"Психосоматическая медицина и основы психотерапии, разработки к се­минарским занятиям для студентов VI курса лечебного факультета"

Под ред. Й.П.Ванчаковой, В.Д.Стяжкина, В.И.Крылова

Разработки подготовлены; зав. курсом психосоматической медицины с сновами психотерапии, д.м.н., проф. Н.П.Ванчаковой, к.м.н. А.В.Смирновым, к.м.н. АЮЛотоцким.

Редакторы: д.м.п., проф. Н.П.Ванчакова, д.м.н., проф. В.И.Крылов, к.м.н., доц. В.Д.Стлжкин.

Рецензент: д.м.н., проф. В.Н.Трофимов.

"Психосоматическая медицина и основы психотерапии, разработки к се­минарским занятиям для студентов VI курса лечебного факультета"/ Под ред. Й.П.Ванчаковой, В.Д.Стяжкина, В.И.Крылова.- СПб: Изд-во СПбГМУ имени акад. И.П.Павяова, 1998.

Разработки содержат информацию по темам практических занятий курса психосоматической медицины с основами психотерапии: , невротические расстройства, психосоматические расстройства, соматизированные депрессии, ипо­хондрические синдромы, дисморфофобия, дисморфомания, эпилепсия с фокаль­ными безсудорожными припадками, расстройства пищевого поведения, психи­ческие расстройства при соматических заболеваниях, лечение психосомати­ческих расстройств, основы психотерапии. Представлены контрольные вопросы и задачи.

Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов и врачей общей практики.

Занятие 1. Тема семинара: Неврозы

Цель семинара: Изучение неврозологии (определение, патоге­нез, понятие о личностных особенностях и их участии в неврозообразовании, представления о невротических конфликтах, механизмах психо­логической защиты, клинические варианты неврозов).

Невроз -это психогенное (как правило конфликтогенное), психи­ческое расстройство, возникшее в результате нарушения особенно зна­чимых отношений личности [Карвасарский Б.Д.,1990].

Клиническая картина невроза характеризуется:

1} обратимостью патологических нарушений;

2) доминированием среди нарушений эмоциональных, соматовегетативных, произвольных моторных и сенсорных расстройств;

3) отсутствием психотических нарушений.

Этиология неврозов.

Возникновение неврозов определяется диалектическим взаимодейст­вием трех групп факторов:

1. Психологические. Психотравма - ведущая причина невроза. Она возникает в следствие воздействия таких факторов как стресс, соци­альная несправедливость, безработица, нарушение условий семейной жизни и подобные. Эта факторы вызывают эмоциональное напряжение и непреодолимую потребность ликвидировать создавшееся положение [Семке В.Я., 1988]. Патогенное значение перечисленных факторов опре­деляется сложными взаимоотношениями с другими предрасполагающими условиями (генетически обусловленная "почва" и "приобретенное пред­расположение", являющееся результатом всей жизни человека, истории формирования его организма и личности).

2. Биологические: наследственность, конституция, патологические формы беременности матери больного и патологически протекавшие ро­ды, пол (среди больных преобладают лица женского пола в соотношении от 2:1 до 12:1), измененная реактивность нервной системы, способству­ющая невротическому срыву, в следствие перенесенных заболеваний, в том числе, инфекций, травм, интоксикаций и др.

3. Социальные: особенности взаимоотношений в родительской се­мье; воспитательные подходы, используемые родителями; характер взаимоотношений в собственных семьях и других малых социальных группах. Из невротизирующих факторов наиболее значимыми являются: отноше­ние со стороны родителей и особенно матери, отсутствие в семье одного из родителей, развод родителей, смерть лиц значимого окружения. К со­циальным факторам можно отнести сексуальные дисгармонии, смену ра­боты, увольнение с работы или уход на пенсию и т.д.

Патогенез неврозов.

Патофизиология неврозов.

