- •Общая часть
- •Глава I
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава VI
- •Глава VII
- •Сравнительные данные возраста больных и сроков операции при прямых паховых грыжах
- •Глава VIII
- •Глава X
- •Г лава XI
- •Исторический обзор
- •В мышцах
- •Особенности оперативного лечения прямых и больших косых паховых грыж с прямым каналом
- •Глава XII
- •Частота рецидивов в зависимости
- •Частота рецидивов при разных видах грыж
- •Материалы собственных клинических наблюдений
- •Глава XIII
- •Паллиативные мероприятия при паховых
- •Грыжах, их консервативное лечение
- •И профилактика
- •Глава XIV
- •Частота скользящих грыж мочевого пузыря (по м. Г. Бурлакову, 1938)
- •Дооперационное распознавание скользящих грыж мочевого пузыря
- •Глава XV
- •Глава XVI
- •Глава XVII
- •Воспаление паховой грыжи
- •Закупорка паховож грыжи (каловый застой, копростаз)
- •Глава XVIII
- •Пристеночное ущемление
- •Ущемление дивертикула Меккеля
- •Ущемление червеобразного отростка
- •Ущемление придаточных сальникови
- •Ущемление мочевого пузыря
- •Дифференциальная диагностика различных состояний паховых грыж (по lason)
- •Общая часть
- •Глава XII. Рецидивы при косых и прямых паховых грыжах 236
Особенности оперативного лечения прямых и больших косых паховых грыж с прямым каналом
В данном разделе излагаются особенности оперативного лечения прямых паховых грыж и больших косых грыж с прямым каналом как наиболее трудных. Решение этой проблемы во многом разрешает вопрос оперативного лечения паховых грыж.
Оперативное лечение прям ы х п а х о в ы х г р ы ж, к сожалению, многими хирургами проводится все еще почти так же, как и всех косых. Между тем хирургическая анатомия их во многом отличается друг от друга, поэтому они требуют иных хирургических приемов. Если и можно говорить в известной мере об одинаковом оперативном лечении, то это касается только прямых и больших косых паховых грыж с прямым каналом.
При больших грыжевых воротах, больших дефектах в тканях задней стенки пахового канала при прямых грыжах, способы с укреплением только передней стенки пахового канала не могут быть приемлемыми. Наиболее правильным нужно считать надежное оперативное восстановление задней стенки, а еще лучше—задней и передней стенок пахового канала.
Задача заключается в том, чтобы умело и рационально использовать соответствующие ткани. Вместе с тем по правилам пластической хирургии нельзя жертвовать тканью, если она может иметь известное укрепляющее значение.
Нет сомнения, что можно ожидать лучших результатов в лечении больных с прямыми паховыми грыжами, если будут применяться более совершенные способы. Поэтому вопросы техники грыжесечения при прямых грыжах требуют самого внимательного изучения. Необходимость более совершенных методов и лучшей техники диктовалась очень высоким процентом рецидивов после грыжесечения по поводу прямых паховых грыж. Andrews и Bissell в 1934 г. даже отмечали, что если прямые паховые грыжи дают около 25% рецидивов, а их лечение трудно и они не грозят ущемлением, то стоит ли вообще оперировать? На это Zimmerman возразил, что одно признание неудачи хирургов мало что дает и не помогает проблеме лечения прямой паховой грыжи.
В самом деле, следовало разобраться в причинах таких неудовлетворительных результатов. Нельзя было считать 15—35% рацидивов нормальным явлением. Если процент рецидивов при прямых грыжах в 3— 5 раз больше, чем при косых, то очевидно, что это обусловлено в известной мере различной хирургической анатомией этих форм, и непонятно, почему в ряде работ и в некоторых руководствах даже последних лет повторялось, что прямые и все косые грыжи лечатся одинаково.
212
За период с 1932 по I960 г. нами было оперировано 2245 больных по поводу паховых грыж, из них у 258 были прямые и комбинированные прямые грыжи (около 11%).
По данным, приведенным в табл. 9, имеются большие колебания в частоте прямых грыж. Соотношение прямых и косых грыж, согласно большим статистическим данным, составляет в среднем 1:8, 1 : 10.
Разница в цифрах, очевидно, зависит от показаний к операции, от правильного распознавания во время операции и точности регистрации. Некоторые зарубежные авторы без основания причисляют к прямым грыжам случаи удаления излишков брюшины из средней ямки при косых грыжах, почему и дают очень большие цифры. До сих пор имеется значительное количество статистических данных, в которых о прямых грыжах не упоминается, а некоторые авторы приводят очень небольшое количество случаев. Например, М. В. Дунье (1939) в отношении своих данных отметил, что прямых грыж было значительно больше, но они не всегда правильно распознавались и как таковые не фиксировались.
Какова же должна быть тактика хирурга при прямых паховых грыжах? Если принять основным условием лечения прямых паховых грыж полное восстановление всей брюшной стенки, то необходимо провести: 1) полное удаление перитонеального грыжевого мешка; 2) полное восстановление и закрытие во всех слоях дна высокой треугольной формы пахового промежутка, внутренних грыжевых ворот и глубокого отверстия пахового канала; 3) создание функционирующего клапанного механизма is паховом канале.
Ф. В. Абрамович правильно отметил, что паховый канал есть орган, имеющий анатомическое строение и физиологическую функцию, и операцией надо восстанавливать этот функционирующий орган из всех тканей, участвующих в его построении.
Грыжевое выпячивание при прямой паховой грыже, как говорилось выше, состоит в основном из: 1) фасциального мешка, образованного поперечной фасцией; 2) мешка, образованного из подсерозной оболочки; 3) мешка жирового слоя, покрывающего брюшину; 4) перитонеального мешка. Четкое выделение с самого начала каждого слоя имеет существенное значение, так как только при этом может быть речь о последующем послойном восстановлении внутренних грыжевых ворот и задней стенки пахового канала.
Чтобы хорошо видеть поперечную фасцию, нужно с ее поверхности снять и удалить всю клетчатку, утолщенный слой перимизия и иногда мышечные волокна. Если попадаются в верхней части поперечной фасции сухожильные волокна, то их оставляют на месте; их не следует ни рассекать, ни отодвигать.
После рассечения поперечной фасции обнаруживается пространство Bogros, где можно встретить слой рыхлой клетчатки, отделяющий лодсе-розную оболочку, в котором проходят сосуды. Чтобы хорошо выделить и в последующем сшить поперечную фасцию, нужно отделить во всех направлениях фасциальный меток от подсерозной оболочки. Нижние надчревные сосуды с их лобковыми ветвями, если они предлежат, следует осторожно отодвинуть кнаружи и книзу от задней поверхности поперечной фасции до верхней ветви лобковой кости при полной видимости верхней лобковой связки. На операциях, кроме нескольких случаев у тучных больных, нам всегда удавалось совершенно четко видеть и выделить под-серозный слой. После этого рассекают подсерозный слой и отделяют от предбрюшинного жирового слоя. То обстоятельство, что авторы давали подсерозной оболочке различные названия — lamina, fascia, аропепго-sis, tela, говорит о том, что она может быть различно выражена.
213
Отделение жирового слоя от перитонеального должно быть проведено в пределах той области, в которой предполагается резецировать брюшину. Выделение брюшины проводится легко во всех направлениях, кроме медиальной стороны к мочевому пузырю. При операции по поводу прямых паховых грыж надо помнить о более близком расположении мочевого пузыря. Понятно, что мочевой пузырь удается видеть только после вскрытия подсерозной оболочки. Степень предлежания мочевого пузыря колеблется в различных пределах.
Выше указывалось, что брюшина в средней паховой ямке может постепенно образовать карман в виде грыжевого мешка, создавая условия для задержки здесь петель кишок, сальника и других органов.
Основное правило при операции грыж — полное удаление грыжевого мешка,— казалось, должно бы считаться неизменным и при прямых паховых грыжах. Однако, несмотря на ряд указаний исследователей на необходимость полного удаления брюшинного грыжевого мешка, до сих пор при прямых паховых грыжах некоторые хирурги ото правило считают не обязательным.
Даже если имеется полушаровиднос выпячивание, оно относится обычно к фасциальному мешку, а леритонеальный мешок бывает всегда гораздо больших размеров (в 2—3 раза) и при начальных грыжах имеет форму настоящего мешка. Даже сравнительно небольшой грыжевой мешок нужно удалить полностью. Оставление метка без тщательного закрытия его шейки как при косых, так и при прямых грыжах надо считать явной ошибкой.
Методы ушивания мешка и инвагинации без его раскрытия, как это показано у Ценкера, нельзя считать безопасным и целесообразным в отношении мочевого пузыря и других внутренних органов (рис. 96). Поэтому мешок должен быть вскрыт, осмотрен изнутри и снаружи и при достаточном подтягивании полностью резецирован высоко в пределах шейки.
В некоторых случаях предлежания мочевого пузыря без достаточного отделения от брюшины полностью удалить грыжевой мешок нельзя. Этот акт операции не представляет особого труда, но обеспечивает рациональное и четкое проведение одного из основных моментов предпринятого вмешательства; никаких расстройств мочеиспускания после этого не наблюдается.
Накладывание кисетного шва или лигатуры на мешок при очень больших, широких грыжевых воротах нерационально, так как это подтягивает кнаружи мочевой пузырь. В этих случаях лучше накладывать линейный непрерывный шов.
Жировой слой, отделенный от перитонеального, обычно оставляют целиком; края его потом сдвигают вглубь, чтобы покрыть культю брюшины. Оставление жировой клетчатки имеет то значение, что после удаления перитонеального мешка получается довольно большое углубление, которое и заполняется предбрюшинным жиром.
