Диагностика
Диагностика АИГ основывается на анализе жалоб, анамнеза заболевания и данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования. Возможно повышение активности трансаминаз в сыворотке (АсАТ, АлАТ), уровень маркеров холестаза также возрастает, но существенно меньше. Необходимо отметить, что повышение уровня трансаминаз очень слабо коррелирует с активностью воспаления в ткани печени, напротив, высокие значения митохондриального фермента глютаматдегидрогеназы (ГлДГ) являются свидетельством активного воспаления в паренхиме печени.
Таблица 4. Балльная система диагностики аутоиммунного гепатита
(данные Международной группы по изучению аутоимунного гепатита)
Параметры |
Баллы |
Женский пол |
+2 |
Мужской |
0 |
Соотношение активности щелочной фосфатазы и трансаминаз > 3,0 < 3,0 |
-2 +2 |
Содержание в сыворотке γ-глобулинов или IgG Более чем в 2 раза выше верхней границы нормы В 1,5–2,0 раза выше верхней границы нормы Выше верхней границы нормы в 1–1,5 раза Ниже нормы |
+3 +2 +1 0 |
Титр ANA, SMA, LKM-1 > 1:80 1:80 1:40 < 1:40 |
+3 +2 +1 0 |
Наличие антимитохондриальных аутоантител (АМА) Да Нет |
-2 0 |
Наличие IgM антител к вирусу гепатита А, поверхностному или внутреннему антигену вируса гепатита В |
-3 |
Положительная реакция на РНК вируса гепатита С |
-3 |
Положительные результаты рекомбинантного иммуноблоттинга на антитела к вирусу гепатита С |
-2 |
Наличие любого другого активного вируса |
-3 |
Отсутствие вирусов |
+3 |
Сопутствующие иммунологические болезни |
+1 |
Клиническая ситуация |
Первая линия терапии |
Альтернативный вариант |
Впервые выявленный АИГ у взрослых; выраженная активность |
Циклоспорин 5–6 мг/кг/сут. |
Тарколимус 4 мг 2 раза в сутки |
Впервые выявленный АИГ у взрослых; умеренная активность |
Будесонид 3 мг 2 раза в сутки |
Урсодезоксихолевая кислота 13–15 мг/кг/сут. |
АИГ у детей |
Циклоспорин 5–6 мг/кг/сут. |
|
Полная резистентность к глюкокортикоидам |
Меркаптопурин 1,5 мг/кг/сут. |
Микофенолата мофетил 2 г/сут., циклоспорин 5–6 мг/кг/сут., тарколимус 4 мг 2 раза в сутки |
Частичная резистентность к глюкокортикостероидам |
Будесонид 3 мг 2 раза в сутки |
Урсодезоксихолевая кислота 13–15 мл/кг/сут. |
Лекарственная токсичность в начале лечения |
Меркаптопурин 1,5 мг/кг/сут. |
Микофенолата мофетил 2 г/сут., циклоспорин 5–6 мг/кг/сут, урсодезоксихолевая кислота 13–15 мл/кг/сут. |
Рецидив после окончания лечения |
Микофенолата мофетил 2 г/сут. |
Циклоспорин 5–6 мг/кг/сут. |
Таблица 5. Обязательные исследования и их оценка при аутоимунном гепатите
Клинический анализ крови – ускоренное СОЭ |
общий белок крови – гипопротеинемия |
белковые фракции крови – гипергаммаглобулинемия более чем в 2 раза |
билирубин и его фракции в сыворотке крови – выше нормы |
активность АсАТ в сыворотке крови – выше нормы |
активность АлАТ в сыворотке крови – выше нормы в 2 и более раз |
активность ЩФ в сыворотке крови – повышение уровня |
протромбиновый индекс – ниже нормы |
сывороточные маркеры вирусных гепатитов (серологические маркеры, выявление фрагментов вирусного генома) – для диагностики ХВГ – HBs Ag, HBe Ag, анти-HBe, анти-HBcor, IgM и IgG, ПЦР-ДНК; для диагностики ХВГС – анти-HCV, IgM и IgG, NS3, NS4, ПЦР-РНК – отсутствие маркеров вирусных гепатитов |
антитела против антигенов ВИЧ – отсутствие маркеров ВИЧ |
α1-антитрипсин сыворотки крови – в пределах нормы |
α-фетопротеин – в пределах нормы |
антинуклеарные, антигладкомышечные антитела – повышение титра антител свыше 1:40; антимитохондральные антитела – в нормальном диагностическом титре, в случае повышения титра следует думать о наличии синдрома перекреста с ПБЦ |
уровень железа и трансферрин сыворотки крови – в пределах нормы |
Сu в сыворотке крови и моче – в пределах нормальных значений |
церулоплазмин в сыворотке крови – в пределах нормы |
могут быть обнаружены LE-клетки |
уровни креатинина и мочевина крови сохраняются в пределах нормы |
обследование на вирус D проводится у всех больных, инфицированных вирусом гепатита В (анти-HDV, ПЦР-ДНК) |
повышение уровня СРБ |
Особое внимание следует уделять консультациям смежных специалистов. Проведение консультации гематолога необходимо для исключения системного заболевания крови; пульмонолога – для исключения системных проявлений АИГ со стороны бронхолегочной