и отчасти неосознанно) психотерапевта и его способность к созданию безопасных условий для работы (Adler, 1996). Мейсснер (Meissner, 1996) утверждает, что рабочие отношения (альянс) зависят от тех качеств психотерапевта, которые связаны с его профессиональной ролью и несводимы (хотя могут с ними совпадать) к его личным качествам. Воспринимая психотерапевта лишь как личность, пациент может уклоняться от психотерапии или предпринять попытку перевести процесс лечения в русло социальных отношений (Horwitz, 1979). Осознание различий между профессиональными и личностными качествами психотерапевта заставляет клинициста учитывать множество значений его отношений с пациентом.

Независимо от того, как пациент относится к психотерапевту, попадая в группу, он оказывается среди других людей. Поэтому он должен иметь определенное представление о тех реакциях, которые у него при этом могут возникнуть. Появление сильной тревоги может быть связано со стрессом и в то же время оказывать на него определенное стимулирующее воздействие. Вхождение в группу происходит более легко, если пациент установил с психотерапевтом хотя бы минимальный контакт. Для пациентов, находящихся на относительно низком уровне развития или склонных к переживанию страха, отношения с психотерапевтом имеют большую значимость и помогают справиться с тревогой.

Достижение согласия относительно задач групповой психотерапии

«Мезальянс» в психотерапии часто связан с тем, что психотерапевт недостаточно хорошо понимает реальные желания и потребности пациента. Приведенный в главе 7 пример Дуэна в этом отношении показателен. Многие психотерапевты направи­ли бы Дуэна в группу после того, как убедились бы в потенциальной эффективности групповой психотерапии для данного пациента, несмотря на его нежелание. Если бы Дуэн действительно начал работать в группе, была бы высока вероятность того, что вскоре он бы ее оставил.

Любое обоснованное направление на групповую психотерапию является результатом договоренности с пациентом (Lazare & Еisenhal,1979, Lazare, Еisenhal & Frank, 1979). В групповой психотерапии, где значимость личного контакта пациента с клиницистом ниже, чем в индивидуальной психотерапии, взаимное согласие пациента и психотерапевта относительно задач лечения является основой формирования альянса и помогает пациенту адаптироваться к требованиям групповой работы. Если пациент чувствует, что его к ней принуждают, он с легкостью будет нарушать условия группового соглашения и искать возможность для получения тех услуг, которые его устраивают в большей степени. Если же психотерапевт стремится во всем договориться с пациентом и делает его активным участником процесса определения задач лечения, пациент будет соблюдать групповое соглашение и вряд ли захочет преждевременно завершить свою работу в группе.

Предоставление пациенту информации о групповой психотерапии

Хотя многие пациенты имеют опыт работы с одним или несколькими индивидуальными психотерапевтами, далеко не все когда-либо участвовали в психотерапевтических группах. Кроме того, поскольку включение в группу вызывает сильные эмоциональные реакции, пациенты нуждаются в получении специальной информации об особенностях групповой психотерапии и о том, что им следует от нее ожидать.

Информация может передаваться пациенту по-разному. В дополнение к рассказу об основных особенностях и показаниях для групповой психотерапии (Уа1от, 1975) некоторые авторы предлагают предоставлять пациентам определенную пе­чатную продукцию (Gauron & Rawlings,1975) или знакомить их с основными пред­ставлениями о групповом процессе (Wogan et al., 1977). Другие авторы рекомен­дуют давать пациенту возможность наблюдать за ходом сессии через зеркальный экран или даже в ней участвовать до включения его в группу, а затем обсуждать с ним его впечатления (Wogan et al., 1977). Труэ и Варго (Truax and Wargo, 1969) изучали влияние на отношение пациента к предстоящей групповой работе, предо­ставляя возможность прослушать аудиозаписи выступлений пациентов в ходе сес­сий. Те, у кого такая возможность была, в течение первых трех месяцев занятий в группе достигали лучших результатов лечения, чем те, у кого она отсутствовала.

Хотя существуют достаточные аргументы в пользу использования всех упомяну­тых форм подготовки пациентов к групповой работе, нет достаточно убедительных данных, свидетельствующих о том, что одни из них имеют определенные преимуще­ства перед другими в плане сокращения случаев преждевременных терминаций или достижения лучших результатов лечения. В то же время предварительные исследо­вания позволяют определить степень готовности пациентов к групповой работе.

