Клинические рекомендации / Дисплазия соединительной ткани

При наличии показаний или по желанию семьи проводятся инвазивные методы пренатальной диагностики с целью исключения патологии у плода.

Консультирование родителей по вскармливанию, рациональному питанию,

физическому и гигиеническому воспитанию ребенка.

Вакцинация.

Гигиеническая гимнастика, массаж.

Постнатальная профилактика заключается в максимально ранней диагностике состояния и своевременном начале профилактического лечения, а также в исключении из среды факторов, способствующих развитию патологического фенотипа.

Дифференцированные режимы выхаживания.

Комплексное восстановительное лечение (гимнастика, аэробные нагрузки,

физиотерапия, психокоррекция, массаж, метаболическая терапия);

Консультирование по правилам физической активности.

Психологическая и физическая реабилитация.

Дифференциация и коррекция ассоциированной патологии.

Определение возможности беременности и родов.

Вопросы врачебного профессионального консультирования подростков с

ДСТ.

К проблемам, связанным с врачебным профессиональным консультированием

подростков с ДСТ относятся:

многообразие клинических проявлений ДСТ - от легких отклонений в состоянии здоровья до тяжелой патологии;

отсутствие диагноза ДСТ в МКБ-10 и нормативных документах врачебного контроля (спорт, оценка профессиональной пригодности);

сниженные адаптационные возможности и функциональное состояние органов-мишеней;

констатация сиюминутного отсутствия/наличия заболеваний и патологических состояний при проведении медицинских осмотров;

решающее значение должны иметь особенности течения, функциональное состояние органа или системы, компенсаторные возможности организма;

минимальное ограничение возможности получения профессионального образования и трудоустройства при максимальной охране здоровья;

111

необходимость учета всего комплекса воздействующих профессионально-

производственных факторов в период профессионального обучения и последующей работы;

отсутствие критериев экспертизы профессиональной пригодности у лиц с ДСТ [3-6].

Экспертиза профпригодности подростков.

Экспертиза профпригодности подростков, являясь важной составляющей профессионального врачебного консультирования, должна проходить в несколько этапов,

на каждом из которых врач решает задачи в соответствии с возрастом подростка, уровнем его общеобразовательной подготовки и состоянием здоровья. Являясь важной составляющей профессионального врачебного консультирования, должна проходить в несколько этапов, на каждом из которых врач решает задачи в соответствии с возрастом подростка, уровнем его общеобразовательной подготовки и состоянием здоровья [3-6].

Первый этап. На первом этапе проводится выявление возрастных функциональных отклонений, исследование функции зрительного, слухового анализаторов, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной системы с целью наиболее оптимального подбора профессии; оценка индивидуальных факторов риска развития осложнений и прогрессирования ДСТ.

При проведении медицинского осмотра в истории развития ребенка отражаются результаты физикального обследования (необходимо обращать внимание на факторы риска: высокий рост, дефицит массы тела, нарушения частоты и ритма сердечных сокращений, фенотипические признаки ДСТ – сколиоз и нарушения осанки,

плоскостопие, деформация грудной клетки, гипермобильность суставов, признаки вегетативно-сосудистой дисфункции, перламутровые стрии, белесые параллельные полосы растяжения в области поясницы, растяжимость кожи (предплечье, ключица,

кончик носа, локоть), длина нижних конечностей (разница в см), частота сердечных сокращений (ЧСС), АД на обеих руках лежа и стоя.

Всем подросткам необходимо проведение кистевой и силовой динамометрии,

определение статической выносливости, исследование адаптационной возможности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. При выявлении признаков ДСТ и/или дезадаптации, подросток нуждается в дальнейшем дообследовании и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. Учитывая лабильность и вариабельность гемодинамических показателей в подростковом возрасте, особенно у подростков с ДСТ целесообразно неоднократное проведение нагрузочных тестов с разными видами физической нагрузки.

112

Медицинский работник школы после проведения профилактического осмотра оформляет рекомендации по коррекции отклонений в состоянии здоровья в виде «листка здоровья» в классном журнале, где указывается группа здоровья ребенка, его медицинская группа для занятий физкультурой, противопоказания к освоению профессии, номер парты, ряд и конкретные рекомендации педагогам. Мы рекомендуем внести в «листок здоровья» данные о наличии у подростков проявлений ДСТ. При заполнении на ребенка контрольной карты диспансерного наблюдения в необходимые рекомендации по его оздоровлению нужно включить профилактические мероприятия по уменьшению темпов прогрессирования ДСТ.