Большинство хирургов совершенно не обращает внимание на под-серозную оболочку и даже не упоминает о ней. Между тем она имеет отграничивающее значение, так как отделяет брюшину и цренеритонеальный жир от более поверхностных слоев, поэтому целесообразнее сшить ее несколькими швами или просто кисетом, вправив края, чтобы они не мешали накладыванию последующих швов.
В некоторых случаях в грыжевой мешок с латеральной стороны могут быть втянуты и нижние надчревные сосуды, особенно если они имеют медиальное направление. Если эти сосуды очень далеко втянуты, Sudeck советовал прибегать к их двойной перевязке. Однако если оперировать строго послойно, отделяя слои на достаточном протяжении, эти сосуды
214
всегда можно легко отодвинуть, и к их пересечению прибегать не придется.
Значение поперечной фасции в укреплении задней стенки пахового канала, казалось бы, ни у кого не должно вызывать сомнения. Однако в руководствах и даже многих специальных работах о грыжах почти не было четких указаний на значение этого слоя и на необходимость зашивать и укреплять его.
Рис. 96. Нецелесообразный и нерадикальный метод инвагинации с наложением кисетного шва на грыжевой мешок при прямых паховых грыжах (по Zenker). 1 — грыжевой мешок; я — рассеченная поперечная фасция.
Между тем Cooper еще в 1804 г. прямо подчеркнул, что если бы не было этой фасции, то всякий должен был бы иметь паховую грыжу; иначе говоря, всякий, у кого остается или образуется дефект в этой фасции, предрасположен к образованию прямой паховой грыжи. Это обстоятельство при искусственных грыжах давно получило полное подтверждение.
Тем не менее при описании способов, предложенных только для прямых грыж, многие авторы даже не упоминали о поперечной фасции и не давали методов восстановления ее. Как указывалось, старые авторы предлагали сшивать ее вместе с другими слоями (Lucas-Championniere, Pos-tempski, Bassini, A. A. Бобров).
В описании способа Бассини в течение многих лет, почти до последнего времени, очень часто совершенно не упоминалось о необходимости захватывания в швы и поперечной фасции. Поэтому ученики Bassini
215
выступили с рядом статей, чтобы исправить ошибки, допускавшиеся при этой операции.
При укреплении поперечной фасции надо считаться со всеми ее особенностями. Эта фасция требует осторожного обратцения, она не выдержи-лает режущей иглы и толстых швов. Сшивание должно проводиться круглой иглой и средним шелком. Грубое прошивание этой фасции вместе со всеми мышцами толстыми иглами и толстым шелком и сшивание под большим напряжением с паховой связкой нужно считать противопоказанным, так как после завязывания швов она может легко расслаиваться.
Andrews и Bissell отмечали, что если эти швы расходятся или прорезаются, то образуются маленькие отверстия в сухожильном слое и поперечной фасции. В эти отверстия могут выпячиваться жировая клетчатка и брюшина, образуя рецидивную границу. Многие хирурги, как было описано выше, хотя и оперируют по способу Бассини, но видоизменили его и поперечную фасцию зашивают отдельно как предварительный акт.
Обработку поперечной фасции некоторые авторы, как мы видели, проводят различно: 1) сшивают ее или просто швами в один слой или в виде дубликатуры; 2) сшивают поперечную фасцию кисетным швом, а иногда дубликатурой, захватывая и все подлежащие слои вместе; 3) инвагиниру-ют остатки фасциального мешка кисетом и поверх накладывают второй ряд швов; 4) сшивают поперечную фасцию, захватывая сверху более прочную сухожильную часть и соединенное сухожилие (серповидный апоневроз или апоневроз поперечной мышцы), а снизу или подвздошно-лобковый тяж, или паховую связку, или связку Купера.
Более рационально и надежно образование дубликатуры или простое сшивание укрепленных отделов поперечной фасции. Снизу целесообразнее использовать подвздошно-лобковый тяж, а если он плохо развит, то чуть ниже и кпереди расположенный глубокий отдел паховой связки. Наложить шов на связку Купера легче в медиальной части пахового промежутка и труднее — в латеральной, так как в этом месте связка Купера располагается ниже, и шить приходится иногда на значительной глубине.
Простое сшивание поперечной фасции в неукрепленных отделах недостаточно; наложение кисета в пределах всего пахового промежутка нужно считать совершенно нецелесообразной и грубой манипуляцией. Подшивание поперечной фасции к паховой связке нецелесообразно в медиальной половине пахового промежутка, так как паховая связка располагается более кпереди и нарушается принцип восстановления по слоям. Сшиванием укрепленных частей фасции создается более надежная защита, и поперечная фасция занимает свое обычное положение. Сшивая поперечную фасцию, необходимо укрепить и сузить до нормальных размеров и глубокое кольцо пахового канала.
Таким образом, восстановление задней стенки пахового канала поперечной фасцией вместе с апоневротическим слоем нужно считать обязательным этапом оперативного вмешательства; оставление поперечной фасции незашитой способствует образованию рецидива и иногда очень быстро.
Можно ли считать укрепление пахового промежутка на этом этапе законченным, как предлагают некоторые авторы, например (loiiiard, McVay и др. Нужно заметить, что в большинстве случаев при высоких паховых промежутках треугольной формы подшить удается только ано-невротическую часть поперечной мышцы, так как внутренняя косая мышца в большинстве случаев имеет только тонкий мышечный край со слабыми сухожильными волокнами, как это было отмечено почти у 3/4 оперированных нами больных. Эта апоневротическая часть поперечной мышцы, которая обнаруживается почти на такой же большой высоте, как и внут-
216
ренняя косая мышца, при значительном натяжении может иногда легко расслоиться. Поэтому такое закрытие, как рекомендуют Goinard, McVay и др., не может считаться законченным и останавливаться на этом этапе операции нельзя. Подшивание столь длинной сухожильной части внутренней косой мышцы при таком низком паховом промежутке, как показано на рисунках McVay, применимо в незначительном проценте случаен и не является сколько-нибудь показательным при прямых паховых грыжах (см. рис. 69).
В связи со сказанным важнейший этап операции — это хорошее закрытие пахового промежутка функционирующим мышечным слоем. В паховой области мышечная стенка может удовлетворительно функционировать в том случае, если создать пластически мышечный клапан, как при щелевидно-овальных паховых промежутках.
Пластическое закрытие мышечным слоем высокого пахового промежутка, который наиболее часто встречается при прямых паховых грыжах, оказалось настолько трудным, что до сих пор служит предметом исканий многих хирургов.
Способы операции типа Лука-Шампионьера, Жирара, Боброва и Бассини (без захватывания края прямой мышцы) вследствие необходимости оттягивания нижнего края внутренней косой мышцы живота не могут отвечать поставленной цели.
Наиболее трудным местом для шва при операциях является верхнемедиальный угол, где нижний край внутренней косой и поперечной мышц переходит на влагалище прямой мышцы. Высоко расположенные мышцы — внутренняя косая и поперечная — очень часто не выдерживают получающегося натяжения, и мышечные волокна могут разойтись. При способе Бассини, если в первые два медиальных шва захватывают прямую мышцу, а дальше кнаружи тройной слой — внутреннюю косую, поперечную мышцы и поперечную фасцию, подчас получается такой толстый и малоподатливый слой, что он иногда не соответствует очень слабой и узкой паховой связке. Надо учитывать очень малую податливость прямой мышцы, в результате чего получается слишком большое натяжение, которого не выдерживает связка. В способах Лука-Шампионьера, Боброва, Жирара, а также в способе Бассини (если не захватывается край прямой мышцы) при высоком паховом промежутке пришитая вся нижняя часть внутренней косой и иногда поперечной мышц получает дугообразное направление книзу. Это создает очень неблагоприятные условия для функции мышц, а медиальная часть промежутка (лобковый угол) остается все же открытой.
Такое подшивание внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке при способе Бассини и других Fruchaud называет «настоящим преступлением» («abomination»), a Ogilve считает, что операция Бассини слабое место в задней стенке делает еще более слабым.
Таким образом, при оперативных вмешательствах типа Постемпско-го — Бассини (при способах Шмидена, Е. Эндрюса, Киршнера и др.) производится чисто механическое закрытие нефункционирующими мышцами. При высоких паховых треугольниках, при оперативных вмешательствах типа Лука-Шампионьера, Жирара, мышцы также не функционируют, так как пришиты к паховой связке почти на всем протяжении с большим натяжением, а самая медиальная часть пахового промежутка остается открытой.
Многочисленные способы пришивания прямой мышцы к паховой связке ввиду большого натяжения не нашли применения.
Пришивание прямой мышцы вместе с ее влагалищем к паховой связке (Бассини и др.) или к связке Купера (Babcock и др.) как будто более
217
целесообразно, так как при этом происходит приживление фасции к фасции, но гораздо труднее, так как неподатливость прямой мышцы большая. Только в тех более редких случаях, когда прямая мышца очень расслаблена и податлива, пришивание ее вместе с влагалищем нужно считать сравнительно легко выполнимым. Перемещение только влагалища без прямой мышцы удается более легко, хотя и здесь иногда получается значительное напряжение, и, если пришивают к паховой связке, она может оттягиваться кверху и значительно расслабляться.
Гораздо больше применимы для закрытия пахового промежутка внутренняя косая и поперечная мышцы живота, если расположить их так, как это бывает при нормальных коротких щелевидно-овальных формах пахового промежутка.