И. П. Павлов указывал, что срыв высшей нервной деятельности мо­жет быть обусловлен одним из трех факторов: перенапряжением раздра­жительного, тормозного процессов или их подвижности. Тип высшей нервной деятельности, выступая в качестве "почвы", может либо облег­чать (слабый тип), либо препятствовать возникновению невроза. Неврас­тения чаще возникает у лип со слабым, или сильным неуравновешенным, или повышенно-тормозным типом. При неврастении отмечаются общие расстройства корковой динамики, нарушения взаимодействия коры с ни­жележащими отделами. Этим объясняется наличие в клинической карти­не различных вегетативных расстройств. Истерия - взаимосвязана со слабым художественным типом ВНД, активной подкорковой деятельностью. Психастения чаше формируется у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкорти­кальной. Патофизиологической основой навязчивостей И. П .Павлов счи­тал явления патологической инертности нервных процессов - "очаги застойного возбуждения". Для фобий характерна пассивно-оборони­тельная реакция. В основе одних фобий лежит механизм патологическо­го инертного возбуждения (эрейтофобия), других - механизм патологи­ческого застойного торможения (агорафобия, клаустрофобия).

Психологические представления.

Основной причиной неврозов являются психотравмами, которые пред­ставляют собой результат взаимодействия жизненных (психотравмирующих) ситуаций и внутриличностных конфликтов. Внутриличностный или невротический конфликт это нарушение баланса в системе ценностей личности, приходящее к блокированию жизненно важной потребности человека. Возникновение психотравмирующей ситуации, соответствующей конфликту усиливает фрустрацию (блокирование потребности) и вызывает стресс. Стресс может быть преодолен, если реакция личности на него гибко изменяется в соответствии с условиями. Это зависит от субъективного опыта человека. Если в этом опыте имеется значительное

ограничение степеней свободы поведения, обусловленных с одной сторо­ны личностными особенностями пациентов, а с другой - условиями их воспитания, то сформированные ригидные поведенческие стереотипы делают ситуацию непреодолимой и вызывают дисстресс, приводящий к неврозу. Чаще всего конфликты возникают между уровнем притязаний и уровнем достижений. При разных неврозах такой конфликт имеет раз­личные проявления; между потребностью в независимости и зависимым положением; между агрессивными тенденциями и нормальными стремле­ниями пациента; между уровнем притязаний и уровнем возможностей;

между удовлетворением собственных потребностей и требованиями сре­ды; конфликт по типу "приближение - избегание", когда при приближе­нии к цели включаются механизмы избегания и начатое не доводится до конца.

Типология внутриличностных конфликтов по В.Н. Мясищеву.

Истерический - это конфликт между чрезмерно завышенными пре­тензиями личности и недооценкой или полным игнорированием реаль­ных условий или требований окружающих.

Психастенический - это конфликт между собственными внутрен­ними тенденциями и потребностями, как правило, между желанием и долгом.

Неврастенический - это конфликт между возможностями личности и её завышенными требованиями к себе.

Эти понятия позже были дополнены психосоматическим конфлик­том, в котором стакиваются тенденция быть зависимым, включенным в эмоционально значимые отношения, и агрессивные тенденции обуслов­ленные социальными установками.

При возникновении невротических конфликтов включаются меха­низмы совладания; (копинговые), а при их неэффективности включаются механизмы психологической защиты. Реакции совладания условно разде­ляют на реакцию мобилизации, которая включает активную подготовку к тому, что человека ожидает; стратегию агрессии в том случае, если че­ловек понимает что возможна победа приемлемыми способами актив­ности; стратегию отступления - уход от ситуации при невозможности с ней справиться.

Психологическая защита - это бессознательные или частично осознаваемые способы редукции эмоционального напряжения, связанные с отказом от деятельности, с помощью которых уменьшается психологи­ческий дискомфорт. При этом может искажаться восприятие самого себя или окружающего, сужается диапазон поведенческих реакций. Положи­тельная роль психологической защиты заключается в само психотерапии, негативная роль в уходе от решения конфликта и, таким образом, за­креплении конфликтной ситуации.

Механизмы психологической защиты направлены на поддержание психического состояния в некотором равновесии, либо удерживая состоя­ние на донозологическом уровне, либо участвуя в образовании патологи­ческих симптомов.

Выделяют такие механизмы психологической защиты, как вытесне­ние противоречивых мотивов из сферы сознания; отрицание нежелатель­ного, пугающего (напр. невроза).