На данном этапе проводится оценка адаптационного потенциала органов-мишеней,

анализируются резервы физического развития подростка с ДСТ, пути их сохранения (в

том числе и возможности улучшения физического развития путем введения необходимых лечебно-физкультурных мероприятий в учебно-воспитательный процесс школы). При врачебно-профессиональном консультировании школьников 14-15 лет в список учащихся,

подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление заболеваний и дефектов развития, ограничивающих профессиональную пригодность, нужно включить особенности состояния здоровья при ДСТ.

Второй этап. Предварительные медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся при поступлении в образовательные учреждения в целях определения соответствия учащегося требованиям к обучению. Периодические медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья учащихся, своевременного выявления начальных форм заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных факторов учебного процесса на состояние их здоровья, а также медицинских противопоказаний к продолжению учебы.

На данном этапе подростки с ДСТ распределяются в зависимости от наличия тех или иных фенотипических проявлений ДСТ, на основании которых определяется перечень факторов, учеба и работа в контакте с которыми не рекомендуется данным учащимся

(табл. 18) [3-6].

Таблица 18

	Перечень факторов, учеба и работа в контакте
с которыми не рекомендуется подросткам с различными
		проявлениями ДСТ
Фенотипические		Клиническая	Факторы
проявления ДСТ		характеристика
Расстройства		симпатикотония	неблагоприятный микроклимат
			(нагревающий и охлаждающий)
вегетативной нервной		ваготония
			токсические вещества
системы		панические атаки
			значительное эмоциональное
	113

					напряжение
					работа на высоте
					повышенная опасность
					травматизма,
					электро-магнитные поля
					вибрация общая и локальная
		трахеобронхиальная			неблагоприятный микроклимат
		дискинезия,			(нагревающий и охлаждающий),
		трахеобронхомаляция,			значительное физическое
		трахеобронхомегалия,			перенапряжение, в том числе
	Бронхолегочный синдром	вентиляционные			подъем и перенос тяжестей,
		нарушения			токсические и раздражающие
		(обструктивные,			вещества,
		рестриктивные,			пыль,
		смешанные нарушения),			общая вибрация
		спонтанный пневмоторакс
					неблагоприятный микроклимат
		синдром			(нагревающий и охлаждающий),
	Синдром				токсические и раздражающие
		иммунодефицита,
	иммунологических				вещества,
		аутоиммунный синдром,
	нарушений				пыль,
		аллергический синдром
					аллергены
					инфекционные агенты
		симптомы кровоточивости			неблагоприятный микроклимат
		или	тромбогенные		(нагревающий и охлаждающий),
		события	(флеботромбоз,		токсические вещества,
		ТЭЛА, инфаркт миокарда,			повышенная опасность общего и
	Тромбогеморрагический	инсульт, мигрень с аурой,			местного травматизма (высота,
		транзиторные			режущие инструменты и т.д.)
	синдром
		ишемические		атаки),	вибрация общая и локальная
		тромбозы на фоне приёма
		комбинированных
		оральных	контрацептивов
		и др.
					неблагоприятный микроклимат
					(нагревающий и охлаждающий)
		кардиалгии, аритмии			токсические вещества
	Метаболическая				работа на высоте
		сердца, нарушения
	кардиомиопатия				значительное физическое
		процессов реполяризации
					перенапряжение
					длительное вынужденное
					положение тела
		по данным ЭхоКГ			неблагоприятный микроклимат
		(выбухание одной и/или			токсические вещества
		обеих створок			значительное физическое
		митрального клапана в			перенапряжение (подъем и
	Клапанный синдром	полость левого			переноска тяжести, длительная
		предсердия на 2 мм и			ходьба)
		более над уровнем			длительное вынужденное
		митрального кольца по			положение тела
		горизонтальной оси в			значительное эмоциональное
		парастернальной позиции			напряжение
			114