Напомним, что внутренняя косая и поперечная мышцы оканчиваются сухожильными волокнами, образующими влагалище прямой мышцы. Довольно редко внутренняя косая мышца образует сухожильные волокна еще до места образования влагалища (кнаружи на 1—2 см); иногда в своем составе эта мышца имеет мышечную часть (спереди) и сухожильную (сзади), которые срастаются с сухожильными волокнами поперечной мышцы, начинающимися гораздо наружнее. Гораздо чаще внутренняя косая мышца живота почти вся состоит из мышечной части, позади которой обнаруживается только апоневротическая часть поперечной мышцы. Эти апоневротические или сухожильные части мышц в последнее время используются хирургами при высоких паховых треугольных промежутках не только для закрытия поперечной фасции, но и для накладывания швов вместо мышечной части, с целью вызвать приживление фасции к фасции и закрыть паховый промежуток. Однако эти сухожильные волокна имеют только продольное направление, и, если они сравнительно слабо выражены, то при значительном напряжении в швах могут разволакниваться, что отмечено рядом авторов. Влагалище прямой мышцы, которое является фактически продолжением этих сухожильных волокон, имеет продольное и косое направление сухожильных волокон и потому гораздо крепче.
В то же время, как мы уже говорили, закрыть высокий паховый треугольный промежуток только за счет слабых сухожильных волокон трудно, так как медиальная половина треугольника плохо укрепляется. Без шва на влагалище прямой мышцы невозможно достаточно надежно опустить мышцы и хорошо закрыть высокий паховый треугольник.
Поэтому необходимо и целесообразно опустить внутреннюю косую и поперечную мышцы и закрыть паховый треугольник за счет приживления главным образом влагалища прямой мышцы, а более латерально — апоневротической частью поперечной и иногда внутренней косой мышцы (соединенное сухожилие).
При низведении мышц с различными ослабляющими разрезами на влагалище прямой мышцы (или без разрезов при расслаблении брюшных мышц и фасций), если вместе с влагалищем или сухожильной частью мышц пришивается нижний край мышц к паховой связке, теряется основной смысл этого целесообразного этапа операции, хотя приживление происходит без натяжения. Поэтому нельзя считать обоснованным и повторять основную укоренившуюся ошибку многих — обрекать мышцы на бездействие, атрофию и рубцовое перерождение, пришивая весь или почти весь нижний край боковых мышц живота. Низведение боковых мышц пришиванием влагалища прямой мышцы, особенно к куперовой связке, очень важно и дает также возможность сшить без натяжения фасциально-апоневротические образования задней стенки канала при высоком их расположении.
218
С тех пор как была предложена радикальная операция паховой грыжи, почти единственным местом, куда подшивали мышечный край [кроме способа Бреннера (1898), при котором пришивание производят к волокнам га. cremaster], была паховая связка. Б последнее время, как упоминалось выше, по ряду причин появились возражения против обязательного использования паховой связки при накладывании швов при паховых грыжах, так как ближе к нормальным анатомическим отношениям является пришивание мышцы к паховой связке только в латеральном отделе пахового канала, а не в медиальном, где мышцы к связке не прикрепляются; даже при щелевидных паховых промежутках медиальная часть паховой связки остается свободной на 3,5—4 см. Лобковая кость в области прикрепления верхних сухожильных волокон джимбернатовой и верхней лобковой связок по существу является тем местом, где прикрепляются внутренняя косая и поперечная мышцы живота и где должны пришиваться наружный край влагалища прямой мышцы живота и сухожильная часть этих мышц. Верхняя лобковая связка вместе с загибающимися кверху волокнами джимбернатовой связки, располагаясь в медиальной половине пахового промежутка, несколько выше паховой связки, дает, кроме того, некоторое уменьшение высоты пахового треугольника. При выполнении описанного приема швы на связку Купера достаточно накладывать на протяжении 3—3,5 см от наружного края прямой мышцы, так как дальше 4,5—5 см располагаются бедренные сосуды.
Вначале мы предлагали и пришивали апоневроз поперечной мышцы и в латеральной половине пахового промежутка к верхней лобковой связке, но в последующем, стремясь упростить вмешательство, не нарушая анатомичности, перешли на подшивание к подвздоптно-лобковому тяжу или, если он плохо выражен, к глубокой части паховой связки. Накладывать швы приходится не на большой глубине, а более поверхностно, глубокое отверстие пахового канала не смещается книзу, а остается на месте, натяжения в швах нет, так как весь мышечный и сухожильный край предварительно опускается пришиванием влагалища прямой мышцы живота с послабляющим разрезом, когда это необходимо, к лобковой связке.
При таком способе достигается: во-первых, приживление фасций в самом ответственном медиальном участке, хорошо укрепляются поперечная фасция и вся задняя стенка и одновременно опускается весь край названных мышц; во-вторых, создается щелеобразная форма пахового промежутка; в-третьих, пришивая к этим связкам, мы несколько отодвигаем кзади в этом месте заднюю стенку пахового канала, что создает более гладкую поверхность со стороны брюшной полости; в-четвертых, семенной канатик оставляется на месте, сохраняется косое направление пахового канала, т. е. получается именно то, что выдвигал как требование Р. И. Венгловский — дать нормальную паховую область с нормальным положением мышц.
Очень спорным и важным является вопрос о положении семенного канатика. Постемпский, Холстед, Киршнер, а потом и другие предложили способ полного и двойного перемещения семенного канатика в подкожную клетчатку, преследуя цель противодействовать образованию рецидива грыжи в медиальном и латеральном углу. Bassini стремился путем полного перемещения семенного канатика противодействовать образованию грыжи в медиальном углу пахового промежутка и придать косое направление паховому каналу. Все предложенные в дальнейшем видоизменения имели в виду герметически закрыть медиальный (лобковый), ..а в некоторых случаях и латеральный угол пахового промежутка, под-вшивая тем или иным образом внутреннюю косую и поперечную мышцы
219
живота и апоневроз наружной косой мышцы к паховой связке. Семенной канатик перемещается авторами в различные слои, начиная от подкожной до предбрюшинной клетчатки и даже в бедренный канал (способ Macaggi, 1915 и М. С. Лисицына, 1934). Подход во всех перечисленных способах чисто механический, так как нужно считать несовместимыми две задачи: полное пришивание всего нижнего края внутренней косой, а иногда и поперечной мышц и функциональное восстановление их; первое само по себе исключает второе.
Ни о каком косом направлении пахового канала при способе Бассини не может быть и речи, что особенно подчеркивали В. И. Добротворский и П. А. Куприянов, Frnchaud и многие другие, так как перемещенный семенной канатик идет в прямом направлении, а затем, загибаясь под прямым углом, ложится на мышцы в совершенно параллельном брюшной стенке направлении. При косом направлении канала, которое наблюдается при щелевидно-овальной форме пахового промежутка, нижний край мышц, перекидываясь в медиальной части его через семенной канатик, образует функционирующий паховый клапан, а глубокое отверстие спереди полностью покрыто внутренней косой мышцей.
Надо согласиться с Р. И. Венгловским, что образованию грыжи противодействует не положение семенного канатика, а прикрепление мышц. Это положение следует понимать также в том смысле, что семенной канатик не мешает восстановлению и укреплению пахового канала, если оно проводится правильно.
С другой стороны, при операциях типа Лука-Шампионьера, Боброва, Жирара, Венгловского и др. хотя и не трогают семенной канатик, но самый слабый участок в медиальном углу пахового треугольника остается открытым и укрепляется передняя, а не задняя стенка.
Совершенно иная картина наблюдается, если мышцы при оперативном восстановлении пахового канала образуют дугообразно-щелевидную форму. В этих случаях семенной канатик проходит под мышечной частью внутренней косой мышцы посередине между внутренним и наружным отверстием пахового канала, т. е. во всех трех основных слоях места прохождения семенного канатика находятся в разных точках и канал действительно получает косое направление. Не следует подвергать семенной канатик, этот нежный орган, совершенно ненужному и вредному перемещению с одного места на другое. Наступление болей в яичке в ряде случаев с атрофией его при способах с перемещением семенного канатика отмечены многими авторами от 6 до 25%.
Р. Я. Герштенкерн (1959) в своей диссертации указывает, что обычная пластика пахового канала существенно не изменяет сперматогенной и внутрисекреторной функции яичка. Основными причинами указанных осложнений являются: сдавление семенного канатика, повреждение нервов, артерий, инфильтраты, рубцы, сдавление лимфатических сосудов семенного канатика. Р. Я. Герштенкерн высказывается против больших перемещений канатика, например в подкожный слой. Наиболее правильным он считает частичное выделение канатика в ходе оперативного вмешательства, с последующим его нормальным расположением. Автор замечает: «... необходимо указать, что в последнее время появился ряд положительных отзывов об операции прямой паховой грыжи, предложенной Н. И. Кукуджановым и включающей элемент частичного выделения семенного канатика... Наши данные могут служить экспериментальным обоснованием этого элемента операции Н. И. Кукуджанова».
По А. М. Аминеву и А. И. Барышникову, сохранение кремастерового рефлекса после грыжесечений является показателями травматичное™ операции. По А. И. Барышникову, после операции Мартынова рефлекс
220
сохранялся в 62%, Оппеля—в 60,6%, Жирара — Спасокукоцкого — в 52% и Бассини — в 42%. По данным К. С. Такуева, после операции но Кукуджанову он сохранялся в 65%, так как семенной канатик и кре-мастер не травмируются и паховый канал не сдавливается.