Рационализация - подведение рацио­нального мотива под свой действия, оправдание каких-то негативных поступков.

Регрессия - возвращение к ранним способам поведения, в которых пациент был в более выгодных условиях в более раннем воз­расте.

Уход в различные виды деятельности до развития астении и затем рационализация и уход в болезнь (трудоголики).

Идентификация - повто­рение стиля поведения в аналогичных ситуациях лиц значимого окруже­ния (мать, отец, психотерапевт).

Проекция - перенесение своих негативных черт во вне.

Сублимация-замена сексуальных и, агрессивных влече­ний социально приемлемыми. Одним из вариантов психологической за­щиты считают психосоматическую защиту, которая включается при сла­бости психологических защитных механизмов или их блокировании.

Диагностика неврозов.

Существует негативная и позитивная диагностика неврозов.

При негативной диагностике к неврозам относят те заболевания, при которых отсутствуют органические изменения со стороны нервной системы и внутренних органов, на которые указывают жалобы больного. Такая диагностика значима с точки зрения нацеленности врача на воз­можно более полное исследование больных с нарушениями, диагности­руемыми как неврозы из-за отсутствия в сложных случаях четких границ между неврозами и неврозоподобными расстройствами не психогенной природы. С другой стороны всестороннее клинико-лабораторное иссле­дование позволяете установить природу и значение органического компо­нента при сочетаниях неврозов с другими заболеваниями и выявить био­логическую основу, участвующую в симптомообразовании.

Понятие о позитивной диагностике неврозов основано на представ­лении о психогениях и включает в себя следующие основные положе­ния:

1) психогения связана с личностью больного, со сформировавшейся

психотравмирующей ситуацией и неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее;

2) возникновение и течение невроза связано с патогенной ситуацией и переживаниями лич­ности;

3) клинические проявления невроза по содержанию связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с наиболее значимыми ее потребностями, стремлениями, представляя аффективную реакцию и патологическую фиксацию различных переживаний;

4) наиболее эффективным является психотерапевтическое воздействие. Таким образом позитивная диагностика неврозов представляет собой изучение личности больного, специфики его системы отношений, выявление пато­генного конфликта. Негативная диагностика служит целям дифференци­рования неврозов и других заболеваний.

Динамика неврозов.

В динамике неврозов выделяют этапы невротического состояния и невротического развития.

Конверсионные расстройства (Истерический невроз).

Симптомы: характерна чрезмерно пестрая полиморфная симпто­матика, которая включает в «себя психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения.

Эмоциональные нарушения чаще выступают в виде колебаний на­строения, его снижения, страхов. Для них характерна небольшая глуби­на, большая выразительность, их усиление во время общения с врачом или другими лицами и ситуативная их обусловленность.

К двигательным нарушениям относят судорожные припадки, пара­личи, парезы, истерическую астазию-абазию, гиперкинезы, Контрактуры, блефароспазм, афонию и мутизм.

К сенсорным нарушениям относятся гиперестезии и парестезии, гипостезии, истерическая глухота и слепота.

К числу соматовегетативных проявлений конверсионных расст­ройств относят нарушения сердечной деятельности, дыхания, желуночно-кишечного тракта, вегетативные и сексуальные расстройства

Личность больных характеризуется эгоцентризмом, экстравертированностью, повышенной внушаемостью. В современной психопатологии больные конверсионными расстройствами, описываются как личности, структура которых включает и черты психастенического радикала, таки как неуверенность в себе, сложность в выборе альтернативных решений, нерешительность, тревожная мнительность; в других случаях - проявления некоторой шизойдности: сенситивность, эмоциональная холодность, трудность контакта и др.

Характерные типы патогенных конфликтов определяются неадек­ватно завышенными претензиями личности к окружающим, всегда соче­тающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных условий. Отмечают превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе; недостаточно критичное отношение к своему поведению; конфликт между потребностью в независимости и зависимым положением; конфликт между сексуальными потребностями и требова­ниями среды; выраженной потребностью Проявить себя и отсутствием положительного подкрепления со стороны значимого окружения. Сумма­ционные конфликт при конверсионных расстройствах можно определить как "хочу, но не дают".