		с миксоматозной
		дегенерацией створок или
		без нее, с митральной
		регургитацией или без
		нее)
		желудочковая	неблагоприятный микроклимат
		экстрасистолия различных	(нагревающий и охлаждающий)
		градаций;	токсические вещества
		многофокусная,	работа на высоте
		мономорфная, реже	значительное физическое и
		полиморфная;	нервно-эмоциональное
		монофокусная	перенапряжение
		предсердная	длительное вынужденное
		экстрасистолия;	положение тела
		пароксизмальные	повышенная опасность
	Аритмический	тахиаритмии;	травматизма
	синдром	миграция водителя ритма;
		атриовентрикулярные
		и внутрижелудочковые
		блокады;
		аномалии проведения
		импульса по
		дополнительным путям;
		синдром предвозбуждения
		желудочков;
		синдром удлинения
		интервала Q-T.
		астеническая форма	значительное физическое
		грудной клетки,	перенапряжение
		деформации грудной	подъем и перенос тяжести
		клетки (воронкообразная,	длительное вынужденное
	Торако-диафрагмальный	килевидная),	фиксированное положение тела,
		деформации позвоночника	неудобная рабочая поза
	синдром
		(сколиозы, кифосколиозы,
		гиперкифозы,
		гиперлордозы и др.),
		изменения стояния и
		экскурсии диафрагмы
		ювенильный остеохондроз	значительное физическое
			перенапряжение
		позвоночника,
			подъем и перенос тяжести
		нестабильность,
	Вертеброгенный синдром		длительное вынужденное
		межпозвонковые грыжи,
			положение тела (длительное
		вертебробазиллярная
			пребывание на ногах,
		недостаточность;
			статические нагрузки
		спондилолистез
			общая вибрация
			в случае выраженного
		косолапость,	плоскостопия – длительное
	Синдром патологии стопы	плоскостопие	пребывание на ногах, подъем и
		(продольное, поперечное),	перенос тяжестей, статическая
		полая стопа	нагрузка (жим на педаль и т.д.),
			длительная ходьба
		115

			напряжение органа зрения
			(мелкая, особо точная работа,
			работа с видео-дисплейными
			терминалами более 50% смены)
			при близорукости высокой и
			средней степени
		миопия,	работы, препятствующие
		астигматизм,	использованию корригирующих
	Синдром патологии	гиперметропия,	очков (на высоте, в условиях
		косоглазие, нистагм,	повышенной влажности и
	органа зрения
		отслойка сетчатки,	температуры, больших
		вывих и подвывих	перепадов температуры, резко
		хрусталика	вынужденном положении тела
			во время работы),
			значительное физическое
			перенапряжение с подъемом и
			переносом тяжестей,
			электро-магнитные поля
			ультрафиолетовое излучение
		снижение	неблагоприятный микроклимат
		работоспособности,	(нагревающий и охлаждающий)
		ухудшение переносимости	токсические вещества
	Астенический синдром	физических и	значительное эмоциональное и
		психоэмоциональных	физическое напряжение
		нагрузок, повышенная
		утомляемость
		астенический,	неблагоприятный микроклимат
		констриктивный,	(нагревающий и охлаждающий)
		ложностенотический,	токсические вещества
		псевдодилатационный	работа на высоте
	Синдром торако-	варианты,	значительное физическое
		торакодиафрагмальное	перенапряжение
	диафрагмального сердца
		легочное сердце	длительное вынужденное
			положение тела
			при наличии признаков
			недостаточности
			кровообращения вопрос
			решается индивидуально
	Сосудистый синдром	повышение тонуса в	неблагоприятный микроклимат
		системе крупных, мелких	(нагревающий и охлаждающий)
		артерий и артериол,	длительное пребывание на ногах,
		уменьшение объема и	статические нагрузки,
		скорости наполнения	токсические вещества
		артериального русла,	работа на высоте
		снижение венозного	общая и локальная вибрация
		тонуса и избыточное
		депонирование крови в
		периферических венах
	Синдром патологии	птозы органов желудочно-	значительное физическое
		кишечного тракта,	перенапряжение, в том числе
	пищеварительной
		органов малого таза,	подъем и перенос тяжестей,
	системы
		дискинезии органов	длительное вынужденное
		116