Вызывают возражения и пластические способы, при которых из влагалища прямой мышцы живота выкраиваются фасциальные лоскуты и перекидываются к паховой связке с тем, чтобы этим фасциальным слоем прикрыть паховый промежуток, или, если нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы используется с перемещением в другие слои для укрепления пахового промежутка. При высоких паховых промежутках этого лоскута просто не хватает, так как ширина его бывает не больше 2—3 см. Следует отметить, что Холстед отказался и от второго своего способа.
Нужно полностью согласиться с В. Р. Хесиным и И. Т. Калистовым (1926) в том, что апоневрозы паховой области и влагалище прямой мышцы is нижней части представляют тесно связанную анатомически и функционально систему. Поэтому нужно всячески щадить и восстанавливать строго по слоям эту систему, а не разрушать.
Представление некоторых авторов, что при прямых паховых грыжах можно достигнуть успеха одним ушиванием дубликатурой наружного апоневроза, глубоко ошибочно. Этим методом в некоторых случаях можно предотвратить выхождение прямой грыжи из канала наружу, но никак нельзя предупредить попадание ее в паховый канал. Вынужденное простое сшивание краев апоневроза, как при способе Бассини и др. без дублика-гуры, так как задняя стенка подтягивается кпереди и сдавливается семенной канатик, значительно обесценивает укрепление пахового канала. Что касается косых паховых грыж, то оперативное лечение тех форм, которые сопровождаются разрушением задней стенки пахового канала с образованием прямого канала, во многом приближается к способам, применяемым при прямых грыжах. И при этих формах имеется также высокий, а иногда и длинный паховый промежуток со слабым укреплением его дна, т. е. поперечной фасции. Разница заключается в том, что при косых грыжах с прямым каналом разрушение задней стенки начинается •с наружной ямки и глубокого отверстия пахового канала в тех случаях, когда почти отсутствует гессельбахова связка и идет снаружи в медиальную сторону, поэтому дефекты достигают иногда еще больших размеров. При косых паховых грыжах поперечная фасция и подсерозная оболочка не выпирают над грыжевым мешком, как при прямых грыжах, а располагаются сбоку с медиальной стороны, будучи сдавленными; сдавливается также серповидный апоневроз, когда он выражен и имеет дугообразный ход. При этих трудных, более сложных формах косых паховых грыж не должны применяться простые способы операции с восстановлением только передней стенки канала.
Однако, к сожалению, многие хирурги оперируют таких больных так же, как и при легких формах косых грыж, при которых задняя стенка хорошо укреплена.
Большие косые грыжи с прямым каналом, которые составляют 10— 15% всех косых грыж, дают до 25—35% рецидивов, по последним статистическим данным А. И. Барышникова, К. С. Такуева и др., в то время как легкие формы дают рецидивы от 2 до 8% . Между этими формами существует значительное различие, и хирургическая анатомия их во многом отличается.
Хирургическая тактика при больших косых грыжах с прямым каналом должна также обеспечивать полное восстановление задней стенки и глубокого отверстия канала. После выделения грыжевого мешка и высокого его удаления с излишками брюшины во внутренней паховой ямке
221
со всеми предосторожностями в отношении мочевого пузыря необходим» переходить к восстановлению задней стенки. Поперечная фасция вместе с серповидным апоневрозом иподсерозной оболочкой, будучи сжаты, после удаления грыжевого мешка расправляются. Поперечная фасция при этих видах должна быть рассечена на всем протяжении, излишки растянутой поперечной фасции должны быть полностью удалены, чтобы не мешали надежному приживлению сшиваемых образований. Необходимо воспользоваться серповидным апоневрозом дугообразной формы, чтобы пришить его в медиальной части пахового промежутка вместе с влагалищем прямой мышцы к верхней лобковой связке, а в латеральной части промежутка пришить серповидный апоневроз к подвздошно-лобковому тяжу или к глубокому отделу паховой связки. В тех же случаях, когда серповидный апоневроз очень слабо выражен или отсутствует, в медиальном отделе накладывают шов только на влагалище прямой мышцы. При завязывании швов, начиная с медиальной стороны, высокий паховый промежуток полностью суживается и опускается, поэтому с латеральной стороны швы на поперечную фасцию и сухожильный слой завязываются почти без всякого натяжения.
Пришивание только апоневроза поперечной мышцы и соединенного сухожилия, как предлагается в способах Гуанара. Мак Вея и др., при косых грыжах не может считаться достаточным, так как во многих случаях продольные слабые волокна апоневроза при значительном натяжении его легко разволокняются, особенно если они пришиваются на всем протяжении до бедренных сосудов к куперовой связке, поэтому приходится, по Мак Вею, как и при прямых грыжах, прибегать к большим послабляющим разрезам (до 4—7 см) на влагалище прямой мышцы живота.
Все критические замечания, которые были приведены в отношении некоторых способов операций при прямых грыжах, почти полностью-относятся к большим косым грыжам с прямым каналом.
Особое значение имеет восстановление глубокого кольца пахового канала, так как оно бывает полностью разрушено. Воссоздать частично связку Гессельбаха удается сшиванием сухожильной части поперечной мышцы и поперечной фасции с подвздошно-лобковым тяжем. Попытки некоторых авторов, как предложили Lagro и Pyt (цит. по A. A. Ryan, 1962), восстановить гессельбахову связку выкраиванием полоски из сухожильного растяжения поперечной мышцы с пришиванием ее конца вокруг нижнего отдела семенного канатика, по данным Fruchaud и A. A. Ryan (1962), оказались неудачными, так как частично разрушается задняя стенка. При применении этого способа A. A. Ryan получил гораздо больше рецидивов. Нужно заметить, что при сшивании задних слоев и восстановлении глубокого отверстия лучше и физиологичнее пользоваться нижней утолщенной частью поперечной фасции, т. е. подвздошно-лобковым тяжом, чем глубокой частью паховой связки, так как при этом ввиду полной неподатливости паховой связки может ограничиваться подвижность поперечной фасции. Глубокое отверстие пахового канала, как и наружное, должно пропускать только кончик указательного пальца, поэтому бывает необходимо при его расширении наложить 1—3 шва на поперечную фасцию; самый латеральный шов, как уже указывалось, накладывается в виде кисета с захватыванием сверху поперечной фасции с сухожильными волокнами, снаружи фиброзных оболочек семенного канатика (наружная семенная фасция) и снизу подвздошно-лобко-вого тяжа.
Что касается более легких форм косых грыж, то оперативное лечение их достаточно проводить более простыми способами — дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы по Мартынову, не трогая мышц.
222
Только в тех более редких случаях, когда паховый промежуток длинный (более 4—5 см), его нужно укоротить, захватывая в самые латеральные 1—2 шва, кроме верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы,, и внутреннюю косую мышцу, чтобы прикрыть глубокое отверстие пахового канала и промежуток составил длину по паховой связке до 4—4,5 см, как это бывает при нормальном его развитии. Если паховый промежуток при косых грыжах высокий, а задняя стенка достаточно хорошо укреплена сухожильным слоем, можно также ограничиться способом Мартынова или же прибегнуть к мышечной пластике. Но если задняя стенка слабо укреплена сухожильным слоем и он располагается так же высоко, как и мышцы, гораздо целесообразнее прибегнуть к пластике боковых мышц живота, чтобы опустить их, пришивая влагалище прямой мышцы двумя швами к самой медиальной части связки Купера или даже к верхним волокнам джимбернатовой связки с разрезом влагалища в случае натяжения. В случае растяжения и расширения глубокого отверстия пахового канала оно должно быть отдельно укреплено и сужено до нормальных размеров за счет укрепленных отделов поперечной фасции, не прибегая к ее рассечению в медиальную сторону.
Интересно отметить, какими способами пользовались в различных странах. Более подробные сведения анкетного характера мы имеем по СССР и США. Старые статистики Б. Э. Линберга (1926), составленные на основании ответов, полученных из 174 клиник и больниц, С. М. Руба-шева (1933) — из 142 зарубежных лечебных учреждений и К. Г. Тагибе-кова (1935) — из 117 советских лечебных учреждений показали, что в СССР в основном пользовались способами, укрепляющими переднюю стенку канала (Жирара, Боброва, Ру и др.) и что имеется отход от способов Бассини и Кохера; прямые и косые грыжи большинство хирургов оперировало одними и теми же способами, только 14 авторов упомянули о прямых грыжах, они пользовались способом Бассини. Иностранные авторы пользовались в большинстве случаев способом Бассини, но при прямых (9 авторов) и больших косых (18 авторов) паховых грыжах чаще — способом Галли и Ле Мезюрье (7 авторов), Венгловского (4 автора), Бассини (4 автора).
Анкета С. 3. Горшкова (1951) по 74 ответам отечественных авторов показала, что способы Жирара и Спасокукоцкого применяет 41 хирург, Мартынова — 35, Бассини — 19, Боброва, Ру — Оппеля — по 16, а остальные способы применяются единичными хирургами, 41 хирург пользуется при косых и прямых грыжах одними и теми же способами, а 33 — разными, в зависимости от величины и сложности грыжи.
На запрос журнала «Советская медицина» (1939), как они оперируют паховую грыжу, из 12 профессоров ответили: по Жирару — 4, по Бассини — 4, по Жирару — Спасокукоцкому — 3, по Мартынову — один. О прямых грыжах упомянули 3 автора, которые оперировали по Бассини.
Анкета К. С. Такуева (1965) показала, что из 87 клиник СССР по Жирару — Кимбаровскому оперируют в 41, по Жирару — Спасокукоцкому — в 23, по Мартынову — в 19, по Жирару — в 5, по Бассини — в 5; остальные способы применяли в единичных клиниках.