Психологический смысл конверсионных симптомов. Симптомы при­водят к устранению из поля внимания неприемлемого для больного моти­ва отказу от самостоятельного решения трудностей, устранению от ре­альной оценки собственной роли в конфликтной ситуации. Эмоциональ­ной напряжение снижается, конфликтные Переживания смягчаются. Сим­птомы таким образом, приобретают характер "условно приятных", ведут вторично к частичному удовлетворению потребностей пациентов, что формирует тенденцию бегства в болезнь.

При дифференцировании истерии и органических нарушений ЦНС важно не исключение одного из заболеваний, а выяснение соотношения конверсионного и органического компонентов в общей картине заболе­вания. Конверсионные реакции могут возникать как самостоятельное расстройство, как сопутствующее расстройство при органическом забо­леваний, и как функциональное нарушение, обусловленное органичес­ким заболеванием.

Обессивно-компульсивные расстройства

(Невроз навязчивых cocтоянuй).

Обессивно-компульсивные расстройства как невроз встречаются реже, чем конверсионные расстройства (истерия) или неврастения. Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется тем, что навязчи­вые симптомы, как правило, ярко выраженные фобии, являются наибо­лее выраженной частью клинической картины, и что именно навязчивые образования в таких случаях являются источниками декомпенсации. Больные критически относятся к нарушениям и внутренняя борьба с об­сессивно-компульсивными расстройствами наиболее выражена. Больные вне и даже во время обострения симптомов достаточно активны, собра­ны и стараются не обнаружить наличия у себя навязчивостей. Симптомы астении выражены умеренно. Стадии развития фобических переживаний по Асатиани:

1. возникновение страха непосредственно в фобической ситуации;

2. возникновение страха в преддверии ситуации;

3) возникно­вение страха при мысли о ситуации.

Личностные особенности. Обсессивио-компульсивные расстройства как отдельная форма развиваются не только при психастенических чер­тах характера, таких как неуверенность в себе, нерешительность, мни­тельность, боязливость, но и у лиц без таковых. В этих случаях могут быть выявлены сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмо­ций. Это приводит к постоянной фиксации на значимых для них и слож­ных жизненных обстоятельствах.

Характерный психологический конфликт. Противоречивые внутрен­ние тенденции, выражаются в борьбе между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. Личность колеб­лется в борьбе двух противоположных тенденций и если одна из них ста­новится доминирующей, продолжая встречать противодействие другой, то создаются благоприятные возможности для возникновения невроза на­вязчивых состояний. Невротический конфликт при неврозе навязчивых состоянии возникает между поступками пациента и нормальными требо­ваниями окружающей среды, между ролевыми требованиями среды и воз­можностями пациента, между сильной потребностью пациента в гиперпо­тентности и сексуальными неудачам. Суммационно конфликт при нев­розе навязчивых состоянии можно выразить как "хочу, но нельзя".

Дифференциальная диагностика обсессивно-компульсивных расст­ройств как невроза с другими формами неврозов требует учета клини­ческой картины этого заболевания, и так же двух других критериев особенностей личности и специфики невротического конфликта, психо­травмы. Эта критерии указывают суть позитивной диагностики невроза и дифференцирования с другими заболеваниями, в клинической картине которых обсессивно-компульсивная симптоматика может быть выраженной (психопатии, циклотимия, неврозоподобная шизофрения, органичес­кие заболевания головного мозга).

Неврастения.