Как правило, информация о групповой психотерапии включает групповое со­глашение, сведения об особенностях функционирования психотерапевтических групп, а также ответы на любые реалистичные вопросы, которые пациент может задать психотерапевту. Так, например, многие пациенты спрашивают о том, сколь­ко мужчин и сколько женщин будет в группе или есть ли в группе их знакомые. Задаваемые пациентом вопросы нередко отражают его основные проблемы и ин­тересы, тем не менее он имеет право знать об особенностях предстоящей работы. Бейдер и соавторы (Вас1ег е1 а!., 1981) также отмечают, что групповые психотера­певты зачастую более активны на этапе оценке, чем непосредственно в ходе груп­повой работы. Пациентов необходимо предупредить, что в ходе психотерапии кли­ницист будет менее активен, чем во время интервью, и что из-за этого они могут чувствовать его недоступность и отстраненность.

Нередко пациенты спрашивают о том, как они определят момент завершения лечения, и как они будут покидать группу. Определяя задачи лечения, пациент и психотерапевт понимают, когда эти (или новые, возникающие в ходе лечения) за­дачи будут решены и пациент сможет перейти к терминации (см. главу 16, в кото­рой специально обсуждается процесс терминации). Согласовывая завершение ле­чения с решением его задач, психотерапевт помогает пациенту почувствовать свою ответственность за ход работы. Очевидно, что многие пациенты не имеют каких-либо конкретно обозначенных задач лечения, а стремятся добиться «снижения тревоги» или «большей близости с окружающими». Другие же со временем созна­ют, что те задачи, которые они определили для себя в начале психотерапии, замет­но отличаются от тех, которые стали для них наиболее значимыми в ходе лечения. Тем не менее для того, чтобы пациент лучше понимал, когда лечение может быть завершено, он должен быть способен ответить на вопрос, удалось ли ему получить то, за чем он обратился к психотерапевту. Это также защищает пациента от навя­зывания ему психотерапевтом тех задач лечения, которые не отвечают его инте­ресам.

Хотя мы верим в то, что каждый пациент испытывает потребность в заботе и внимании со стороны специалиста, существуют пациенты, которые отличаются подчеркнутой независимостью. Обсуждая с ними завершение групповой психоте­рапии, клиницисты дают им понять, что лечение не будет продолжаться бесконечно.

Вопрос о том, когда лечение может быть завершено, не следует смешивать с вопросом о том, каким образом это может быть сделано. Процесс ухода из группы, связанный с прощанием пациента со ставшими для него близкими людьми, явля­ется очень важной частью всей психотерапевтической работы.

И наконец, пациент должен получить разъяснения по поводу организационных вопросов предстоящей работы. Он должен знать о днях, времени и месте проведе­ния встреч и понимать, что все это не является предметом изменений. Если паци­ент не может гарантировать регулярного посещения сессий, он не должен прини­маться в группу. Сведения о днях и времени проведения групповых сессий и раз­мере оплаты услуг психотерапевта должны сообщаться пациенту в ходе первого телефонного разговора, с тем чтобы сразу же определить, может ли пациент выпол­нить связанные с этим условия. Оставшиеся организационные моменты лучше всего обсудить с пациентом в ходе его ознакомления с групповым соглашением.

Когда новый пациент приходит в группу, те, кто в ней уже занимаются, как пра­вило, берут на себя функцию его информирования, не только рассказывая, но и показывая, каким образом работает группа и чего ему следует ожидать. Так, напри­мер, через несколько недель новый член группы уже будет знать, что выражение

сильных чувств не только допустимо, но и весьма полезно, что сновидения явл-ются важным материалом для работы и что искренность и потребность в самопоз-нании — важные слагаемые успешной работы. Во вновь сформированной групп процесс лечения и изменение групповых норм также дают ее членам важную ин-формацию.

Преодоление начальной тревоги, связанной с включением в группу

Большинство пациентов испытывает тревогу в связи с началом групповой работь Если она осознается пацентом, психотерапевт должен помочь ему понять, что это чувство в данных условиях вполне естественно, и разобраться в специфически особенностях его переживаний. Если же пациент тревогу не осознает, психотера-певт должен ему помочь ее осознать.

