Методичка по психиатрии кафедральная

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ (В.А. Асеев)

Введение

При оценке психических расстройств выделяют два основных уровня (тяжесть):

Психотический (психоз)

-грубо нарушено поведение

-отсутствует критика к состоянию

-присутствуют такие тяжелые симптомы как бред, галлюцинации, выраженные колебания настроения

-сознание может быть помрачено

Непсихотический (невроз, психопатия)

-поведение грубо не нарушено,

-имеется критика (полная или неполная) к состоянию

-возможны самые разнообразные «нетяжелые» симптомы и синдромы

-сознание всегда ясное

Разделение всех психических расстройств на эти две группы крайне важно т.к. в случае психотических расстройств тяжесть состояния пациента определяется именно психической патологией, что требует оказания неотложной психиатрической помощи (вызов бригады скорой психиатрической помощи, госпитализация в психиатрический стационар). В этом случае параллельно оказывается только экстренная стоматологическая помощь, плановая стоматологическая помощь оказывается только после купирования психотического состояния.

При непсихотических расстройствах пациент может получать плановую стоматологическую помощь, несмотря на наличие у него признаков психических расстройств.

Так же как в других специальных дисциплинах в психиатрии с дидактической целью цельная психическая деятельность человека условно разделена на части – «сферы». Выделяют следующие сферы психической деятельности человека:

•Чувственное познание (ощущение и восприятие)

•Мышление

•Память

•Внимание

•Интеллект

•Эмоции

•Воля и психомоторная сфера

•Сознание

•Влечения

Симптомы нарушений в каждой сфере рассматриваются раздельно с последующим сопоставлением в синдромы, в которых патология отдельных сфер пересекается.

Патология чувственного сознания (ощущений, восприятия, сенсорного синтеза)

Ощущение - простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, возникающих в результате их воздействия на органы чувств.

Патология ощущений: гипестезия, анестезия, гиперстезия, парестезии, сенестопатии.

Гипестезия - пониженная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств (например, горячее ощущается теплым, яркий свет - тусклым, громкий звук – тихим, притупляются вкусовые и тактильные ощущения).

Разновидностью гипестезии является гипоальгезия - понижение болевой чувствительности.

Анестезия – отсутствие чувствительности (например, отсутствие температурной или болевой чувствительности).

Гиперстезия - повышенная чувствительность к обычным раздражителям, воздействующим на органы чувств.

Гиперальгезия – повышение болевой чувствительности.

Возможно повышение чувствительности в ротовой полости, приводящее к затруднению обычного инструментального осмотра вследствие резкой болезненности.

Вследствие гиперстезии пациент может болезненно реагировать на яркий свет, направленный в лицо и на звук работающей бормашины, на замечания врача.

Вследствие гипестезии пациент может слабо реагировать на травмирующие стоматологические манипуляции.

Парестезии - разнообразные, простые по характеру неприятные ощущения с поверхностной локализацией, не имеющие очевидных причин для их возникновения (и не связанные с зонами иннервации).

Возможны парестезии в ротовой полости в виде жжения, покалывания, онемения. Встречаются при различных психических расстройствах непсихотического и психотического уровня. Следует отличать парестезии от сходных неврологических феноменов, т.к. в этом случае ощущения будут иметь связь с зонами иннервации. Так же следует отличать подобные расстройства от явлений гальванизма в ротовой полости, связанных с применением металлических конструкций.

Сенестопатии - расстройства, при которых переживаются крайне неприятные, тягостные, чужеродные, трудно описываемые, сложные ощущения.

Эти ощущения часто необычны и отличаются от стандартных жалоб пациентов: давление, жар, журчание, лопанье, переворачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, слипание, спазмы, срастания, стягивания. Могут возникать в ротовой полости. Выраженные сенестопатии являются признаком психотического расстройства.

Алгические сенестопатии - болевые ощущения, отличающиеся необычным характером: сверлящие, жгучие, распирающие, сжимающие, рвущие, разламывающие, прокалывающие, свербящие, выворачивающие, тянущие, грызущие, ломящие, режущие.