Неврастения является наиболее частой формой неврозов. Для кли­нической картины неврастении характерны общеневротические нарушения: бессонница, головные боли и различные вегетативно-висцеральные симптомы. Стадии течения. Разделяют гиперстеническую, переходную (или раздражительную слабость) и гипостеническую формы неврастении, которые одновременно рассматривают как стадии заболевания. Для ги­перстенической формы неврастении характерны повышенная раздражи­тельность, несдержанность, нетерпеливость, повышенная чувствитель­ность к незначительным раздражителям, слезливость, нарушение внима­ния. При раздражительной слабости наблюдаются повышенная возбуди­мость, слабость, истощаемость, легкие переходы от гиперстении к гипо­стении. Гипостеническая форма характеризуется выраженной астенией (психической и физической). Снижается работоспособность, пациенты постоянно вялы, утомлены, жалуются на несвежесть и сонливость. Симптомы. Эмоциональные нарушения при неврастении могут при­обретать депрессивную окраску и по мере развития заболевания могут достигать степей и невротической депрессии. Часто встречаются астено-ипохондрические и депрессивно-ипохондрические симптомы. При нев­растении встречаются все варианты невротических расстройств сна. Из вариантов головных болей чаще встречается нервно-мышечные головные боли. Почти облигатными являются симптомы вегетативной дисфункции (гипергидроз конечностей, лабильность пульса, чаще тахикардия, равно­мерное повышение сухожильных рефлексов, мышечные боли, тремор пальцев вытянутых рук и вегетативные кризы). Часто встречаются сексу­альные расстройства: у мужчин - преждевременная эякуляция и ослабле­ние эрекции, а так же снижение полового влечения; у женщин - сниже­ние полового влечения, неполное ощущение оргазма, иногда аноргазмия. В качестве симптомов неврастении описаны расстройства висцеральных функций: сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного трак­та и т.д. Особенностью личности, способствующей во многом развитию неврастении, является стремление к чрезмерным, превышающим реаль­ные возможности усилиям в основных видах деятельности. Эта особен­ность чаще формируется в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровее стремление к успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Психологический смысл симптомов. При поступлении внешних и внутренних сигналов, свидетельствующих о неадекватности представле­нии больного о собственной личности, актуализируется конфликт между чрезмерной требовательностью. к себе и недостаточностью личностных ресурсов. Это приводит к нарастанию неврастенических симптомов (невротическая депрессия, астеноипохондрические симптомы). В результате больной уходит от продуктивного решения внутриличностного конфлик­та и от восприятия несоответствия "образа Я" в действительных черт личности, обосновывая свою пассивность наличием у него заболевания.

Конфликтная патогенная ситуация наиболее типичная для неврасте­нии, представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, и ее стремлениями И завышенными требованиями к себе - с другой. В определенной степени способствуют возникновению данного типа конфликта высокие требования, предъявляемые условиями возрастающего темпа и напряжения современной жизни. Утомление и переутомление, которым многие авторы придают значение самостоятель­ного этиологического фактора при неврозах, правильнее рассматривать как следствие отмеченных выше особенностей личности и патогенной конфликтней ситуации, характерных для данной формы невроза. Типич­ными вариантами невротических конфликтов при неврастении являются конфликты между потребностью в быстром достижении и невозможнос­тью адекватного ей усилия; агрессивными тенденциями и нормальными желаниями пациента; потребностью достижения успеха в различных об­ластях жизни и невозможностью совместить эти потребности. Суммаци­онно конфликт при неврастении можно выразить как "хочу и не могу".

Дифференциальный диагноз неврастении с неврастеноподобными синдромами при других заболеваниях представляет большие трудности. При неврастении в большей мере, чем при других формах неврозов, пра­вильная диагностика требует привлечения не только негативных, но и позитивных характеристик диагностики невротических состояний. Успех в решении этой задачи обеспечивают:

1. тщательное клиническое иссле­дование висцеральных систем, центральной и периферической нервной системы;

2. проведение объективных исследований;

3. выявление сома­тизированных психических симптомов и их динамики методом позитив­ной диагностики;

4. знание особенностей клиники психических расст­ройств, прежде всего соматизированной депрессии и неврозоподобной шизофрении;

5. знание клиники сочетанных нарушений органической и невротической природы.

Невротические расстройства внутренних органов

(Системные неврозы).

Соматовегетативные нарушения, как видно из выше сказанного, от­мечаются в любом неврозе. Такие нарушения могут выходить на перед­ний план в клинической картине заболевания, приобретая характер устойчивого функционального нарушения со стороны того или иною орга­на или системы. По отношению к таким состояниям применялись поня­тия системные органные неврозы. В настоящее время они рассмат­риваются в рубрике соматизированных расстройств: недифференциро­ванное соматоформное расстройство, соматоформная вегетативная дис­функция, хроническое соматоформное болевое расстройство и другие соматоформные расстройства.