Весьма ценным при этом может быть анализ сновидений. Если психотерапевт попросит пациента рассказать о своих сновидениях, то последний в ходе своего рассказа с удивлением обнаружит, что накануне предварительного интервью или между двумя интервью ему снились страшные сны. Материал сновидений может быть использован с целью привлечения внимания пациента к переживанию им тревоги, связанной с предстоящим началом лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Медсестра по имени Хедда сказала психотерапевту, что она с энтузиазмом ожидает начала групповой психотерапии, но что после первого интервью у нее возникла головная боль. Она связала появление головной боли с опасением, что работа в группе вызовет у не слишком сильные чувства. Эти опасения вполне могли быть одной из причин головной бот После этого она рассказала о том сне, который увидела в ночь после предварительно? интервью: «Я находилась в палате интенсивной терапии и сказала находящейся там матери больного, чтобы она не стеснялась и плакала, потому что ее сын пережил тяже-лую травму, но чтобы она не отчаивалась». Обсуждение этого сна позволило понять его скрытый смысл, который имел, в частности, образ палаты интенсивной терапии. По скольку групповая психотерапия была назначена этой пациентке в дополнение к индиви дуальной, это означало активизацию ее лечения, что еще больше усилило переживаемую ею тревогу. Завершение сна отражало два характерных для этой пациентки защитны механизма; один из них был связан с оказанием поддержки другим (например, она говори-ла психотерапевту, что очень многие больные рассказывают ей о своих проблемах), с другой — с игнорированием или недооценкой чувства тревоги. Путем изучения связанны со сновидением ассоциаций пациентки удалось выяснить, что в ее семье в детстве жало бы на физическое недомогание зачастую использовались в качестве средства манипули-рования другими и что ее родители из-за своих болезней уделяли ей и другим детям недо-статочно внимания. В результате этого дети вынуждены были сами оказывать друг другу поддержку. В то же время Хедда отметила, что между детьми всегда происходила борьба за родительское внимание. Сновидение помогло пациентке все это осознать в ходе ее подготовки к групповой работе.

Иногда ценный материал, связанный с переживаемой пациентом в связи с пред стоящим включением в группу тревогой, может быть получен путем его расспрос; относительно имеющихся у него представлений о группе. Знакомство с историей

жизни пациента и его пребыванием в разных социальных группах или организа­циях позволяет еще лучше разобраться в его страхах и защитных механизмах. Пси­хотерапевты должны учитывать невербальную экспрессию пациента и скрытое значение его слов при анализе причин переживаемой им тревоги.

Ознакомление пациента с условиями группового соглашения и его принятие

Если пациенты — это своеобразные «кирпичи», из которых строится «здание» группы, то групповое соглашение — это соединяющий их друг с другом цемент. Еще в 1920 г. Мак-Даугалл указал, что наиболее важным фактором гармонизации действующих в группе сил является достижение коллективного соглашения ее членов относительно задач их деятельности и тех правил, которые регулируют их поведение.

К сожалению, клиницисты часто используют слово «контракт» (именно это слово использовалось нами в первом издании книги). Использование этого слова ведет пациента и клинициста к представлению о том, что обозначенные в контрак­те условия вхождения в группу являются жесткими и не подлежащими обсужде­нию. Мы предпочитаем пользоваться термином «групповое соглашение», посколь­ку оно предполагает ответственность пациентов за соблюдение его условий, а не слепое им следование. При знакомстве с условиями группового соглашения паци­енты обращают внимание на то, что они приходят в противоречия с некоторыми другими взятыми ими на себя обязательствами, связанными с семьей или работой. Пациенты воспринимаются в роли партнеров группового соглашения, которые сознательно принимают его условия и вступают в психотерапевтические отноше­ния. Изменение же или нарушение условий договора может иметь как осознанный, так и неосознанный характер.

Соглашение готовится психотерапевтом, однако оно заключается не только между ним и членами группы, но и между членами группы и группой в целом. Нарушение соглашения оказывает влияние на всю группу. А теперь мы перейдем к описанию модели группового соглашения, которая с успехом использовалась нами в работе со всеми психодинамическими психотерапевтическими группами. За исключением некоторых ограниченных во времени гомогенных групп, в кото­рых не проводятся предварительные сессии, данное соглашение должно быть предъявлено каждому потенциальному члену группы еще до начала работы. Более того, принятие данного соглашения рассматривается в качестве условия включе­ния в группу.

