Раны. Принципы лечения гнойных ран

ЛЕКЦИЯ

ТЕМА: " РАНЫ.ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН".

Рана- механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

Классификация ран:

1. По характеру повреждения тканей:

- огнестрельная,колотая, резаная,рубленая,ушибленная,размозжен-

ная,рваная,укушенная,скальпированная.

2. По глубине:

- поверхностные

- проникающие ( без повреждения и с повреждением внутренних орга-

нов).

3. По причине:

- операционные, стерильные, случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бак-

териально загрязненной,или инфицированной.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного

процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.

2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.

3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация

микроорганизмов 10 в 5 ст.(100000) микробных тел на 1 грамм ткани.

Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсеменен-

ности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие

инфекции в неповрежденных нормальных тканях.

Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ра-

не крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в

4ст.(10000) микробных тел.А при завязывании лигатур и вызванном этим

нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 в 3ст. (1000)

микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так

называемый раневой процесс.

Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций орга-

низма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфек-

ции.

По современным данным, течение раневого процесса условно подразделя-

ют на 3 основные фазы:

1 фаза - фаза воспаления;

2 фаза - фаза регенерации;

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

А - период сосудистых изменений;

Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;

2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;

3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;

4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токси-

нов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до

закрытия раны грануляциями.

При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксика-

ции организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций,т.е. нежной

соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная

соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителиза-

ция начинается с краев раны.

Выделяют:

1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) - при сопри-

косновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операцион-

ные раны - первичным натяжением.

2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран

или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями,

процесс длительный, в течении нескольких недель.

3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные

раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется

корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

ЛЕЧЕНИЕ РАН:

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение

ран.Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой слу-

чайной ране с целью профилактики развития инфекции.

2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показани-

ям,уже на фоне развившейся инфекции.

В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран вы-

деляют:

1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель-предуп-

реждение инфекции;

2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии

предварительного применения антибиотиков;

3. поздняя ХОР - производится после 24 часов,а при использовании

антибиотиков-после 48 часов,и направлена уже на лечение развившейся

инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны.Хирурги-

ческая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;

2. иссечение краев и дна раны;

3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения

в полости (плевральную,брюшную).

ХОР завершается наложением швов.

Различают:

1.первичный шов - сразу после ХОР;

2.отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и

только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась ин-

фекция.

3.вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12

суток.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН.

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого

процесса.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в

ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием

токсинов.

Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;

2. Уменьшение отека и экссудации;

3. Борьба с микроорганизмами;

МЕТОДЫ:

1. Дренирование ран: пассивное, активное.

2. Гиперт.р-ры:

Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия

(так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие

гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара,

30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить

отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая

активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым

секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги от-

казываются от гипертонического

3. Мази:

В хирургии применяются различные мази на жтровой и вазелинланолино-

вой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б -

тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть

не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспе-

чивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же

время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из ком-

позиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водо-

растворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази

содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава ма-

зей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие ги-

пертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов,

поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия

на рану.

4.Энзимотерапия:

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролити-

ческие препараты. Широко используются протеолитические ферменты -

трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают ли-

зис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти

ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность

не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран по-

вязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устра-

нить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так,

мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик

хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем

их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизо-

ванный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна пе-

ревязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

5. Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной

кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной

антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей

хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, со-

держащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки

ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

6. Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, уль-

тразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигена-

ция.

7. Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергети-

ческие, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хи-

рургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных

тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что поз-

воляет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.

Задачи: 1. Противовоспалительное лечение

2. Защита грануляций от повреждения

3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции реге-

нерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от поврежде-

ния; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран

от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое

и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют

низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим

действием.

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.

С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозо-

ли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ра-

нах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран

от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу