МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

Кафедра педиатрии. КАФЕДРА ЛОР-БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА.

Учебно-методическое пособие

для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

ОСТРЫЕ СИНУСИТЫ У ДЕТЕЙ И ИХ

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

 

 

Клиническая анатомия и физиология

Существуют четыре пары околоносовых пазух: лобные, верхнечелюстные, решетчатые и клиновидные. Лобная пазуха напоминает пирамиду, основанием которой является дно пазухи. Верхнечелюстная граничит медиально с боковой стенкой носа, сверху с нижней стенкой орбиты, спереди с собачьей ямкой, снизу – с альвеолярным отростком верхней челюсти. Клетки решетчатого лабиринта сверху ограничены основанием черепа, латерально очень тонкой костной пластинкой, которая является медиальной стенкой орбиты. Клиновидная (основная) пазуха граничит с жизненно важными структурами: гипофизом, сонной артерией, глазничным нервом и пещеристой пазухой.

Околоносовые пазухи сообщаются с полостью носа через узкие отверстия. Лобная и верхнечелюстная пазухи, а также передние клетки решетчатого лабиринта открываются в переднюю часть среднего носового хода. Клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта открываются в верхний носовой ход. Через эти отверстия осуществляется естественный дренаж; отек, инфильтрация их слизистой оболочки приводят к застойным явлениям в пазухах, а, следовательно, к возможности возникновения синусита.

При рождении ребенка у него имеются верхнечелюстная пазуха и несколько клеток решетчатого лабиринта. Верхнечелюстная пазуха приблизительно до 3х-летнего возраста находится выше дна полости носа, затем постепенно опускается, и у взрослого дно пазухи может находится на 0,5-1,0 см ниже дна носовой полости. В раннем детском возрасте наиболее близко расположенным к верхнечелюстной пазухе является клык, приблизительно с 5-6 лет пазуха тесно связана с двумя премолярами и молярами. Решетчатая пазуха окончательно формируется к 7-8 летнему возрасту.

Лобная пазуха у новорожденного отсутствует, хотя начинает развиваться уже с первого года жизни, заканчивая свое развитие к 25 годам. Задняя стенка лобной пазухи граничит с передней черепной ямкой, в силу чего возможно развитие внутричерепных синусогенных осложнений: менингита, абсцесса мозга и т.д. Клиновидная пазуха у новорожденных имеет вид щели и ее образование, начинаясь в 4-5 летнем возрасте, заканчивается к 20 годам. Однако в 12-14 лет она уже хорошо выражена.

Для чего существуют околоносовые пазухи?

Этот вопрос до сих пор остается без окончательного ответа, хотя теорий на этот счет довольно много. Например, полагают, что они служат как резонаторы звука, уменьшают массу черепа, увеличивают поверхность обонятельной области, смягчают удары в лицо, улучшают увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, регулируют внутриполостное давление и т.д.

В последнее время, в особенности в связи с развитием современной эндоскопической хирургии, большое внимание уделяется изучению транспорта слизи из пазух через естественные отверстия, так называемому клиренсу. Околоносовые пазухи выстланы реснитчатыми цилиндрическими эпителиальными клетками, бокаловидными и слизистыми железами, вырабатывающими секрет. Для нормальной эвакуации этого секрета механизм транспортировки его должен хорошо функционировать. Однако этот механизм часто нарушается при загрязнении воздуха, повышенной его сухости, нарушениях парасимпатической иннервации, не говоря уже о токсическом влиянии микробов.

Методы исследования околоносовых пазух

До последнего времени прямой осмотр полости околоносовых пазух был невозможен. Лишь с развитием современной эндоскопии стало возможным визуальное наблюдение при введении в пазуху тончайших эндоскопов. Поэтому очень важное значение приобретают простые доступные способы оценки состояния полости носа и носоглотки с помощью наружного осмотра, пальпации, передней, средней и задней риноскопии.

При наружном осмотре обращают внимание на область внутреннего угла глаза, щеки, глазного яблока, характерные черты развития лицевого скелета ребенка при нарушении носового дыхания и т.д. Пальпация передней стенки верхнечелюстной и лобной пазух позволяют определять явления периостита, невралгии над- и подглазничного нерва, деформацию костей при подозрении на перелом. Передняя риноскопия иногда дает возможность не только определять воспалительный процесс в околоносовой пазухе, но даже, в зависимости от локализации гноя в среднем или верхнем носовом ходе уточнить дифференциальный диагноз. Задняя риноскопия возможна только у детей старшего возраста. Однако в последнее время в клиниках для определения состояния носоглотки и уточнения состояния аденоидов, глоточных устьев слуховых труб, хоан, сошника, задних отделов носовых раковин стала использоваться гибкая эндоскопия. Все это имеет важное значение для тактики лечения воспаления в околоносовых пазухах ребенка.

По-прежнему в клинической практике сохраняют свое значение диафаноскопия и рентгенологическое исследование. Однако в последнее время в ряде клиник для скрининг-диагностики используется ультразвуковое исследование, а в сложных ситуациях, в частности, для дифференциального диагноза с опухолями – КТ и ЯМР. Окончательный диагноз часто ставится лишь после диагностической пункции гайморовой пазухи или трепанопункции лобной.