Следует всегда помнить. что жалобы пациента на наличие необъяснимых, непонятных ощущений, не имеющих видимых объективных причин (например признаков воспаления или изменения тканей), не связанных с зонами иннервации и зонами проводимых манипуляций должно насторожить врача – стоматолога в отношении возможной психической природы этих симптомов. Такие ощущения часто служат причиной повторных безуспешных обращений за стоматологической помощью.

•На приеме у стоматолога пациент жалуется на чувство жжения и онемения, которое периодически возникает в разных местах на языке, в области внутренней поверхности обеих щек. При осмотре патологии не выявлено. Слизистая интактна.

•Пациент жалуется на «чувство выкручивания корней зубов» и ощущение «перетягивания сосудов внутри языка». Просит удалить зубы.

Астенический синдром (астения)

Это наиболее часто встречающийся неспецифический синдром в общемедицинской практике. Развивается при переутомлении, в ответ на различные внешние вредности, является обычным компонентом в динамике (исход) всех среднетяжелых и тяжелых острых заболеваний и инфекций:

•чувство слабости, усталости, разбитости,

•эмоциональная неустойчивость, раздражительность,

•нарушения сна,

•разнообразные вегетативные нарушения – головные боли, диспептические расстройства, гипергидроз, сердцебиение, головокружение (часто описываются как вегетативно-сосудистая дистония, ВСД).

Примеры:

Студент-стоматолог длительное время сочетал учебу с работой, спал 5-6 часов в сутки, перенес «на ногах» легкую респираторную вирусную инфекцию, после чего одногруппники стали отмечать у него повышенную раздражительность, колебания настроения, стал невнимательным на занятиях. Продолжал сочетать работу и учебу, во время занятий возникали вспышки раздражительности, когда кричал на других студентов, в дальнейшем был слезливым, заметно снизилась успеваемость. После каникул состояние улучшилось.

Восприятие - психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств, формирующий субъективный образ объективного мира

Патология восприятия:

•агнозии

•иллюзии

•галлюцинации

•деперсонализация и дереализация

Агнозии - не узнавание ранее знакомых предметов или явлений. Разделяются по органам чувств.

Больные не могут определить цвет, форму назначение предметов, не узнают знакомые звуки, запахи и предметы по тактильным ощущениям, не узнают вкус знакомых продуктов. Связано с поражением соответствующих участков коры головного мозга. Всегда органический симптом.

Иллюзии - ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов и явлений. Предметы и явления узнаются неправильно. Так же разделяются по органам чувств. Иллюзии могут встречаться в норме на фоне ситуационной тревоги, страха. Часто встречаются при интоксикационных состояниях. Могут встречаться при психотических (чаще) и непсихотических расстройствах.

Пример:

Девушка, возвращающаяся домой ночью через парк, испытывала страх. Шум листвы приняла за звук шагов человека, идущего за ней.

Галлюцинации - расстройства восприятия в виде образов, возникающих без реального раздражителя, реального объекта. От иллюзий отличаются отсутствием раздражителя. Так же подразделяются по органам чувств. Всегда являются психотическим симптомом. О наличии галлюцинаций судят не только по тому, что больной сам о них рассказывает, но также по его внешнему виду и поведению.

Пример:

Пациент показывает в пустой угол комнаты и кричит – «смотрите, оттуда бегут крысы».

Пациент на приеме у врача сообщает, что в его зубах установлен радиопередатчик и он слышит переговоры внутри головы.

Зрительные галлюцинации:

• бесцветные\цветные

• обычные образы\фантастические образы

• устрашающие\нейтральные\приятные

• простые (один образ)\сложные (несколько образов)

• комбинированные (сочетаются с галлюцинациями слуха, вкуса, тактильными)

• сценоподобные

• панорамные

При зрительных галлюцинациях больной внезапно оборачивается, начинает пятиться, от чего-то отмахивается, что-то стряхивает с себя, ощупывает предметы.

Слуховые галлюцинации:

•простые (звуки)\сложные (мелодии, слова, предложения)

•вербальные (содержат речь)\невербальные(слов не содержат)

•моновокальные (один голос)\поливокальные (несколько голосов, часто диалог)

•нейтральные (не имеют прямого отношения к больному)\комментирующие

•угрожающие\восхваляющие

•императивные (приказывающие)

•комбинированные

При слуховых галлюцинациях, особенно возникающих остро, больной к чему-то прислушивается, его мимика меняется. Очень часто при слуховых галлюцинациях больные стремятся выяснить источник (место) из которого доносятся “голоса”. Больные могут не слышать вопросов окружающих из-за прикованности внимания к “голосам”.