Таким образом, для герниопластики в СССР в настоящее время, как и раньше, пользуются в основном способами, укрепляющими переднюю стенку пахового канала; способы без вскрытия канала оставлены. При прямых, больших косых, рецидивных и скользящих грыжах (для укрепления задней стенки) чаще пользуются способом Бассини, но многие еще применяют способы, укрепляющие только переднюю стенку. Способ Кукуджанова постепенно получает признание и распространение
223>
и занимает в представленной статистике второе место. Аллопластика как дополнение к основному способу грыжесечения при рецидивных и больших косых грыжах занимает третье место (табл. 2).
Таблица 2
Способы операции, применяемые при трудных видах паховых грыж (по К. С. Такуеву)
способ операции |
Число клиник, в которых грыжи оперируют по данному способу | ||||
прямые |
большие косые |
рецидивные |
скользящие |
всего | |
Бассини |
34 |
9 |
7 |
3 |
53 |
Кукуджанов А ллоп ластика |
18 1 |
8 11 |
5 15 |
4 2 |
35 29 |
Постемттский |
2 |
3 |
2 |
2 |
9 |
Нужно отметить, что необходимость индивидуализации оперативного лечения больных с различными трудными видами паховых грыж признается все большим количеством клиник. Из 86 клиник, ответивших на анкету К. С. Такуева, придерживались принципа индивидуализации: при прямых грыжах — 62 клиники, при рецидивных — 46, при больших косых грыжах — 39, при скользящих — 22 клиники.
В США гораздо чаще пользуются способами, укрепляющими заднюю стенку. Summers (1950) по анкете получил следующие ответы: 1) простые косые грыжи из 249 лечебных учреждений оперируют: по Бассини — в 99, по Холстед I — в 37, по Фергюсону — в 60, по Лотейзену (т. е. способ Гуанара — Мак Вея) — в 40, по Е. В. Эндрюсу — в 10; остальные способы применяются в единичных случаях; 2) большие косые и прямые грыжи из 255 лечебных учреждений оперируют: по Бассини — в 97; по Гуанару — Мак Вею — в 56, по Холстед I — в 51, по Фергюсону — в 31, по Ё. В. Эндрюсу — в 11, со свободной пластикой фасцией в 11, остальными способами — в единичных случаях; 3) рецидивные грыжи из 236 лечебных учреждений оперируют: по Бассини — в 83, по Гуанару— Мак Вею — в 60, по Холстед 1 — в 51, по Фергюсону — в 30, по Е. В. Эндрюсу — в 11, со свободной пластикой фасцией — в 22, по Мак Артуру — в 5; остальными способами в единичных случаях. Статистика рецидивов не приводится.
Таким образом, до 1950 г. способ Бассини в США применялся чаще других, способ Гуанара — Мак Вея занимал второе место.
Нужно особо отметить, что некоторые хирурги (Thevenin, 1959; Troianescu, 1959; Anagnostides и Kostopulos, 1962, и др.) приводят в своих работах способ подготовки больного при больших и невправимых грыжах за 1 месяц до операции, предложенный аргентинским хирургом J. Moreno (1948). Внутрибрюшинно вводят воздух с целью создания высокого внутри-брюшного давления и для увеличения емкости брюшной полости. При этом повышается дыхательная емкость легких, увеличивается тонус диафрагмы и брюшных мышц. Вначале вводят 500 мл воздуха, в последующем количество вводимого воздуха постепенно увеличивают до нескольких литров, а в конце вводят до 6 л по Thevenin, a no Anagnostides и Kostopn-los — 1,5—2 л. Обычно бывает достаточно провести 5—7 сеансов. При этом, по Thevenin, проводят рентгеноскопию и рентгенографию желудочно-кишечного тракта с контрастной взвесью с целью убедиться, стала ли грыжа полностью внравимой и расправились ли спайки; в последнем случае
оперативное лечение значительно облегчается, и больные, подготовленные таким образом, гораздо лучше переносят вмешательство при больших грыжах.
Кожные разрезы при прямых и больших косых грыжах лучше всегда делать достаточно большими. Обычный большой разрез, идущий параллельно паховой связке, следует считать вполне достаточным.
Carries (1939) предлагает делать разрез более кнаружи, Babcock — почти горизонтальный, Estes, Tuci (1941) — более вертикальный. Р. Р. Вреден к обычному разрезу добавляет горизонтальный разрез от середины его кнутри на 6 см, Driiner (1933) применяет дугообразный разрез.
При двусторонних прямых грыжах некоторые хирурги делают один большой горизонтальный разрез, но это нецелесообразно, так как одновременное оперативное вмешательство сразу с обеих сторон при паховых грыжах ставится под большое сомнение в отношении результатов и не дает никаких преимуществ.
Так как при прямых и больших косых грыжах необходимо применять главным образом пластические методы, больной должен соблюдать более длительный постельный режим (7—8 дней). Этот срок является необходимым, так как при пластических методах время для срастания имеет существенное значение. Применение лечебной физкультуры с первых дней и после вставания при прямых грыжах обязательно.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ
Вопрос об оперативном лечении свободных паховых грыж у детей в последние годы подвергся серьезному пересмотру. Еще в недавнем прошлом многие хирурги от операции свободных паховых грыж у маленьких детей воздерживались и оперировали больных в возрасте 4—5 лет и даже позже. Большинство авторов в настоящее время придерживается той точки зрения, что надо оперировать младенцев и маленьких детей, когда грыжа обнаружена, так как это лучшая профилактика ущемлений. В то же время многие признают, что до 4—6 месяцев вмешательство затруднительно, так как ткани очень нежны, поэтому практически удобнее оперировать больных после 6-месячного возраста (С. Д. Терновский, С. Я. До-лецкии и др.) или после 4 месяцев (А. П. Виезинь и др.).
При двусторонних грыжах большинство хирургов считает, что детей, как и взрослых, целесообразнее оперировать в два приема: сначала грыжу, которая больше беспокоит ребенка и значительных размеров, а позже другую сторону.
При выборе обезболивания некоторые ограничиваются местной анестезией с предварительной подготовкой ребенка к операции: подкожное введение 1 % раствора пантопона (детям от 2 до 5 лет — 0,1—0,2 мл, от 6 до 10 лет — 0,3—0,4 мл) и введение в виде клизм хлоралгидрата в дозе 0,1 г до 6 месяцев, а выше — с учетом возраста ребенка.
Большинство авторов считает, что особенно в первые годы жизни у больных детей лучше применять эфирно-кислородный наркоз, если нет противопоказаний, а к местной анестезии прибегать у детей более старшего возраста.
В отношении выбора метода грыжесечения установилось мнение, что у детей должны применяться более простые способы грыжесечения: у грудных и детей младшего возраста — без рассечения апоневроза наружной косой мышцы, а у более взрослых — с рассечением его, чтобы можно было дойти до самой шейки грыжевого мешка. Чтобы не нарушать функцию
15 Ы. И. Кукуджанов 225
пахового канала, большинство авторов считает, что мышцы ни в коем случае не должны захватываться в швы. Только в редких случаях, при очень слабой задней стенке, при высоком треугольной формы промежутке у более взрослых детей, по нашему небольшому опыту, может оказаться целесообразным опустить мышцы путем наложения, хотя бы 1—2 швов на край влагалища прямой мышцы и верхнюю лобковую связку или проще — на верхние волокна джимбернатовой связки, не трогая самих мышц. Это обеспечивает в дальнейшем нормальную клапанную функцию мышц пахового канала. Высокое полное удаление грыжевого мешка до места сужения у глубокого отверстия пахового канала, когда в ране показывается преперитонеальная жировая клетка, является основным моментом вмешательства, иногда даже достаточным. Способы Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, а тем более Бассини и др. с пришиванием мышц не должны применяться в детской практике. Наиболее целесообразны у детей младшего возраста способы Черни, Фелисе, Краснобаева и др., при которых несколько суживается поверхностное отверстие пахового канала и укрепляется растянутый апоневроз. Захватывание в швы с апоневрозом подлежащих мышц, кроме опасности атрофии мышц, таит в себе возможность повреждения поверхностно расположенных нервов и даже элементов семенного канатика. У более старших детей нужно признать более целесообразным грыжесечение с рассечением апоневроза наружной косой мышцы, высоким удалением грыжевого мешка и последующим образованием дубликатуры из апоневроза по принципу А. В. Мартынова.
