Опухоли

Опухоль (tитоr, новообразование, бластома, неоплазма) — патологическое разрастание, отличающееся от других патологических разрастаний (гиперплазия, гипертрофия, регенерация после повреждения) автономностью, наследственно закрепленной способностью к неограниченному, неконтролируемому росту.

Клинически различают два типа опухолей - доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли растут, раздвигая прилежащие ткани и оказывая давление на них, но их не повреждая. Иногда доброкачественные опухоли инкапсулируются. Доброкачественные опухоли можно рассматривать как местное заболевание при условии, если они своей массой или локализацией не препятствуют осуществлению жизненноважных функций организма, например при возникновении в головном мозге. В этом случае доброкачественное образование угрожает летальным исходом, поскольку его дальнейший рост ограничивает черепная коробка и давление, оказываемое опухолью на нервные центры, становится несовместимым с жизнью. Доброкачественные опухоли (зрелые) состоят из клеток, по которым почти всегда можно определить, из какой ткани они образовались. Кроме того, данные опухоли обладают экспансивным ростом, то есть клетки не выходят за пределы опухоли, а растут равномерно во все стороны, оттесняя прилегающие ткани. Такая опухоль оперативным путем легко удаляется целиком.

Злокачественные опухоли характеризуются инвазивным ростом, они инфильтрируют прилегающие ткани, образуют перифокальные очаги воспаления, часто дают начало метастазам в ближайшие лимфатические узлы и отдаленные ткани и расстраивают гомеостаз всего организма. Злокачественные (незрелые) опухоли очень опасны для организма и имеют паренхиму из слабо дифференцированных клеток.

Основной особенностью злокачественных опухолей является их способность к метастазированию, то есть к отрыву от опухоли отдельных клеток и переносу их в другие органы с последующим развитием на месте их имплантации аналогичного новообразования.

Существуют три пути метастазирования опухолевых клеток:

1. Гематогенный - по кровеносным сосудам

2. Лимфогенный - по лимфатическим сосудам

3. Тканевой (внутриполостной) - непосредственно от одной соприкасающейся ткани к другой или по межтканевым пространствам.

Кроме того, естественно, существует смешанный путь метастазирования

Наиболее распространенный путь метастазирования - лимфогенный. Гематогенный путь: бывает прямым — через внутриопухолевые капилляры, непрямой - при эрозии сосудов.

Прямым путем метастазируют все саркомы, опухоли желез внутренней секреции, остеогенные саркомы. Непрямым путем остеокластный вид остеосаркомы. Сначала в венозный кровоток, в легочную артерию, а затем в легкие. Лимфогенным путем метастазируют опухоли молочной железы, лимфосаркомы. эпидермальные опухоли, меланосаркомы

Внутриполостным путем метастазируют опухоли легкого, яичников. Смешанным путем - остеогенная саркома, меланосаркомы.

Долгое время считали, что процесс метастазирования связан только с особенностями строения опухоли и не зависит от организма. Отрыв бластомных клеток и их перемещение по одному из трех указанных выше путей объясняли (и эти объяснения справедливы) следующими причинами. Во-первых, кровеносные и лимфатические сосуды, проходящие через опухоль, имеют одну важную особенность: в их стенку входят клетки опухолевой ткани, вследствие чего эти клетки легко попадают в крово- и лимфоток. Во-вторых, вследствие ослабления сцепления между опухолевыми клетками они легко отрываются от опухоли. В-третьих, большинство опухолей имеет довольно рыхлую строму, что также облегчает отрыв клеток.

Однако с течением времени начали накапливаться факты, которые свидетельствовали о том, что метастазирование - не просто механический, пассивный процесс переноса опухолевых клеток, а активный. Во-первых, было замечено, что для превращения метастаза в опухолевый очаг необходим определенный латентный период между попаданием опухолевой клетки в орган и развитием в этом органе новообразования. Во-вторых, метастаз превращается в опухоль далеко не в каждом органе, в который он попадает, а только в некоторых. Иногда опухоли дают метастазы в весьма отдаленные от материнской опухоли органы. Таким образом, судя по этим двум особенностям, (латентному периоду и метастазированию в отдельные органы), ткань, в которую попал метастаз, должна быть способной этот метастаз воспринять.

Причины трансформации метастазов в опухоли пока еще недостаточно изучены. На современном этапе развития онкологии еще нельзя сказать, что должно произойти в ткани, чтобы она стала готовой к превращению метастаза в опухоль. По-видимому, здесь играют роль реактивные свойства тканей, связанные с их местными иммунными особенностями. Кроме того, в организме есть ряд тканей и жидкостей, не пропускающих через себя метастазы, как, например, гематоэнцефалический барьер. Поэтому опухоли центральной нервной системы метастазируют только в ее пределы, а опухоли других органов редко метастазируют в мозг.