Обонятельные галлюцинации - мнимое восприятие запахов несуществующих веществ. Чаще такие запахи носят неприятный или вызывающий отвращение характер: запах гнили, мочи, горелого, реже – приятный, например, запах цветов, духов. К обонятельным галлюцинациям относится восприятие несуществующих неприятных запахов, исходящих от тела (в т.ч. из полости рта), что может стать причиной обращения к стоматологу.

Пример:

Пациентка на приеме заявляет что изо рта постоянно исходит отвратительный запах, не исчезающий после постоянной чистки зубов, полоскания рта, использования жвачки. Объективно при осмотре патологии ротовой полости не выявлено.

При обонятельных галлюцинациях больные зажимают или затыкают чем-либо нос. Некоторые постоянно держат перед носом какой-либо пахучий предмет, например мыло, чтобы «отбить» неприятный запах.

Тактильные (осязательные) галлюцинации возникают в форме неприятных, чаще мучительных, четко дифференцированных образов (в отличие от сенестопатий и парестезий) внутри и на поверхности тела.

Пример:

Восприятие насекомых, ползающих по поверхности языка или осколков стекла во рту.

При алкогольном делирии пациенты часто «вынимают» что-то изо рта, «вытягивают» с языка нитки.

Особенно резко меняется поведение больных с интенсивными тактильными галлюцинациями. Больные ощупывают себя, что-то сбрасывают или стряхивают с тела или одежды, снимают одежду.

Вкусовые галлюцинации - появление в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений (горького, соленого, жгучего) без приема пищи или жидкостей.

•часто ощущения носят неприятный характер

•часто обонятельные и вкусовые галлюцинации сосуществуют

•от парестезий и сенестопатий отличаются более конкретным (образным) характером, т.е. определенный вкус, а не просто чувство жжения

•могут приводить к отказу от еды

При вкусовых галлюцинациях часты отказы от пищи, больные полощут рот, чистят зубы.

Расстройства сенсорного синтеза (психосенсорные расстройства) — нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов пространства (метаморфопсии) и (или) размера, веса, формы собственного тела (в этом случае – расстройства схемы тела).

В отличие от иллюзий предметы или явления узнаются правильно, но воспринимаются в искаженном виде.

Дереализация - чувство измененности одушевленных и неодушевленных предметов, обстановки, явлений природы.

Дереализация – более широкое понятие, чем психосенсорные расстройства.

Примеры:

Пациент сообщает, что у него периодически случаются состояния, когда он чувствует, что его руки и ноги удлиняются, становятся огромными, а голова наоборот, становится маленькой.

Пациент смотрит на окно и говорит, что чувствует, что оно приближается и удаляется, становится больше и меньше, искривляется и меняет форму.

Пациент говорит – «все вокруг меня изменилось, стало каким-то другим, менее ярким, безжизненным».

Деперсонализация – чувство измененности собственного «Я», собственных психических и физиологических процессов. Может наблюдаться как на невротическом (например, при астеническом синдроме), так и на психотическом уровне (например, в клинической картине шизофрении).

Пример:

Пациент в депрессивном состоянии принимает пищу и говорит, что «не чувствует вкуса пищи», «еда как бумага».

Психические автоматизмы – один из вариантов деперсонализации, расстройства, которые сопровождаются чувством утраты полного контроля (обычно с чувством «сделанности» со стороны) над собственными психическими и физиологическими процессами.

Чувство утраты контроля над мышлением – идеаторный автоматизм

Чувство утраты контроля над ощущениями и эмоциями – сенсорный автоматизм

Чувство утраты контроля над двигательной сферой – моторный автоматизм.

При сочетании всех психических автоматизмов говорят о «синдроме робота».

Например: утрата контроля над собственными мыслями, преследователи «делают чужие мысли» в голове больного - идеаторный автоматизм, если «заставляют говорить» против желания или «говорят языком» пациента – моторный автоматизм.