Многие авторы при тестикулярных грыжах ввиду трудности выделения мешка и возможности повреждения элементов семенного канатика предпочитают выворачивать периферическую его часть по принципу операции Винкельманна, хотя, по данным экспериментальной работы М. А. Мухаринского (1938), она не совсем безразлична для развития яичка, вызывая в ряде случаев частичную его атрофию, ввиду чего этот способ у детей должен иметь ограниченные показания. Рассеченный до дна грыжевой мешок без его выворачивания после выделения и перевязки шейки, по данным А. А. Немилова, С. Я. Долецкого и др., не вызывает образования водянки, поэтому указанный прием может быть рекомендован для более широкого использования. Некоторые авторы прибегают при трудном выделении шейки грыжевого мешка к кисетному шву, который накладывается изнутри в этой области возможно выше. Этим кисетным швом можно пользоваться в более редких случаях ввиду недостаточной надежности. По данным Н. Е. Олешко, на 300 грыжесечений по поводу свободных паховых грыж у детей не удалось полностью выделить мешок во всех 46 случаях тестикулярных грыж. По С. Я. Долецкому, из 248 грыжесечений ущемленных паховых грыж не удалось свободно выделить грыжевой мешок во всех 25 случаях тестикулярных грыж и в 6 случаях фуникуляр-ных грыж; во всех этих случаях, кроме 3, было произведено только рассечение грыжевого мешка без его выворачивания; шейка с помощью гидравлической препаровки в большинстве этих случаев была выделена и перевязана насколько возможно высоко. Только в 3 случаях была произведена операция с выворачиванием мешка и оболочек яичка по типу Винкельманна. Такую методику нужно считать наиболее рациональной и при свободных грыжах. Оставление периферической части мешка без рассечения нужно считать нерациональным, так как описано немало случаев обра-ьования кист и водянок, а операцию по Винкельманну целесообразнее производить главным образом при ограниченной водянке оболочек яичка. В детской практике чаще применяются следующие способы. Способ Краснобаева (1904) предложен только для детей и проводится по более полному описанию его сотрудников С. Д. Терновского и С. Я. До-
226
лецкого. После разреза кожи длиной 4—6 см параллельно и чуть выше паховой связки обнажают от клетчатки апоневроз наружной косой мышцы, его ножки и поверхностное отверстие пахового канала. Тупым путем двумя анатомическими пинцетами расслаивают фасциальные и тонкие соединительнотканные слои, покрывающие семенной канатик и грыжевой мешок. У старших детей, если эти фасциальные слои более плотные, рассекают их острым путем. Расслаивая продольно клетчатку между элементами семенного канатика, выделяют грыжевой мешок. Захватив край мешка зажимом и распластав мешок на пальцах левой руки, выделяют мешок до шейки. При правильной технике выделение в большинстве случаев удается легко. Для осмотра мешка его вскрывают, шейку прошивают, перевязывают шелком и отсекают. Культя хорошо выделенного мешка после отсечения и перевязки уходит вверх под мышцы живота. Если возникают значительные трудности, выделяют только шейку, отсекают мешок после перевязки шейки, а остальную часть мешка рассекают почти до дна. Если грыжа тестикулярная и выделение мешка очень затруднительно, применяют гидравлический метод выделения с осторожным введением изнутри под серозу через рассеченный мешок 0,25—0,5% раствора новокаина.
Только в случаях больших затруднений применяют кисетный шов (с очень частыми стежками) на шейку мешка, наложенный изнутри, а оставшуюся дистальную часть его рассекают. После этого, как и при способе Черни, накладывают первый шов на ножки апоневроза наружной косой мышцы, но так, чтобы не очень сузить поверхностное отверстие, а потом на образовавшуюся складку апоневроза еще 2—3 шелковых шва (см. рис. 42).
После зашивания кожи накладывают клеоловую наклейку. Необходимо помнить, что прошивать паховую связку нужно более поверхностно, чтобы не поранить бедренные сосуды, так как у детей они прилежат очень близко к связке. Поэтому некоторые хирурги перед прошиванием паховой связки у детей накладывают на нее зажим-держалку, чтобы подтянуть ее кверху. Также надо внимательно следить, чтобы при наложении швов не очень сузить поверхностное отверстие пахового канала.
Способ Ли (1957). Делают почти горизонтальный кожный разрез, обнажают и рассекают апоневроз наружной косой мышцы на уровне глубокого отверстия без вскрытия поверхностного кольца пахового канала, высоко перевязывают и удаляют грыжевой мешок. При тестикулярных грыжах высоко выделяют только шейку, перевязывают и отсекают ее, а периферическую часть мешка оставляют. Края апоневроза сшивают без дубликатуры. Сшивают поверхностную фасцию и кожу, сверху смазывают коллодием и накладывают марлю, пропитанную коллодием. Марля в последующем сама отходит (рис. 97).
И. С. Венгеровский и Ю. К. Земсков (1967) предлагают (у детей до 3 лет) накладывать зажим-держалку на паховую связку ближе к лобку и 2 держалки на апоневроз наружной косой мышцы. После этого одним матрацным шелковым швом прошивают паховую связку, а через образовавшуюся складку апоневроза, стягивая книзу, прошивают оба конца шва и завязывают его.
Наиболее простыми и чаще применяемыми способами у маленьких детей считают способы Фелисе и Краснобаева, а у детей старше 2—3 лет — способ Мартынова.
Н. Е. Олешко (1950) отмечает, что раньше в клинике наряду со способами Ру и Оппеля применяли способ Жирара (64 случая из 300 грыжесечений), но в последнее время от него отказались, оперируя в основном по способу Мартынова (154 случая). С. Я. Долецкий (1950) из 248 ущемленных
15* 227
паховых грыж оперировал по Краснобаеву 167 раз, по способу Мартынова — 72, только шов на ножки — 7 и по способу Бассини — 2 раза. Способы Краснобаева и Мартынова находят все больше сторонников (И. М. Шелко, С. II. Поликарпов, В. С. Панушкин и др.). Ф. И. Гохберг (1967) советует оперировать детей по способу Кимбаровского, что малоцелесообразно ввиду неизбежной атрофии пришитых боковых мышц живота.
Рис. 9;. Способ Ли для детей.
А — разрез кожи; Б — частичный разрез апоневроза па уровне глубокого отверстия; В — выделение грыжевого мешка; Г — шов на шейку мешка; Д — закрученный и перевязанный ыешок; Е — швы на апоневроз.
228
W. Fuchs (1938) (цит. по С. Я. Долецкому, 1952) при изучении отдаленных результатов после операций по способу Бассини у детей отметил атрофию яичка в 13,3% случаев. Поэтому в настоящее время способ Бас-сини, ведущий также к атрофии пришитых мышц и в силу еще целого ряда других отрицательных сторон, в детской практике оставлен. Однако, несмотря на это, до сих пор отдельные авторы, даже в руководствах (А. П. Биезинь, 1964), советуют оперировать детей по Бассини.
У детей частичное незаращение влагалищного отростка брюшины в виде небольшой фуникулярной грыжи может сочетаться с фуяикуло-целе или гидроцеле. При операции по поводу фупикулоцеле или гидроцеле у детей наличие влагалищного тяжа у верхнего отдела указывает на возможность существования выше частично незаращенного влагалищного отростка брюшины или превратившегося в грыжевой мешок (fumculocele s. hydrocele et hernia funicularis), который должен быть обнаружен и одновременно удален. Н. В. Воскресенский из 82 случаев операции водянки яичка в 22 нашел паховую грыжу. Некоторые хирурги не разыскивают и не обнаруживают при грыжесечении влагалищный тяж и грыжевой мешок, поэтому в последующем могут наблюдаться грыжи. У детей чаще встречаются или гидроцеле, или фуникулоцеле, реже оба вместе и еще реже — сообщающиеся гидроцеле (И. С. Венгеровский, 1937).
При сообщающемся гидроцеле операцию производят так же, как и при тестикулярных грыжах. Влагалищный отросток в виде узкого канала обычно более легко выделяется, высоко перевязывается и удаляется, а с оболочками яичка поступают так же, как это указывалось выше. При более широких влагалищных отростках брюшины в них иногда могут попадать, кроме серозной жидкости, и внутренние органы, образуя грыжевую водянку (hydrocele hernialis); оперируют ее как тестикулярную грыжу, а при сообщающемся фуникулоцеле (funiculpcele commmiicans) оперируют как канатиковую грыжу.
В случае сочетания явно выраженной паховой грыжи с крипторхиз-мом при операции иногда могут возникнуть некоторые затруднения. Операцию по поводу крипторхизма большинство хирургов считает целесообразным производить у больных в возрасте 10—16 лет (Б. Н. Хольцов, Б. В. Парин, С. Д. Терновский, Е. П. Макарова, Е. С. Шахбазян, К. А. Грачев, А. П. Биезинь и др.). Однако крипторхизм в сочетании с паховой грыжей, сопровождающийся болями, ущемлениями, большим выпячиванием внутренних органов и другими состояниями, может потребовать более ранней операции. В таких случаях при грыжесечении необходимо произвести одновременно и низведение яичка — орхидо-пексию.
В случаях паховой грыжи с крипторхизмом влагалищный отросток брюшины у отдельных лиц располагается в паховом канале на различном уровне ввиду неодинаковой длины отростка, а местоположение яичка гораздо реже может быть в брюшной полости или у глубокого отверстия пахового канала и чаще в паховом канале. Например, по данным К. А. Грачева (1963), из 55 больных с крипторхизмом у 7 яичко локализовалось в брюшной полости, у 45 — в паховом канале, а у 3 был двусторонний крипторхизм с различным расположением яичка. В 10 случаях крипторхизм сочетался с явно выраженной паховой грыжей.
При более высоком расположении в паховом канале яичко может входить в состав грыжевого мешка, как при тестикулярной грыже, т. е. семенной канатик и яичко прикрыты с передней стороны и с боков брюшиной, а иногда семенной канатик и яичко со всех сторон покрыты брюшиной, имея свою брыжейку (mesorchium). Брюшина в большинстве случаев тонкая и очень интимно прилежит к элементам канатика.
