Обоснование диагноза

На основании жалоб (на боли, припухлость в левом голеностопном суставе, изменение цвета кожных покровов в нижней трети левой голени и над суставом (розового цвета) и трудности при передвижении), собранного анамнеза (болен на протяжение 10 лет, летучесть поражения суставов, отсутствие эффекта от проводимой терапии метотрексатом), объективного исследования (при осмотре суставов стоп выявлена небольшая деформация I плюснефаланговых суставов обеих ног, движения ограниченны, безболезненные, имеется выраженный хруст. При определении местной температуры выявлено ее повышение над первыми плюсне-фаланговыми суставами обеих стоп по сравнению с голенью. При осмотре голеностопных суставов кожные покровы над левым голеностопным суставом слегка гиперемированные. Нижняя треть голени и область над суставом отечны. Движения в суставе ограничены из-за боли. Отмечено повышение местной температуры по сравнению с правым голеностопным суставом и голенью. При осмотре суставов кистей выявлена небольшая деформация пястно-фаланговых суставов обеих рук. Повышение местной температуры над суставами не выявлено. При пальпации и пассивных движениях в области суставов кистей болезненности не обнаружено), данных лабораторных (уровень мочевой кислоты 0,41 ммоль/л (норма 0,21-0,42 ммоль/л) находится в пределах верхней границы нормы, увеличение СОЭ 26 мм/час (0-10 мм/час), повышение серомукоидов 0,290 Ед (норма 0,130-0,200 Ед), обнаружены кристаллы мочевой кислоты в пунктате тофуса ахилового сухожилия) и инструментальных исследований (на Rn-грамме стоп обнаружены множественные крупные кистовидные просветления в головках плюсневых костей 1,2,3 справа, 1,5 слева до 1 см без выраженных склеротических ободков. На Rn-грамме кистей выраженный околосуставной остеопороз с кистовидными просветлениями, более выраженными в головке 2 пястной кости справа) был поставлен диагноз:

Основное заболевание: Хроническая тофусная подагра. Хронический подагрический артрит (двусторонний артрит мелких суставов стоп и кистей, артрит левого голеностопного сустава).

Сопутствующие заболевания: Хронический некалькулезный холецистит. Фаза ремиссии. Диффузные изменения поджелудочной железы. Киста почечного синуса.

Обоснование диагноза основного заболевания:

Диагноз «хроническая тофусная подагра» был поставлен на основании наличия у пациента следующих диагностических критериев из числа предложенных Wallace et al:

- наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено поляризационной микроскопией;

- наличие перечисленных признаков из числа предложенных:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни.

3. Моноартрит.

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом.

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение суставов стопы.

7. Подозрение на тофусы.

8. Асимметричный отек суставов.

9. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Таким образом, из 12 диагностических критериев у пациента подтверждены 9,что позволяет поставить диагноз подагры.

Хронический подагрический артрит был поставлен на основании жалоб пациента на боли в левом голеностопном суставе на протяжение 6 месяцев, на боли в мелких суставах стоп и кистей, носящих все более постоянный характер. По данным объективного осмотра у пациента имеются вальгусная деформация I плюсне-фаланговых суставах больших пальцев обеих стоп, незначительные деформации пястно-фаланговых суставов кистей. На основании данных рентгенологического исследования (на Rn‑грамме стоп определяется симптом «пробойника» -множественные крупные кистовидные просветления в головках плюсневых костей 1,2,3 справа, 1,5 слева до 1 см без выраженных склеротических ободков. В кистевых суставах определяется невыраженный околосуставной остеопороз с кистовидными просветлениями, более выраженными в головке 2 пястной кости справа.)

На основании данных анамнеза воспалительный процесс в левом голеностопном суставе постоянно сохраняется на протяжении 6 месяцев.

Также хронизацию процесса подтверждает наличие тофусов в области ахиловых сухожилий и на ушной раковине.

Обоснование диагноза сопутствующего заболевания:

Хронический некалькулезный холецистит поставлен на основании инструментального исследования УЗИ органов брюшной полости (18.10.2012): признаки хронического некалькулезного холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Фаза ремиссии была поставлена на основании отсутствия симптомов холецистита, характерных для обострения, отсутствия лихорадки, желтушности, выраженных воспалительных изменений в анализах крови.

Диагноз кисты почечного синуса был поставлен на основании данных УЗИ почек.