Пример:

Пациент сообщает, что он больше не может контролировать свои мысли – они ускоряются и замедляются, останавливаются вне его желания, периодически наплывами в голове «возникают чужие мысли», которые «звучат как голоса». Говорит, что кто-то может управлять его настроением со стороны и вызывать неприятные ощущения в животе и груди.

Патология мышления

Мышление – опосредованное, отвлеченнное, обобщенное отражение внутренних связей и отношений между явлениями реального мира. Выражением мышления является устная и письменная речь.

Расстройства мышления разделяют на две группы:

1) по форме (формальные расстройства мышления) – оценивается только грамматическая и логическая структура речи

-нарушения темпа

-нарушения стройности

-нарушения целенаправленности

2) по содержанию – оценивается полное содержание высказываний пациента

-бредовые идеи

-сверхценные идеи

-навязчивые идеи

Расстройства мышления по форме (формальные расстройства мышления)

Нарушение темпа мышления:

Болезненно ускоренное мышление – проявляется значительно ускоренной речью. Это нарушение носит длительный характер в отличие от временного ускорения речи, встречающегося в норме при ситуационной тревоге (характерно для мании)

Болезненно замедленное мышление – проявляется замедленной речью (характерно для депрессии)

Нарушение стройности мышления:

Разорванное мышление - характеризуется нарушением внутренних логических связей между словами, разрывом цельности мысли и цепи ассоциаций (шизофрения).

Бессвязное, инкогерентное мышление - характеризуется отсутствием не только логических, но и грамматических связей между словами. Речь больных превращается в беспорядочный набор отдельных слов, а также слогов и звуков (грубые органические расстройства).

Нарушение целенаправленности мышления:

Резонерство - бесплодное мудрствование, рассуждательство – характерно для больных шизофренией.

Аутистическое мышление — мышление, оторванное от реальности, (шизофрения)

Символическое мышление - мышление, при котором обычным, общеупотребляемым словам придается особый, понятный лишь самому больному смысл. Больные придумывают новые слова – «неологизмы» (шизофрения)

Патологическая обстоятельность (детализированность, вязкость, инертность, тугоподвижность, торпидность мышления) - склонность к детализации, застреванию на частностях, неспособность отделить главное от второстепенного (органические заболевания)

Персеверация мышления - характеризуется повторением одних и тех же слов, фраз, в связи с выраженным затруднением мыслительного процесса и доминирования какой-либо одной мысли, представления. (органические заболевания)

Расстройства мышления по содержанию

Навязчивые явления:

•непроизвольно возникающие помимо желания мысли, сомнения, воспоминания, влечения, страхи, действия и движения

•имеется сознание их болезненности и сохранность критического к ним отношения

•пациент пытается бороться с ними.

Чаще всего встречаются:

•Навязчивые мысли, сомнения, воспоминания (обсессии)

•Навязчивые действия (компульсии)

•Навязчивые страхи (фобии)

Отдельная группа фобий – нозофобии (навязчивые страхи или заболевания, в т.ч. стоматологические).

Навязчивые действия в виде бруксомании могут приводить к повреждению зубов (навязчивое действие, сопровождающееся постоянным скрежетанием зубами, особено на фоне эмоционального напряжения и тревоги). Следует отличать от бруксизма – непроизвольного скрежетания зубами во сне (связано с неврологической патологией).

Сверхценные идеи:

•возникают в результате переоценки эмоционально значимых реальных событий,

•занимают в дальнейшем несоответствующее их значению преобладающее положение в сознании с развитием выраженного эмоционального напряжения.

В отличие от бреда, сверхценные идеи возникают на основе реальных фактов, которые гиперболизируются, переоцениваются и занимают неоправданно большое место в сознании.

Чаще других встречаются:

• Ипохондрические сверхценные идеи. Реальное заболевание, проявляющееся, к примеру, соматическим дискомфортом, приводит больного к мысли о неизлечимости, смертельности своей болезни.

• Сверхценные идеи изобретательства. Человек обнаружил что-то новое, но придает этому чрезмерное значение, считает важным открытием, конфликтует с властями, шлет огромное количество жалоб во все инстанции.

• Сверхценные идеи ревности. Измена жены приводят к тому, что человек перестает работать, спать, есть, все его мысли сосредоточены только на факте супружеской неверности.