229
Операция в этих случаях, как и при врожденной грыже, состоит в отделении грыжевого мешка в области шейки от семенного канатика и возможно выше, чтобы мобилизовать канатик, в перевязке и отсечении мешка. Для лучшей мобилизации канатика и яичка иногда приходится (хотя это и нежелательно), выделив кремастер, рассечь или иссечь его от самого края внутренней косой мышцы живота и ниже. Рассечению подлежат также все окружаюпще рубцы, тяжи, спайки и оболочки, мешающие мобилизации семенного канатика. Насколько возможно высоко тупо пальцем осторожно освобождают канатик от брюшины. В большинстве случаев этого бывает достаточно, чтобы низвести яичко. Оставшейся оболочкой у самого яичка или покрывают его, не сшивая края, или выворачивают по способу Винкельманна, или же используют для низведения и фиксации яичка. После подготовки ложа в мошонке опускают яичко, фиксировав по одному из принятых способов орхидопексии.
В том случае, если не удается низвести яичко ниже поверхностного отверстия пахового канала, прибегают к дополнительному удлинению семенного канатика. Одним из способов удлинения является осторожная мобилизация тупым путем тазового отдела семявыносящего протока от прилегающей брюшины, что не всегда удается. Так как семявыносящий проток проходит под углом у глубокого отверстия пахового канала, стараются (как советовали Mixter, Г. Е. Островерхов и Ю. Д. Мирлес и др.) расширить глубокое отверстие пахового канала пальцем в медиальную сторону или рассечь его. Прием этот небезопасный ввиду возможности ранения нижних подчревных сосудов, если не проявить должной осторожности, избегая рассечения втемную, поэтому Г. Е. Островерхов и Ю. Д. Мирлес предлагают отодвинуть в медиальную сторону эти сосуды, а потом рассечь глубокое отверстие. Е. С. Шахбазян считает, что мобилизация канатика глубже в тазу усложняет операцию без достаточных шансов на успех.
Что касается способов орхидопексии, то наиболее простым и доступным для многих случаев задержки яичка в паховом канале и у наружного отверстия нужно считать способ Микстера (1924) — прошивание оболочек яичка и остатков пахового тяжа у самого нижнего полюса несколькими стежками шелковой ниткой достаточной толщины (№ 4) с выведением наружу на игле обоих концов ее через дно мошонки и пришиванием для фиксации к коже внутренней поверхности бедра чуть ниже дна мошонки. Постепенно, достаточно, но не чрезмерно подтянув яичко, завязывают шов. Паховый канал зашивают по Мартынову. Яичко фиксируют на 10— 12 дней. Особых опасностей мацерации и нагноения не бывает, так как никаких разрезов не делают. У маленьких детей место операции и мошонка должны быть хорошо защищены целлофановой повязкой.
Кроме способов орхидопексии, существуют методы фуникулопексии, в частности метод Байера (1896) (цит. по Е. С. Шахбазяну, 1957) с пришиванием оставленного вокруг семенного канатика влагалищного отростка брюшины двумя швами к лонному бугру, но так, чтобы после подтягивания канатика яичко свисало в мошонке. Можно в трудных случаях производить фуникулопексию и орхидопексию одновременно.
В трудных случаях, при высоком расположении яичка в паховом канале и брюшной полости, применяют более длительную или двухмомент-ную орхидопексию в продолжение 2—4 месяцев, как, например, при способах с мошоночно-бедрзнным анастомозом Катценгнтейна (1902), Китли (1905), Торека (1909), Герцена (1913), Сахаровича (1939), модификации Горелика операции Китли — Торека — Герцена и др.
Операция Китли, как предлагают производить ее Г. Е. Островерхов и Ю. Д. Мирлес (1965), является простой и физиологичной. При этом спо-
230
«обе производят мобилизацию семенного канатика, отодвигают вглубь нижние подчревные сосуды и рассекают в медиальную сторону глубокое кольцо пахового канала, яичко фиксируют после небольших надрезов кожи мошонки и бедра к фасции бедра за вывернутые его оболочки и гунтеров тяж; это значительно упрощает второй этап операции (через 6—8 недель), так как рассекают узкую фиксационную полоску с последующим
Рис. 98. Схема двухэтапной операции при крипторхизме по способу Китли
(по Г. Е. Островерхову и Ю. Д. Мирлесу).
« — мобилизация семенного канатика (рассечение медиального отдела глубокого пахового кольца, разделение элементов семенного канатика на две части в проксимальном отделе); б — низведение яичка в мошонку; я — наложение внутрикожных кетгутовых швов на заднюю губу кожного бедренно-мошоночного анастомоза; г — фиксация яичка за остатки его оболочек к широкой фасции бедра; 9 — окончательный вид кожного бедреино-мошоночного анастомоза.
ушиванием небольших ран на бедре и мошонке. Эта методика (рис. 98) позволила Г. Е. Островерхову и Ю. Д. Мирлесу расширить показания к оперативному лечению внутрибрюшной задержки яичка, и в 18 случаях был получен вполне положительный результат. Из 141 больного 109 под верглись двухэтапной операции по методу Китли, на 121 операцию в 113 случаях были получены отличные, хорошие и удовлетворительные ре зультаты. *
В еще более трудных случаях (или при неудачах), когда мобилизация и удлинение семенного канатика не достигают цели, производят двух-этапную операцию по Мимприссу (1952) с низведением яичка в область поверхностного пахового кольца, а затем через 2—4 месяца — в мошонку.
По Е. С. Шахбазяну, операции, основанные на принципах бедренно-мошоночного анастомоза, в подавляющем большинстве случаев дают хорошие и удовлетворительные результаты.
231
Остальные способы, которых очень много, мы не приводим, так как они относятся к специальному разделу оперативного лечения криптор-хизма и разбираются подробно, в частности, в монографиях Е. С. Шах-базяна (1957), С. Л. Горелика и Ю. Д. Мирлеса (1968).
При высоком расположении яичка в брюшной полости ввиду трудностей низведения некоторые хирурги, производя грыжесечение, оставляют яичко в брюшной полости или перемещают его в лредбрюшинную клетчатку, создавая ложе для него путем отделения брюшины от фасции и мышц живота. Это нецелесообразное мероприятие не благоприятствует развитию яичка и опасно в отношении малигнизации: в 12—14% по С. М. Рубашеву (1926), Е. П. Макаровой (1939) и др.
Следует отметить, что при оставлении яичка в брюшной полости развития сперматогенной функции в нем почти не наблюдается, а после орхидопексии с гормональной терапией с периода полового созревания эта функция улучшается почти в половине случаев.
При двустороннем крипторхизме производят операцию не одновременно, а двухмоментно и в два этапа. При двусторонней задержке яичка в брюшной полости с наличием общей эндокринной недостаточности distrophia adiposo-genitalis большинство авторов не советует оперировать.
При эктопии яичка со значительным смещением в сторону делают разрез по всей длине по ходу семенного канатика, освобождают яичко и канатик, грыжевой мешок удаляют, а яичко и длинный канатик помещают в мошонку.
Послеоперационный уход после грыжесечений у детей имеет некоторые особенности. На рану во избежание попадания мочи накладывают повязку, всю пропитанную клеолом, или наклейку из целлофана, которую стерилизуют в автоклаве; у мальчиков применяют мочеприемники. После наркоза стараются в первые дни удержать ребенка в постели в лежачем положении, а потом в движениях его особенно не ограничивают. Со 2-го дня разрешается обычное питание соответственно возрасту ребенка. На 3—4-й день, если не было самостоятельного стула, кишечник очищают клизмой. Швы снимают, как обычно, на 7-е сутки, после чего через 3— 4 дня больному разрешают ходить.
Рецидивы после операции у детей довольно редки и составляют от 0,5 до 3% по данным Gorband (цит. по С. П. Шиловцеву, 1926). По И. М. Шел-ко, из 103 детей, оперированных по Краснобаеву и прослеженных от 2 до 26 лет, рецидивы наблюдались только у 2 (1,9%).
Основными осложнениями при паховых грыжах у детей надо считать: невправимость, которая встречается редко (в 1—3%), воспаление грыжи, копростаз и ущемление (последние разобраны в главах XVII и XVIII).
ОПЕРАЦИОННЫЕ И БЛИЖАЙШИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПАХОВОМ ГРЫЖЕСЕЧЕНИИ
Из операционных и ближайших послеоперационных осложнений при грыжесечениях отметим основные:
1. Повреждения крупных сосудов, чаще бедренной вены, реже артерии. в основном в виде проколов при широком и глубоком захватывании иглой паховой связи в «опасной зоне» над бедренными сосудами. Паховую связку следует захватывать в желобке не очень глубоко, шириной 0,5 см. Ранение бедренных сосудов с сильным кровотечением требует расширения раны, рассечения паховой связки, удаления гематомы, и наложения сосудистого шва. Эти повреждения бывают редко (например, по А. И. Барышникову, 1961, в 0,06%), по нашим данным — в 0,04%, но, очевидно,
232
не все эти случаи опубликовывают. В последнее время ранение бедренной: артерии описал И. И. Коваль (1958), наружной подвздошной артерии — В. Р. Анахасян и Л. С. Туликова (1958), двустороннее ранение бедренных сосудов — Ю. А. Яксанов и Э. П. Марголис (1966) и др.
2. Гематомы в области пахового канала и мошонки на почве недостаточного гемостаза и инфильтраты при травмировании тканей. Правилом при грыжесечениях должно быть немедленное взятие на зажим сосуда даже при незначительном кровотечении. Частота гематом колеблется от 1,1 до 6,8% (табл. 3). Гематомы значительных размеров требуют немедленной пункции толстой иглой или удаления сгустков путем небольшого раскрытия раны, тампонады и в последующем наложения вторичного шва.