		желудочно-кишечного	положение тела (длительное
		тракта,	пребывание на ногах, в согнутом
		дуоденогастральные	положении)
		и гастроэзофагеальные	общая вибрация
		рефлюксы,	нервно-эмоциональное
		несостоятельность	напряжение
		сфинктеров, дивертикулы
		пищевода, грыжи
		пищеводного отверстия
		диафрагмы
			значительное физическое
			перенапряжение, в том числе
			подъем и перенос тяжестей,
	Синдром патологии	нефроптоз	длительное вынужденное
			положение тела (длительное
		ортостатическая
	мочевыделительной
			пребывание на ногах, в согнутом
		протеинурия
	системы
			положении)
			общая вибрация
			нервно-эмоциональное
			напряжение
			значительное нервно-
		невротические	эмоциональное напряжение,
			работа на конвейере,
	Психические	расстройства, депрессии,
			токсические вещества,
	расстройства и	тревожность, ипохондрия,
			повышенная опасность общего и
	расстройства поведения	обсессивно-фобические
			местного травматизма (высота,
		расстройства и т.д.
			режущие инструменты и т.д.)
			электро-магнитные поля
		способность пассивно	неблагоприятный микроклимат
		отогнуть назад V палец в	(охлаждающий)
		пястно-фаланговом	работа, требующая повышенной
		суставе более чем на 90º,	нагрузки на конечности,
		пассивно привести I палец	большого объема движений в
		к ладонной поверхности	суставах
	Синдром ГМС	руки, пассивно разогнуть	значительное физическое
		локтевой сустав > 10º,	перенапряжение
		пассивно разогнуть	подъем и перенос тяжести
		коленный сустав > 10º,	длительное вынужденное
		интенсивно прижать	положение тела (длительное
		ладони к полу, не сгибая	пребывание на ногах,
		коленей	статические нагрузки)

Третий этап предусмотрен в сложных случаях экспертизы профессиональной пригодности подростков с ДСТ (выраженные клинические формы).

С целью предупреждения отрицательного влияния производственных факторов на состояние здоровья, прогрессирования признаков ДСТ, формирования стойких нарушений функций различных органов и систем, предложен следующий перечень медицинских противопоказаний обследований подростков с ДСТ (табл.19).

117

Таблица 19

Перечень медицинских противопоказаний и обследований подростков с ДСТ при проведении

врачебной профессиональной консультации, предварительных и периодических медицинских осмотров

Наименование		Перечень	Перечень	Перечень		медицинских
производственных		необходимых	врачей-	противопоказаний			у
факторов		дополнительных	специалистов	подростков с ДСТ
		лабораторных и	**
		функциональных
		исследований**
аэрозоли		спирометрия	педиатр	бронхолегочный синдром,
преимущественно		пульсоксиметрия	рентгенолог	синдром	иммунологических
фиброгенного	и	рентгенография	пульмонолог	нарушений,
смешанного	типа	грудной клетки в	аллерголог	снижение	спирометрических
действия		двух проекциях 1		показателей		ниже	значений
		раз в год		Р16,
		определение		повышенное		содержание
		дериватов		метгемоглобина,
		гемоглобина		нитрозилгемоглобина
токсические		ЭхоКГ (с	педиатр	расстройства вегетативной
вещества		обязательной	невролог	нервной системы,
		оценкой	рентгенолог	клапанный синдром,
		показателей	аллерголог-	синдром торако-
		диастолической	иммунолог*	диафрагмального сердца,
		функции);	кардиолог*	сосудистый синдром,
		Холтер-ЭКГ с	гематолог*	метаболическая
		оценкой		кардиомиопатия,
		вариабельности		аритмический синдром,
		сердечного ритма.		синдром	иммунологических
		рентгенография		нарушений,
		грудной клетки в		тромбогеморрагический
		двух проекциях 1		синдром,
		раз в год		снижение	спирометрических
		определение		показателей		ниже	значений
		дериватов		Р16,
		гемоглобина		повышенное		содержание
		фактор		метгемоглобина,
		Виллебранда*		нитрозилгемоглобина
		коагулограмма,
		фактор
		Виллебранда,
		фибриноген,
		активированная
		агрегация
		тромбоцитов *
вещества		спирометрия	педиатр	бронхолегочный синдром,
раздражающего		пульсоксиметрия	рентгенолог	синдром	иммунологических
действия		рентгенография	пульмонолог	нарушений		элерсоподобный
		грудной клетки в	аллерголог	фенотип
		двух проекциях 1	дерматолог	снижение	спирометрических
			118