Бредовые идеи:

•ложные, ошибочные суждения (умозаключения),

•возникшие на болезненной основе (т.е. всегда связанные с другими симптомами психических расстройств, бред – не моносимптом),

•овладевающие всем сознанием больного и поэтому реализующиеся в поведении (бредовое поведение),

•не поддающиеся логической коррекции и коррекции жизненным опытом, несмотря на явное противоречие с действительностью (нет критики).

Только если идеи больного соответствуют всем вышеуказанным критериям можно говорить о бреде, отсутствие какого-либо из признаков не позволяет диагностировать бредовой синдром.

По тематике (фабуле бреда) все бредовые идеи можно разделить на три основные группы:

•Группа бредовых идей преследования (преследования, ревности, воздействия, отношения, инсценировки, сутяжничества)

•Группа бредовых идей величия (реформаторства, богатства, любовного очарования, высокого происхождения)

•Группа бредовых идей самоуничижения (виновности, обнищания, греховности, ипохондрический бред)

Бредовые синдромы:

Паранойяльный синдром – возникает в связи с патологией мышления.

При паранойяльном синдроме в клинической картине доминирует обычно монотематический бред, который в динамике заболевания развивается и значительно систематизируется. Вся жизнь и деятельность больного подчинена бреду. Нет обманов восприятия. Нет выраженной мании и депрессии.

Пример:

Болезненная убежденность в том, что стоматолог умышленно неправильно произвел лечение зубов, эта убежденность постепенно усиливается, систематизируется и обрастает системой доказательств вины врача.

Параноидный (галлюцинаторно-параноидный) синдром –возникает на основе нарушений восприятия либо мании либо депрессии.

При параноидном (галлюцинаторно-параноидном) синдроме бредовые идеи тесно связаны с нарушениями восприятия (чаще всего слуховыми галлюцинациями) и бред вытекает из содержания обманов восприятия (например: бред преследования на фоне угрожающих обманов слуха). Реже такой бред возникает на основе выраженных расстройств настроения. В этом случае содержание бреда соответствует настроению (например: бред виновности при выраженной депрессии)

Пример:

Пациент услышал «голоса» соседей, которые «сговаривались» с врачом, чтобы завладеть квартирой больного, вследствие наличия галлюцинаций возникли бредовые идеи преследования.

Наиболее часто встречающиеся варианты параноидного синдрома:

Синдром Кандинского-Клерамбо состоит из:

•Бредовых идей преследования и воздействия

•Слуховых псевдогаллюцинаций

•Психических автоматизмов.

Парафренный синдром представляет собой сочетание фантастического бреда величия или самоуничижения, бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и эмоциональных расстройств.

Примеры:

Пациент заявляет, что «все его внутренние органы сгнили», «его больше не существует».

Пациент утверждает, что он «бог всех богов», «посредством электронных каналов в зубах общается с богами».

В практической медицине особое значение играют ипохондрические идеи – необоснованные или преувеличенные идеи о наличии у себя какого-либо заболевания или физического дефекта. Ипохондрические идеи могут иметь бредовой, сверхценный или навязчивый характер. В зависимости от этого различаются их клинические проявления и их реализация в поведении.

Примеры:

•Пациент убежден, что стоматолог умышленно неправильно выполнил лечение зубов, что приводит к нарушению работы всего организма. Разубеждению не поддается. При объективном осмотре дефектов работы стоматолога не отмечено. У пациента выявляются формальные нарушения мышления и сенестопатии с локализацией в ротовой полости.

•Пациент считает, что из-за небольшого отколовшегося кусочка поставленной пломбы может произойти разрушение этого зуба и соседних зубов, испытывает выраженную тревогу по этому поводу, повторно обращается к стоматологу даже после устранения дефекта. В дальнейшем переживания теряют актуальность, и он успокаивается.

•У пациента постоянно возникают мысли о том, что у него могут выпасть пломбы и разрушиться зубы. Понимает необоснованность этих мыслей, пытается бороться с ними, но на высоте тревоги повторно обращается на осмотр к стоматологу и на некоторое время успокаивается после убеждения в необоснованности страхов.

Частными вариантами ипохондрических идей являются:

•Дисморфофобии – навязчивые страхи уродства собственного тела.