Таблица 3
Наиболее частые осложнения после паховых грыжесечений (в процентах)
Автор |
Год |
Число операций |
Гематомы |
Инфильтраты |
Нагноения |
Пневмонии |
Бронхиты |
В. А. Астраханский |
1927 |
322 |
3 |
|
4,3 |
2,7 |
|
Н. Г. Лычманов |
1931 |
252 |
2,4 |
14,4 |
4,8 |
7, |
1 |
Е. Н. Воронина |
1952 |
512 |
1,1 |
— |
4,8 |
1,3 |
|
А. П. Лешко |
1952 |
362 |
1,9 |
7,8 |
12,0 |
2,1 |
0,9 |
Е. П. Березина |
1955 |
1082 |
6,8 |
1,6 |
7,9 |
2,0 |
10,2 |
А. М. Абдуллаев |
1957 |
310 |
0,7 |
5,8 |
4,5 |
6, |
7 |
С. Н. Поликарпов |
1958 |
351 |
2 |
0,8 |
1,4 |
2, |
3 |
X. X. Юнусханова |
1960 |
322 |
0,6 |
2,5 |
1,5 |
1,6 i |
1,2 |
М. К. Бобков |
1964 |
152 |
0,7 |
— |
3,3 |
4 |
6 |
М. И. Лотоцкий |
1964 |
117 |
— |
3,4 |
1,7 |
3,4 |
|
К. С. Такуев |
1967 |
384 |
0,5 |
2,1 |
1,8 |
5 |
5 |
Операционные и послеоперационные кровотечения в брюшную полость из сосудов сальника (Ф. Ф. Брейтфус, 1930, и др.) или кишечных петель и других органов после рассечения спаек и при недостаточном лигировании, или кровотечения в паховую область, вне брюшной поло сти, в предбрюшинную клетчатку на почве незамеченного ранения или недостаточного лигирования нижних подчревных сосудов и их ветвей (Е. В. Власова, 1954). Первые требуют немедленной лапаротомии, вто рые — полного раскрытия раны для остановки кровотечения, а в неясных случаях могут потребоваться раскрытие раны и лапаротомия, так как возможен смертельный исход от внутреннего кровоизлияния.
Ранение сосудов семенного канатика, нервов, семявыносящего протока на почве грубого, небрежного обращения с тканями. Необходима самая тщательная техника операции, каким бы легким ни было грыжесе чение. Такие случаи составляют 3—6% по А. И. Барышникову и др.
Ранения мочевого пузыря, о чем подробно сказано в главе XIV о скользящих грыжах мочевого пузыря, составляют по В. И. Фарбер- ману 0,47%, по А. И. Барышникову — 0,37% (со смертельным исходом в V5 случаев по В. И. Фарберману).
Нагноения как результат нарушения асептики и грубого обращения с тканями, недостаточной подготовки больного и операционного поля по докладам на XVIII съезде российских хирургов (1926) наблюдались от 2 до 8%. В последнее время процент нагноений значительно снижен.
Отек мошонки наблюдается в 0,8% случаев, семенного канатика — в 0,43% (А. И. Барышников), а отек яичка с образованием гидроцеле вследствие сдавления семенного канатика на всем протяжении пахового канала или частично от гематом, от неправильного наложения швов
23»
со сдавлением канатика в поверхностном и глубоком отверстии пахового канала, особенно при таких способах, как Шмидена, Киршнера,— •от 5 до 25% случаев.
Орхиты, эпидддимиты, ранние атрофии яичка на почве травма- тизации семенного канатика и больших его перемещений, изоляции его на всем протяжении от задней стенки канала с переносом в новое ложе и в другие слои при различных способах типа Постемпского, Хол- стеда, Бассини и др. наблюдаются до 3—5% у взрослых и до 13% — у детей (Wachsmut, Everken, 1932; Graham, Martinson, 1942).
Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиирующими боля ми в мошонку и яичко, иногда в бедро (Scha'r, В. Н. Шубин, М. В. Дунье и др.), возникающие сразу после операции и ослабевающие постепенно, а иногда требующие оперативного вмешательства и невролиза. По дан ным Scha'r и др., они особенно часты после операции по типу Бассини и реже — после операции по типу Жирара. Они возникают чаще при широком захватывании нижнего края боковых мышц с нервными вет вями или, реже, заднего отдела паховой связки, где иногда проходят ветви наружного семенного нерва или очень редко при глубоком захватывании желобка паховой связки с ветвями бедренного нерва (Н. И. Кукуджанов).
Послеоперационные пневмонии наблюдаются от 1,4 до 3,4% случаев. С введением в практику антибиотиков и других необходимых профилактических мероприятий число пневмоний уменьшилось.
Тромбозы и последующие тромбофлебиты вен, таза, бедра и голени, инфаркты легкого и эмболии легочной артерии. Предраспо лагающими факторами к развитию тромбоэмболических осложнений являются нарушения физиологической функции антисвертывающей систе мы крови, различные неизлеченные воспалительные процессы, заболе вания сердечно-сосудистой системы, расширение вен нижних конечно стей, выраженный геморрой, гипертония третьей степени, нарушение •обмена веществ и др. Эти осложнения могут наблюдаться при грыжесе чениях почти во всех возрастах, но больше в пожилом и старческом (Г. П. Зайцев, 1947; П. Н. Напалков, 1957; В. И. Стручков и А. П. Кач- ков, 1957; В. Н. Северин, 1960; А. Н. Филатов, 1965; Б. В. Петровский и В. И. Стручков, 1965). В. Н. Северин на 3000 грыжесечений наблюдал эти осложнения при свободных паховых грыжах в 9 случаях и при бед ренных — в 3 случаях. Такие осложнения, по В. Н. Северину, реже бывают у мужчин (в 0,27%) и чаще у женщин (в 1,12%). По А. И. Ба рышникову, они наблюдались в 0,3% случаев.
Тромбоэмболические осложнения возникают с 1-го по 8-й день с ознобами, повышением температуры, болями, отеком конечности, лейкоцитозом и другими характерными для каждой локализации симптомами. Немалую роль в развитии этих осложнений играет грубое обращение с тканями во время операции. Предоперационное исследование крови и подготовка больных могут способствовать уменьшению этих осложнений.
М. П. Постолов, Т. У. Алимов, А. И. Кисин, М. Н. Рапопорт (1967), наблюдая лиц пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде после пахового грыжесечения, обнаруживали на 2— 3-й сутки резко выраженное повышение активности свертывающей системы, а к 10—12-му дню при отсутствии осложнений она приближалась к норме. Поэтому в пред- и послеоперационном периоде авторы считают необходимым проводить стимулирующую сердечно-сосудистую терапию и профилактическое применение антикоагулянтов под контролем коагу-лограммы и тромбоэластограммы.
.234
12. Тромбозы брыжеечных сосудов с кишечными кровотечениями описаны как очень редкое осложнение.
При достаточно тщательной дооперационной подготовке больного, особенно в отношении прекращения действия главных факторов тромбо-образования, выявлении и лечении скрытых гнойных очагов, подготовке операционного поля, тщательном проведении операции, строжайшей асептике и гемостазе, без травматизации тканей, можно максимально снизить вероятность этих осложнений.
Необходимо также предостеречь от широкого применения антибиотиков при оперативном лечении свободных паховых грыж. Мнение о том, что антибиотики нужно профилактически применять местно во всех случаях, неправильно. Такое широкое применение может привести очень часто к обратным результатам, и число нагноений увеличивается.
Myers (1959) дает анализ 1536 случаев грыжесечений, произведенных в 24 лечебных учреждениях в 7 штатах США, и отмечает ошибочное широкое распространение профилактического введения различных антибиотиков (пенициллина, стрептомицина, тетрациклина), а также сульфаниламидов даже при полном отсутствии данных, указывающих на инфекцию, и в случаях, когда не было ущемления. Оказалось, что число послеоперационных нагноений среди больных, получивших антибиотики, было в 3 раза больше, чем среди не получивших антибиотиков. Такое нерациональное применение антибиотиков вызывает, по Myers, развитие устойчивых форм бактерий и особенно распространенной в больницах стафилококковой инфекции. Поэтому антибиотики рекомендуются только в осложненных случаях.
Смертельные исходы непосредственно от грыжесечений при неущемленных грыжах хотя и являются очень редкими, но еще имеют место. В прошлом они наблюдались при паховых грыжах, по П. К. Скворкину (1902), в 1,04%, по В. И. Радкевичу (1903) — в 0,6%, по Pott (1903) — в 1%, по К. К. Введенскому (1927) — в 1,9% случаев. В настоящее время смертельные исходы при свободных грыжах не отмечаются или встречаются значительно реже, например, по Е. В. Власовой (1954), на 6547 всех брюшных грыж (из них 71,5% паховых) наблюдалось 2 смертельных исхода (0,03%) при паховых грыжах. Во многих больших статистиках летальность не приводится. Смертельные исходы в основном наблюдаются в пожилом и старческом возрасте и в большинстве случаев у лиц с сопутствующими заболеваниями, по поводу которых не проведено надлежащее предоперационное лечение. Так, по Vaughn, White, Annan, Ceserta и Coleman (1959), на 272 плановых грыжесечения среди больных от 60 до 95 лет 5 умерли (1,8%). Все осложнения в этой группе больных в основном наблюдались у лиц старше 60 лет и достигли 14%. По Р. М. Нурмухамедову и П. В. Кузионову (1963), на 143 оперированных больных 60—70 лет наблюдался один смертельных исход (0,7%).
Надо согласиться с теми авторами, которые считают, что отказ в оперативном лечении только по возрастным данным не обоснован. Необходимо тщательное выявление сопутствующих заболеваний и проведение их лечения до операции, что дает возможность значительно расширить показания к операции у больных старших возрастов.