Групповое соглашение

1. Согласие каждую неделю присутствовать на групповых сессиях, приходить на них вовремя и оставаться до их завершения. Мы не стараемся сделать условия соглашения трудновыполнимыми или связанными для пациента с теми или ины­ми конфликтами. Регулярность и своевременность посещений всех групповых сес-

сии считается одним из основных условий соглашения. При этом признается, что отдельные сессии пациент все же будет пропускать. Некоторые психотерапевты включают в текст соглашения фразу, гласящую, что если пациент планирует про-пустить какую-либо сессию, он должен поставить в известность группу, а если это сделать невозможно, то сообщить об этом психотерапевту. Если пациент известит психотерапевта о том, что собирается пропустить встречу, психотерапевт может просто сообщить об этом группе и привести упомянутые выше основания для про-пуска сессии. В любом случае важной групповой нормой является групповое об-суждение любых случаев отсутствия пациентов на сессиях, а если это невозможно, смысла отсутствия в том или ином конкретном случае. Если пациент пропускает сессию, никого заранее не поставив об этом в известность, имеет место иная дина-мика, которая также должна быть предметом анализа. Благодаря получению чле-нами группы нового опыта они начинают понимать, что пропуски сессий могут иметь множество разных значений.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

На одной из сессий отсутствовали мужчина и женщина. И он, и она переживали внут-ренний конфликт, связанный с необходимостью периодическом посещения вместе со сво-ими сыновьями собраний скаутов. На следующей сессии психотерапевт попытался выяс-нить смысл пропуска ими предыдущей встречи.

Пропуск встречи мужчиной был расценен психотерапевтом как проявление нормального адаптивного поведения. Этот мужчина обратился за психотерапевтической помощью в надежде на улучшение своих отношений с сыном. Поэтому присутствие этого пациента вместе с сыном на собрании скаутов свидетельствовало о достижении положительных результатов лечения. Пропуск сессии женщиной был расценен психотерапевтом совер-шенно иначе, а именно как проявление сопротивления психотерапии. Пропуск ею сессии отражал ее чрезмерную зависимость от сына, и нарушение группового соглашения свидетельствовало об устойчивом характере одной из ее ведущих проблем.

Пациенты должны понимать, что психотерапевт тоже иногда может не иметь возможности присутствовать на сессиях еженедельно. У него может быть отпуск, он может заболеть или быть вынужден посещать важные профессиональные собра­ния. Однако так же, как и члены группы, он обязан ставить их в известность о сво­ем предстоящем отсутствии. Обстоятельность и способы даваемых при этом пси­хотерапевтом объяснений зависят от его теоретических предпочтений. Представи­тели традиционного психодинамического подхода стремятся компенсировать перерывы в работе группы, давая ее членам возможность для осмысления своего предстоящего отсутствия. Обычно объявления о планируемых перерывах в рабо­те делаются по меньшей мере за две или три недели, по возможности в начале встре­чи. Приверженцы теории объектных отношений стремятся сообщать группе о пе­рерыве в работе сразу же, когда они принимают об этом решение, считая, что зна­ние о предстоящем отсутствии изменяет позицию психотерапевта и пациенты должны получать как можно более точную информацию об изменении его пози­ции. Важно, что во всех случаях пациентам дается возможность открыто отреаги­ровать на получаемую информацию и ее осмыслить. Кроме того, члены группы учатся идентифицироваться с психотерапевтом и постепенно преодолевают при-

вычку сообщать о своем предстоящем отсутствии в самую последнюю минуту («Ой, кстати, я не смогу прийти на следующей неделе»). Если члены группы сле-дуют этой привычке, ее обсуждение становится вполне обоснованным при условии, что психотерапевт демонстрирует иную модель поведения.

Сроки планируемого отпуска психотерапевта должны сообщаться членам груп­пы за год вперед, а за 3-4 месяца до его начала психотерапевт вновь должен им об этом напомнить.

Некоторые психотерапевты предлагают членам группы планировать свои от­пуска на то же самое время, что и у психотерапевта. Хотя это имеет определенные плюсы и связано с минимальными нарушениями процесса групповой психотера­пии, не всегда это получается. Более реально осуществить это лишь в том случае, если психотерапевт уходит в отпуск каждый год в одно и то же время, и члены груп­пы имеют возможность определять сроки своих отпусков по своему желанию.