Клиническое течение

Основное значение в возникновении острых синуситов у детей имеют острые респираторные и инфекционные заболевания. В то же время существуют факторы, способствующие возникновению синуситов. К ним относятся хронические гипертрофические риниты, искривление носовой перегородки, шипы, полипы носа и, особенно, аденоидные вегетации носоглотки. Значительно чаще острые синуситы появляются у детей с аллергическими ринитами, а также со сниженным уровнем иммунитета, часто болеющих острыми респираторными инфекциями. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи может быть и одонтогенного происхождения, связано с грибковой инфекцией, травмой и т.д.

Особо следует остановиться на таком тяжелом заболевании как остеомиелит верхней челюсти. Развивается он у новорожденных, часто через инфицированный сосок, загрязненные игрушки. Последовательно возникает гингивит, затем в процесс вовлекается зубной зачаток и верхнечелюстная кость. В альвеолярном отростке образуются секвестры и фистулы. Быстро развивается односторонняя инфильтрация тканей лица, закрывая глаз, припухлость нижнего века, хемоз. Заболевание дифференцируется с дакриоциститом, рожистым воспалением, эндофтальмитом. Опасность остеомиелита верхней челюсти заключается в возможности развития септицемии. Лечение комплексное, применяются антибиотики широкого спектра действия, хороший дренаж обеспечивается хирургическим путем, однако в этом случае важно не повредить зачатки зубов.

Клиническое течение и симптомы острых синуситов весьма схожи. Обычно на фоне выздоровления от ОРВИ или гриппа снова появляется температурная реакция, слабость, ухудшается самочувствие, нарастают явления интоксикации, появляется, особенно часто у детей раннего возраста, реактивный отек глаз и щек, обильные гнойные выделения из носа, боль в области пазух. Если отток затруднен, могут наблюдаться односторонняя зубная боль, ощущение давления в области глаза. Головная боль часто без определенной локализации. Одновременно появляются заложенность носа, слизистые или гнойные выделения и в связи с этим респираторная гипоксия. Значительное набухание слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению проходимости слезоносового канала и появлению слезотечения. Следует отметить, что в раннем детском возрасте все симптомы синусита могут быть выражены слабо. При различной локализации синуситов отмечается и ряд особенностей.

Так, для этмоидита, который у детей в структуре синуситов занимает 60-70%, характерны симптомы, связанные с вовлечением в процесс медиальной стенки пазухи и орбиты. Довольно быстро появляются и прогрессируют глазничные симптомы, при передней риноскопии отмечается пролабирование латеральной стенки полости носа.

При остром гайморите, который чаще всего сочетается с остеомиелитом, появляется болезненность при надавливании в области клыковой ямки, невралгическая боль с иррадиацией в щеку, надглазничную область. Для острого фронтита характерно резкое снижение обоняния, интенсивная боль в надбровной области, слезотечение. Острый сфеноидит встречается в основном в старшем возрасте и сопровождается резкой головной болью в затылке, иногда в глазницах, снижается обоняние. Гной обычно стекает по задней стенке глотки, часто вызывая кашель.

Таким образом, клиническое течение острых синуситов довольно вариабельно и зависит от многих факторов. В связи с этим целесообразно коротко остановиться на вариантах их классификации.

По течению: легкие, средние и тяжелые; неосложненные, осложненные (орбита, полость черепа).

По длительности: острые и подострые (до 1-3,5 мес.), рецидивирующие (ежегодно 1-2 раза), хронические (свыше 3 мес.).

По локализации: одно и двусторонние, моно- и полисинусит, геми- и пансинусит; этмоидит, гайморит, фронтит, сфеноидит.

По характеру воспаления: катаральные, серозные, гнойные, геморрагические, некротические (остеомиелит).

Морфология острого синусита.

При остром катаральном воспалении слизистая оболочка утолщается в несколько десятков раз, вплоть до заполнения всего просвета пазухи. Характерно серозное пропитывание и резкий отек слизистой оболочки, клеточная инфильтрация, расширенные сосуды, скопление экссудата с образованием экстравазатов. Для острого гнойного воспаления характерны гнойные наложения на поверхности слизистой оболочки, кровоизлияния, геморрагии (при гриппе), выраженная круглоклеточная инфильтрация. Возможны явления периостита и остеомиелита, вплоть до секвестрации.

Синусогенные орбитальные и внутричерепные осложнения.

Околоносовые пазухи своими тонкими стенками окружают орбиту со всех сторон. Такая топография, а также общность сосудистой системы предрасполагают и к распространению воспалительного процесса на глаз. Основными путями распространения инфекции в глазницу являются контактный и сосудистый. В начале поражается периост, затем гной скапливается между костью и периостом – образуется субпериостальный абсцесс. В части случаев возникает тромбофлебит, и инфицированный тромб распространяется по венам глазницы – наступает флегмона орбиты. В таких случаях возникает распространение процесса и на кавернозный синус.

Таким образом, орбитальные синусогенные осложнения можно классифицировать следующим образом: остеопериостит глазницы, субпериостальный абсцесс, абсцесс века, ретробульбарный абсцесс, флегмона, тромбоз вен клетчатки глазницы.

Синусогенные внутричерепные осложнения у детей встречаются гораздо реже и связаны с топографией лобной пазухи, задняя стенка которой прилежит к лобной доле мозга. На первом этапе в таких случаях возникает скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костной стенкой пазухи – экстрадуральный абсцесс. В дальнейшем при расплавлении твердой мозговой оболочки образуется субдуральный абсцесс, который нередко становится причиной разлитого гнойного менингита или абсцесса лобной доли мозга.