Таб. 1. Основные отличительные признаки доброкачественных и злокачественных опухолей.

Скорость роста	Медленная	Быстрая
Границы опухолей	Хорошо выражены	Не всегда заметны
Окончание роста	Может остановиться или регрессировать	Обычно прогрессирует до смерти животного
Характер роста	Экспансивный	Инфильтрирующий, редко экспансивный
Метастазы	Не дают	Постоянно
Рецидивирование	Редко	Часто
Атипизм	Тканевый	Тканевый и клеточный
Митозы	Редкие (единичные)	Многочисленные
Поражение сосудов и других структур	Редко	Постоянно

Опухоли встречаются примерно одинаково часто и у самок, и у самцов, за исключением опухолей молочных желез, которые поражают самок и крайне редко самцов.

Разработаны принципы клинической классификации опухолей, которые позволяют унифицировать оценку стадии заболевания. Классификация принята в большинстве зарубежных ветеринарных клиник. Ее цель-создать единую систему признаков, которая дает возможность определять распространение опухоли как в пределах пораженного органа, так и в зонах регионарного и отдаленного метастазирования.

В 1974 году комитет экспертов ВОЗ выработал для домашних животных, в частности для собак, классификацию опухолей ТNМ Данная классификация построена на основании учета трех компонентов:

Т-первичная опухоль (tumores)

N-лимфатические узлы (noduli)

М-метастазы (metastasis)

Каждый из элементов этой системы имеет несколько градаций, характеризующий степень распространения злокачественной опухоли.В зависимости от размеров опухоли и ее прорастания в орган или окружающие ткани различают Т1, Т2, ТЗ, Т4. Так, при доступных для пальпации опухолях, как например, при опухолях молочной железы, Т1 обозначает опухоль, имеющюю диаметр 0-2 см, Т2-опухоль 2-5см, ТЗ-более 5см (дополнительное обозначение показывает: а-опухолъ не фиксирована к большой грудной мышце или грудной фасции, b-опухоль фиксирована к большой грудной мышце), Т4-опухоль более 5 см, в процесс вовлечена грудная стенка. Кроме того, выделяют Т0-непалыгаруемая опухоль и Tis-преинвазивная опухоль (карцинома in situ).

В отношении поражения лимфатических узлов при раке молочной железы N0 обозначает, что подмышечные лимфатические узлы - не пальпируются, N1- пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы, N2- пальпируются фиксированные друг с другом или с окружающими структурами лимфатические узлы, N3- пальпируются предлопаточные и другие лимфатические узлы или имеется отек лапы. Дополнительное обозначение а показывает, что лимфатические узлы рассматриваются как не подозрительные на метастазы, b - лимфатические узлы поражены опухолью.

Отсутствие или наличие отдаленных метастазов обозначается соответственно МО или Ml

Распределение рака на 4 стадии по системе TNM может быть представлено следующим образом:

Таб. 2. Распределение рака на 4 стадии и по системе TNM.

Клиническая стадия	TNM-категории
1	T1N0M0 T2N0M0
2	T1N1M0 T2N1M0
3	Т1N2-3М0 T2N2-3M0 T3N0,1,2,3M0 T4NO,1,2,3M0
4	Соответствующий Т и N символ +М1

Стадия 1-Т1N0М0-опухоль ограничена пределами органа, из которого растет. Метастазов нет. Опухоль операбельна и резектабельна. Прогноз хороший.

Стадия 2-T2N1М0-опухоль ограничена пределами пораженного органа. Метастазы Б лимфатических узлах первого порядка. Опухоль операбельна и резектабельна, но нет уверенности в ее полном удалении. Прогноз осторожный.

Стадия З-Т3N2М0-опухоль больших размеров, прорастает в окружающие органы и ткани, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Опухоль в большинстве случаев нерезектабельна, прогноз неблагоприятный.

Стадия 4-T4N3M1-независимо от размеров и расположения опухоли имеются отдаленные метастазы. Опухоль неоперабельна, прогноз крайне неблагоприятный.

Система TNM позволяет согласовать действия хирургов, радиотерапевтов и химиотерапевтов в группировании по стадиям случаев заболевания опухолями, которое основывается на принципе сравнимости, Следует стремится к тому, чтобы классификация TNM проводилась каждый раз перед, во время и после операции, а также в случаях рецидивов опухолей, при патологоанатомическом исследовании.

Увеличить ценность классификации TNM может внесение дополнительных сведений о примененных методах исследований, выражаемый через фактор С. Так, С1 означает, что оценка была дана исключительно на основании клинических методов исследований, С2-были применены специальные методы диагностики, например, эндоскопия, С3-после пробного хирургического вмешательства, С4-после оперативного удаления опухоли и ее гистологического исследования, С5-после патологоанатомического исследования.

По отношению к опухолям молочной железы степень заболевания основана на клиническом исследовании и радиографии грудной клетки. Первичная опухоль оценивается по размеру, вовлечению кожи и подлежащих тканей. Размер определяется при помощи кронциркуля и записывается в см.

Место расположения опухоли должно учитываться, но не имеет отношения к классификации. Патогенность опухоли следует учитывать когда возможно, но не видоизменяет классификацию.

Множественные опухоли следует классифицировать отдельно. Регионарные лимфоузлы axillary и inguinal.

Клинические стадии (TNM) опухолей молочной железы у собак № Истории болезни ........ Ф.И.О.владелъца ................... Дата ..................... Возраст ............. Пол ............ Порода .................. Масса тела ................. кг Количество первичных опухолей:
Местонахождение первичной опухоли молочной железы	Правая цепочка желез		Левая цепочка желез
	12345		12345
Самая большая первичная опухоль в диаметре (см):
единственная
множественная /отметить соответствующую ячейку/

Ниже перечислены минимум требований определяющие T,N и М категории (если они не были отмечены символами ТХ, NX, MX).

Т-категория: клинические и хирургические исследования.

N-кадегория: клинические и хирургические исследования. М-категория: клинические, хирургические исследования и радиография грудной клетки.

Группа соответствующей категории

Т: Первичная опухоль.

Т0 Опухоль не подтверждена

Т1 Опухоль менее Зсм в диаметре.

Т1а Подвижная опухоль.

Т1б Опухоль неподвижна относительно кожи.

Т1в Опухоль неподвижна относительно мышц.

Т2 Опухоль 3-5 см в диаметре.

Т2а Опухоль подвижна.

Т2б Опухоль неподвижна относительно кожи .

Т2в Опухоль неподвижна относительно мышц.

ТЗ Опухоль более 5 см в диаметре

ТЗа Подвижная опухоль.

ТЗб Опухоль неподвижна относительно кожи.

ТЗв Опухоль неподвижна относительно мыпщ.

Т4 Опухоль любого размера, воспалительная карцинома.

Множественные опухоли следует классифицировать отдельно.

N: Регионарные лимфоузлы (RLN).			Методы оценки RLN клинический гистологий
Группы соответствующих категорий NO RLN не поражены	Выявленные RLN inguinal axillar
N1 Изотеральные RLN поражены
N1a Подвижный N1б Неподвижный N2 Поражены билатеральные RLN N2a Подвижны N2в Неподвижны

Методы оценки М

Клинический Радиологический Гистологический

М0 Отдаленные метастазы не обнаружены.

Ml Выявлены отдаленные метастазы с соответствующими RLN

Описать соответствующее местоположение:

Сгруппировать стадии:
	Т	N	М
I	Т1а,б или с	NO(-) или N0(+) или N2a(-)	МО
II	ТО	Nl(+)	МО
	Т1а,б или с	Nl(+)	МО
	Т2а,б или с	КО(+) или N1а(+)	МО
III	Любая ТЗ	Любой N	МО
	Любая Т	Любой N6	МО
IV	Любая Т	Любой N	М!

Окончательная клиническая стадия:

Т N М

Оценка TNM--------------------------------------Стадия--------------

Комментарии----------------------------------------------------------------------------------------------

Таб. 3. Классификация опухолей (по академику Шишкову В.П).

Доброкачественные опухоли	Злокачественные опухоли
Соединителънотканые
1 . фиброма (твердая, мягкая)	1. саркома (круглоклеточная, веретеноклеточная, полиморфноклеточная)
2. миксома	2 .миксосаркома
3. липома	3. липосаркома
4. хондрома	4. хондросаркома
5. остеома	З. остеосаркома
6. ангиома	6. ангиосаркома
	7. фибросаркома
эпителиальные
1. папиллома.	1.плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий)
2. аденома	2.железистый рак (аденокарценома) а)скирр б) простой рак в) мозговик
миогенные
1 . лейомиома	1 . злокачественная лейомиома
2. рабдомиома	2. злокачественная рабдомиома
Неврогенные
1 . астроцитома	1 . злокачественная глиома
2. олигодендроглиома	2. злокачественная невробластома
3. эпидимома	3. злокачественная невринома
4. невринома	4. злокачественная меланома
5. меланома
Из нескольких тканей

Смешанные опухоли

Сложные опухоли (тератомы)

Схема 1. Классификация предопухолевых состояний(по Л.М. Шабаду)

Пренеоплазин

Неоплазии

Неравномерная диффузная гигиперплазия

Очаговые пролифераты

Доброкачеств енные опухоли

Злокачественные опухоли

ПРЕДРАК