Суть данного пункта соглашения заключается в том, чтобы обеспечить непре­рывность процесса групповой психотерапии. Всякий раз, когда кто-либо из членов группы на встрече отсутствует, вся группа что-то теряет. Тем не менее группа вос­создает реальную жизнь, а потому ее члены имеют возможность многому научить­ся благодаря совместному обсуждению своих неизбежных отсутствий.

Данный пункт соглашения может быть сформулирован несколько иначе, с уче­том характера и специфических потребностей конкретной группы. Так, например, в ограниченных во времени группах он может формулироваться следующим обра­зом: «Согласие посещать все сессии».

2. Согласие активно работать над теми проблемами, которые послужили при-чиной обращения за психотерапевтической помощью. В идеале люди включают-ся в психотерапевтические группы для того, чтобы достичь в своей жизни суще-ственных изменений. Этот пункт группового соглашения подчеркивает значимость активного участия пациента в процессе лечения, без чего невозможно достичь та-ких изменений. Это значит, что пациенты должны рассказывать о важных для них жизненных событиях и впечатлениях, включая сновидения, которые помогают им осмыслить свои отношения. Пациентам предлагается наблюдать за возникающи-ми у них в ходе сессий чувствами и реакциями, в том числе теми, которые связаны с их взаимодействием с другими членами группы и с психотерапевтом, а также с их принадлежностью к группе.

Подчеркивая значимость всего этого и фокусировки на происходящем «здесь-и-сейчас», психотерапевту удается представить группу как микрокосм. Хотя фо-кусировка происходит на тех чувствах, воспоминаниях и ощущениях, которые вызваны взаимодействием членов группы «здесь-и-сейчас», это взаимодействие часто приводит к активизации текущих или прошлых событий жизни пациентов, как положительных, так и отрицательных. Эти события могут стать важным пред-метом обсуждения, поскольку члены группы стремятся к тому, чтобы узнать друг друга как можно лучше. И возникающие в ходе сессии воспоминания, и ассоциа-ции с событиями вне группы имеют большую ценность. Основным стимулом для внутригруппового взаимодействия являются сами члены группы, а потому они должны, насколько это возможно, делиться содержанием своего внутреннего мира.

Данная стратегия служит решению по меньшей мере трех важных задач. Во-первых, даже простой рассказ членов группы о своих чувствах, ощущениях и вос-поминаниях может вызвать психотерапевтический эффект. Попытка же членов группы сохранить в тайне от других свои чувства и фантазии ведет к еще большей их изоляции. Самораскрытие же способствует ее преодолению. Во-вторых, если члены группы делятся друг с другом своими чувствами, последние становятся бо-лее доступными для анализа и осмысления. Участники группы получают возмож-ность подтвердить или опровергнуть свои предположения относительно того, что может произойти, если другие узнают об их подлинных переживаниях. В-третьих, члены группы также имеют возможность оказывать друг другу поддержку в выра-жении своих чувств. Если один пациент вызывает у другого чувство раздражения и тот его открыто выражает, появляется возможность убедиться в том, является ли последний единственным в группе человеком, у которого возникло такое чувство. Если чувство раздражения испытывают и другие члены группы, можно сделать вывод, что эмоциональная реакция этого пациента достаточно адекватна. Может быть, однако, верно и то, что если похожие чувства возникают сразу у нескольких членов группы, значит, они используют одни и те же защитные механизмы. Так, например, некоторые индивиды неосознанно стремятся вызвать у других чувство раздражения для того, чтобы держать их на расстоянии или вызвать у них чувство вины.

И наконец, если кто-то из членов группы является единственным переживаю-щим какое-либо чувство (чаще всего чувство раздражения) человеком, он может предположить, что это связано с тремя разными причинами. Он может быть един-ственным, кто активно реагирует на сложившуюся ситуацию. Он также может быть тем, кому в силу групповых динамических процессов «навязана» роль выразителя неприемлемых чувств. И, наконец этот человек может реагировать на определен-ные ассоциации или воспоминания, связанные с собственной жизнью, а отнюдь не на то, что происходит в группе. Если же верно последнее и его чувства отражают перенос, он может проанализировать другие аналогичные ситуации для того, что-бы проверить, действительно ли в процессе восприятия им этих ситуаций имеет место искажение.

3. Согласие выражать чувства словами, а не действием. Пациенты должны понимать, что участие в группе означает выражение чувств посредством слов, а не поведения. Традиционно данный пункт договора призван предупредить такие дей-ствия, как нанесение ударов другим членам группы, бросание предметов и порча инвентаря кабинета или личных вещей членов группы и психотерапевта. Однако насилие может иметь опосредованный характер, в частности быть связанным с использованием слов. Поэтому данный пункт соглашения включает в себя также запрет на использование слов в качестве инструмента агрессии одного члена груп-пы против другого. Пациенты должны учиться облекать переживаемые ими чув-ства раздражения и гнева в слова, не используя при этом насилия по отношению к окружающим.

Столь же проблематичной темой для многих психотерапевтов является физи-ческий контакт между членами группы, связанный с выражением чувств симпа-

тии или поддержки. Прикосновения и объятия, особенно связанные с потребнос­тью одного пациента утешить другого, довольно часто присутствуют в групповой работе. Поскольку это считается социально приемлемой формой выражения чувств, подобные действия чаще всего специально не анализируются, а иногда и поощряются. Некоторые психотерапевты считают подобный контакт даже терапев-тичным, и они не видят никакого вреда, если члены группы допускают подобные формы выражения своих чувств. Однако за фасадом поведенческих проявлений могут скрываться противоречивые чувства, страх, отвращение или даже ненависть. В психотерапевтических группах вполне допустимы мягкие прикосновения или объятия, являющиеся средством искреннего выражения глубоких чувств членов группы, однако подобные действия должны всегда анализироваться для того, что­бы определить их скрытый смысл и влияние на группу и ее членов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Обычно члены группы рассаживались по кругу, а коробка с салфетками находилась за пределами этого круга. Если у кого-либо из пациентов появлялись слезы, дежурный вста­вал и подавал ему салфетки. Однажды вечером одна из участниц группы, рассказывая о недавней смерти своего брата, начала плакать, и ей предложили салфетки. Она сразу же перестала плакать и заявила, что ей помешали выразить свои чувства. В ходе последую­щего обсуждения группа осознала, что, демонстрируя внешний жест сочувствия, члены группы пытались скрыть свои собственные сильные, вызванные рассказом этой женщи­ны чувства. После этого групповые нормы изменились, и когда кому-то необходимо было вытереть слезы, он сам просил подать ему салфетки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Сказав, что она вряд ли сможет когда-либо измениться, Руфь начала плакать. Несколько минут все сидели молча, затем Сильвия сказала, что хотела бы обнять Руфь. Услышав это, Руфь разозлилась и произнесла: «Терпеть этого не могу!» Затем она сказала, что чаще всего, когда люди, пытаясь утешить какого-либо человека, его обнимают, они это делают неискренне. В качестве примера Руфь привела свою мать, которая всегда говори­ла, что любит Руфь, однако вела себя совсем иначе. Сильвия почувствовала себя винова­той за то, что вызвала у Руфь такие чувства, и сильно расстроилась, потому что искрен­не хотела утешить ее. Том заметил, что Руфь и Сильвия достаточно хорошо знают друг друга для того, чтобы отличить истинные, искренние и глубокие чувства от поверхнос­тных. Он добавил, что если бы он обнял Сильвию, она бы сразу почувствовала, выражают ли его объятия потребность в сексуальной близости или платонические чувства. Урсула заявила, что она чувствует то же, что и Руфь, но приняла бы объятия Сильвии и не ста­ла бы говорить о том, что ей это неприятно. Виктор отметил, что откровенно высказав свое мнение по поводу возможных объятий, Руфь продемонстрировала доверие к группе.

В ходе обсуждения своих чувств члены группы осознали целый ряд важных моментов своих отношений. В конце сессии Руфь призналась, что благодарна Сильвии за ее поддержку.

Некоторые психотерапевты строго запрещают членам группы есть и пить в ходе сессий (Ormont, 1967). (А в настоящее время все психотерапевты запрещают чле­нам группы также курить.) При этом они руководствуются тем, что употребление пищи и напитков во время встречи снижает тревогу и групповое напряжение, ко-

торые зачастую бывают весьма полезны для продуктивной работы. Каждый пси­хотерапевт должен решить, как ему следует поступить в отношении тех или иных поведенческих проявлений членов группы, и при этом помнить, что многие из этих проявлений могут быть отрегулированы путем использования интерпретаций. Тактика психотерапевта в случае некоторых крайних поведенческих проявлений будет дополнительно обсуждаться в главе 14.