		раз в год		показателей,	ниже	значений
		определение		Р16,
		дериватов		повышенное	содержание
		гемоглобина		метгемоглобина,
				нитрозилгемоглобина
биологические		спирометрия	педиатр	бронхолегочный синдром,
факторы		пульсоксиметрия;	рентгенолог	синдром иммунологических
(микроорганизмы-		рентгенография	пульмонолог	нарушений
продуценты,препа		грудной клетки в	аллерголог-	снижение спирометрических
раты,	содержащие	двух проекциях 1	иммунолог	показателей	ниже	значений
живые	клетки и	раз в год	дерматолог	Р16,
споры		определение	отоларинголог	повышенное содержание
микроорганизмов,		дериватов		метгемоглобина,
патогенные		гемоглобина		нитрозилгемоглобина
микроорганизмы)		иммунограмма*
		специфическая
		аллергодиагностика
		in vitro, in vivo*
ультрафиолетовое		офтальмоскопия	педиатр	синдром патологии органа
излучение		глазного дна	дерматолог	зрения:
		биомикроскопия	офтальмолог	вывих и подвывих хрусталика
		сред глаза		дегенеративно-
		острота зрения		дистрофические заболевания
		тонометрия		сетчатки глаз
				хронические заболевания
				переднего отрезка глаз
				острота зрения без коррекции
				не ниже 0,5 D на одном глазу
				и 0,2 D на другом глазу;
				миопия свыше 4,0 D и /или
				гиперметропия свыше 3,25 D
вибрация общая и		острота зрения с	педиатр	вертеброгенный синдром,
локальная		коррекцией	Невролог	Тромбогеморрагический
		УЗИ	отоларинголог	синдром,
		абдоминальное	офтальмолог	синдром патологии
		паллестезиометрия	хирург	пищеварительной системы,
		*холодовая проба		синдром патологии
		*УЗИпериферическ		мочевыделительной системы,
		их сосудов		синдром патологии органа
		*ЭНМГ		зрения,
		*исследование		сосудистый синдром,
		вестибулярного		расстройства вегетативной
		анализатора		нервной системы
		*аудиометрия
		УЗИ органов
		малого таза*
		коагулограмма,
		фактор
		Виллебранта,
		фибриноген,
		активированная
			119

	агрегация
	тромбоцитов *
пониженная	термометрия	педиатр	расстройства вегетативной
температура	ЭКГ	дерматолог	нервной системы,
воздуха в	ЭхоКГ (с	невролог	клапанный синдром,
производственных	обязательной	офтальмолог	сосудистый синдром,
помещениях и на	оценкой	хирург	синдром торако-
открытой	показателей	кардиолог*	диафрагмального сердца,
территории	диастолической		метаболическая
	функции);		кардиомиопатия,
	Холтер-ЭКГ с		аритмический синдром,
	оценкой		бронхолегочный синдром,
	вариабельности		синдром иммунологических
	сердечного ритма.		нарушений,
	спирометрия		Тромбогеморрагический
	пульсоксиметрия;		синдром,
	рентгенография		синдром гипермобильности
	грудной клетки в		суставов.
	двух проекциях 1
	раз в год
	определение
	дериватов
	гемоглобина*
	*холодовая проба
	*УЗИ
	периферических
	сосудов
	иммунограмма*
	коагулограмма,
	фактор
	Виллебранта,
	фибриноген,
	активированная
	агрегация
	тромбоцитов *
повышенная	ЭКГ	педиатр	расстройства вегетативной
температура	ЭхоКГ (с	дерматолог	нервной системы,
воздуха в	обязательной	невролог	астенический синдром,
производственных	оценкой	офтальмолог	клапанный синдром,
помещениях и на	показателей	хирург	сосудистый синдром
открытой	диастолической	кардиолог	синдром торако-
территории,	функции);		диафрагмального сердца,
	Холтер-ЭКГ с		метаболическая
тепловое	оценкой		кардиомиопатия,
излучение	вариабельности		аритмический синдром,
	сердечного ритма.		бронхолегочный синдром,
	спирометрия		синдром	патологии органа
	пульсоксиметрия;		зрения,
	рентгенография		синдром	иммунологических
	грудной клетки в		нарушений.
	двух проекциях 1
	раз в год
		120