Наиболее частыми среди проявлений невротических расстройств внутренних органов являются нарушения сердечно-сосудистой деятель­ности. Их картина может быть сведена к следующим основным синдро­мам: кардиалгическому, нарушениям ритма и сосудистой дистонии. Кардиалгия - ноющее или колющее ощущение в области сердца, Как правило, без Иррадиации, либо очень кратковременное, либо наобо­рот длительное, провоцируемое психотравмирующими ситуациями, обыч­но не купируемое нитратами и сопровождающееся чувством страха.

Синдром нарушения сердечного ритма при неврозах проявляется в вине субъективного ощущения учащения, замедления или перебоев серд­ца. причем реальные нарушения встречаются только в половине случаев. Ощущения характеризуются необычностью и сопровождаются страхом смерти.

Артериальная гипертензия при неврозах характеризуется транзитор­ным повышением в основном систолического давления, сопровождающе­гося субъективно тягостными ощущениями (головной боли, боли в об­ласти сердца, нехватки воздуха), а так же страхом смерти, например, от инсульта или других заболеваний. Состояния возникают, как правило, в связи с психотравмирующей ситуацией.

Расстройства дыхания при неврозах могут быть разделены на два ва­рианта 1) расстройства дыхания как основное проявление невроза (синдром нарушения ритма дыхания (ларингоспазм); 2) респираторные нарушения, как один из симптомов наряду с другими висцеро-вегетативными нарушениями (при вегетативных кризах, страхе замкнутого про­странства и многих других невротических расстройствах).

Ларипгоспазм. Как правило, фиксация симптома происходит при поперхивании едой или пищей. В дальнейшем это состояние может возникать либо как реакция на психотравмирующую ситуацию, либо - в виде постоянного избегания приема пищи и жидкости из-за боязни поперх­нуться и умереть.

Невротическая одышка - субъективно переживается как чувство нехватки воздуха. Больным кажется, что воздух не проходит в легкие, что-то мешает этому. Характерно частое поверхностное дыхание с затруд­ненным вдохом.

Наиболее типичным психогенным нарушением функции пищевода является его спазм. Возникает остро на фоне психической травмы. Далее возможна невротическая фиксация этой реакции. Во время еды наблю­дается задержка прохождения пищевой массы, сопровождающаяся не­приятными ощущениями в загрудинной области. Пищевой комок некото­рое время остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается в желудок, либо выводится рвотой. Характерно, что больные легче про­глатывают твердую пищу, чем жидкую. Затем подобные ощущения воз­никают независимо от приема пищи при мыслях или виде еды. Эти сос­тояния сопровождаются тревогой и страхом.

Симптомы нарушения функции желудка при неврозах включают аэрофагию, отрыжку, срыгивание, рвоту и гастралгии.

Нарушения кишечника чрезвычайно разнообразны и клиническая картина их определяется различной степенью нарушения секреторной, моторной и чувствительной функций. В клинические проявления входят разнообразные болевые синдромы, парестезии, диарея, и т.д. Особенно следует выделить перистальтическое беспокойство кишечника (кишеч­ные кризы). В этих случаях фиксируется однократно возникшее при стрессе усиление перистальтики, сопровождающееся громким урчанием, метеоризмом, позывами на отхождение газов и дефекацию, и провоциру­ется тревожным ожиданием повторения расстройств в самых неподходя­щих местах. Нарушение может приобретать характер навязчивости.

Невротические расстройства функции мочеиспускания включают учащенное мочеиспускание по типу императивного позыва (особенно в общественных местах, сопровождаемое тревожными переживаниями); за­труднение или задержку мочеиспускания в присутствии посторонних или при угрозе их появления, а так же невротическую полиурию и полидип­сию. Невротический энурез учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после волнений, сочетается с нарушением сна и неустойчивостью настроения, раздражительностью, капризностью, страхами.

Совместный осмотр больных с различными формами неврозов Освоение навыков сбора клинического и психологического анамнеза выявление причины и нозологической формы невроза.