Пример:

Пациентка 15 лет считает, что у нее неправильный прикус. Обратилась к стоматологу с просьбой исправить прикус. Доктор, осмотрев пациентку, не увидел признаков патологии, сказал, что ее страхи ошибочны. Пациентка успокоилась и по поводу прикуса больше к врачам не обращалась.

•Дисморфомании – болезненная убежденность уродства собственного тела – носит бредовой или сверхценный характер.

Примеры:

Пациентка 23 лет повторно обращается к пластическим хирургам с жалобами на «некрасивый» нос, который «портит всю форму лица» и который «мешает нормально жить» т.к. окружающие на улице и коллеги на работе постоянно замечают этот дефект. При осмотре нос правильной формы, отмечаются гармоничные черты лица. Объективно данных за косметический дефект нет. После нескольких отказов один из хирургов соглашается прооперировать пациентку по ее настоянию. Через две недели после операции пациентка обращается к хирургу с жалобой на то, что «нос стал еще более уродливым», требует повторной операции, обвиняет врача в умышленном причинении вреда, постоянно является в клинику и устраивает скандалы, поджидает врача после работы. Серия повторных настойчивых жалоб пациентки заканчивается судебным разбирательством, в ходе которого хирург не может доказать наличие объективных показаний к операции кроме желания пациентки. Врач проигрывает судебное дело, пациентка продолжает настойчиво преследовать его.

Пациент 45 лет обращается в стоматологическую клинику с просьбой удалить ему зуб. При осмотре значимой патологии зуба не выявлено, показаний к удалению нет. Пациент настойчиво требует удалить зуб, предлагает хорошо оплатить услугу. Врач-стоматолог производит удаление. Через некоторое время ситуация повторяется и пациенту удаляют еще два зуба. Вскоре после этого в клинике появляются родственники пациента и сообщают, что он страдает хроническим психическим заболеванием, дома сообщал родным, что «чувствует как из-за зубов происходит заражение внутренних органов». Врача-стоматолога обвиняют в причинении вреда здоровью. В судебном заседании врач не может продемонстрировать объективные показания для удаления зубов, кроме желания пациента и проигрывает судебное дело.

Ипохондрические идеи всех видов в зависимости от содержания почти всегда приводят пациента к врачам непсихиатрических специальностей. Особенно часто такие пациенты обращаются к пластическим хирургам, стоматологам, дерматологам, урологам, гинекологам. Выполнение хирургических (в т.ч. стоматологических и пластических) манипуляций не ослабляет болезненные переживания пациентов с бредовыми ипохондрическими идеями, часто это провоцирует на усиление и развитие бреда в т.ч. и с вовлечением медицинских работников в систему переживаний с последующими бредовыми действиями. В связи с этим по современным требованиям перед проведением любых серьезных труднообратимых пластических операций необходима консультация психиатра. Врач, берущийся выполнить пластическую или любую другую хирургическую манипуляцию, всегда должен иметь и документировать объективные причины для этого, а не только желание пациента и материальную заинтересованность.

Патология памяти

Памятью называют способность усваивать, хранить, воспроизводить и забывать информацию.

Выделяют следующие основные расстройства памяти:

•Прогрессирующая гипомнезия

•Амнезии

-конградная

-ретроградная

-антероградная

-ретроантероградная

-фиксационная

•Парамнезии

•Гипермнезия

•Корсаковский амнестический синдром

Прогрессирующая гипомнезия:

•ослабление памяти или отдельных ее компонентов

•носит стойкий необратимый нарастающий характер

•снижение памяти идет по закону Рибо - в первую очередь забываются события недавнего прошлого, а затем отдаленные события

Наблюдается при органических заболеваниях головного мозга — атрофических процессах, церебральном атеросклерозе, травматических поражениях головного мозга.

Амнезия – утрата памяти на события определенного промежутка времени

Фиксационная амнезия – невозможность запомнить данные о текущиехсобытиях

Парамнезии — ложные воспоминания. Обычно заполняют пробелы в памяти.

Виды парамнезий:

•Псевдореминисценции — имевшие место в прошлом события, но перенесенные в настоящее.

Пример:

Пожилая пациентка, страдающая Гипертонической болезнью 2 ст., ИБС, атеросклерозом сосудов г.м, которая давно не выходит из дома, заявляет что вчера ходила к стоматологу по поводу съемных протезов.