Введение
Трансплантационная иммунология – это раздел иммунологии, в котором в единое целое соединились усилия иммуногенетиков, иммунофармакологов, онкоиммунологов. Важные новые достижения фундаментальной и клинической иммунологии в таких областях как толерантность, иммуносупрессия, гибридомная и рекомбинантная технологии, иммунотерапия, иммунодиагностика и других находят здесь свое клиническое применение. Без сомнения, значительный прогресс эффективного клинического использования трансплантаций обусловлен развитием иммунологии. Клиницисту любой специальности необходимо иметь представление о принципиальных вопросах трансплантационной иммунологии и ее важном прикладном значении.
По-видимому, у многих возникает вопрос: «Зачем изучать трансплантационную иммунологию, если в большинстве даже областных городов России отсутствуют трансплантационные центры или отделения?» И это действительно так. Но если оценить использование пересадок органов и тканей в мире, то без сомнения этот метод является в ряде случаев единственным, который может реально спасти человека. Количество пересадок паренхиматозных органов в мировой практике исчисляется многими сотнями тысяч. Так еще в 1987 году в 109 больницах США было выполнено 1436 операций по пересадке сердца. (Причем показатель 10-летней выживаемости составил 73 процента. При этом хотелось бы подчеркнуть, что сердце не самый часто пересаживаемый орган.) Более 3,5 тысяч человек в США живут с пересаженным сердцем. А в России за 1996 год проведено лишь 6 (шесть!) трансплантаций. Потребность в трансплантации печени в России составляет тысяча ежегодно, а делается 200. В 2011 году в стране выполнено всего тысяча пересадок почки, хотя потребность - не менее 8 тысяч. Крайне малое количество трансплантаций сердца и других органов и тканей в первую очередь связано с низким финансированием, отсутствием государственных программ донорства, а также уровнем подготовки медиков. Это положение конечно будет меняться в лучшую сторону и пересадка органов займет достойное место в лечении заболеваний, то которое она занимает в цивилизованных странах.
Особое внимание хотелось бы обратить на трансплантацию костного мозга, ставшую плановым видом терапии более 80 врожденных и приобретенных заболеваний во всех развитых странах европейского и американского континентов.
История вопроса о трансплантационном иммунитете
Впервые пересадку ткани в эксперименте осуществил в 1824 г. Рейзингер, трансплантировавший роговицу, а в 1852 г. была произведена первая кератопластика у человека.
Гораздо раньше начались попытки пересадки не отдельных органов или их частей, а трансплантация целой ткани. Речь идет о гемотрансфузии. В 1667 г. Дени и Эммерез (Франция) произвели переливание крови ягненка обескровленному юноше, что, естественно, закончилось неудачей.В 1819 г. английский акушер Бланделл осуществил переливание крови от человека к человеку. Однако только после того как немецкий ученый Ландштейнер установил наличие у человека групп крови, а чешский врач Янский подтвердил этот факт и положил его в основу проведения гемотрансфузий у людей, переливание крови прочно вошло в арсенал медицины.
Однако ни кератопластика, ни гемотрансфузии не поставили перед врачами никаких трансплантологических проблем, поскольку роговица индифферентна в антигенном отношении, а переливание крови проводится главным образом с заместительной целью при кровопотерях, и за период ее разрушения иммунными силами организма кровь уже успевала выполнить свою основную функцию - спасти больного. «Отторжение» чужеродной крови происходило безболезненно для организма реципиента. Правда, столкнувшись с проблемой групп крови, гемотрансфузиологи поняли, что может быть перелита не всякая кровь, а лишь та, которая является наименее чужеродной для организма реципиента. Но, во-первых, группы крови в то время не связывались ни с иммунитетом, ни с генетикой, а во-вторых, переливание одногруппной крови практически не ставило перед врачами ни иммунологических, ни, тем более, трансплантологических проблем.
Впервые эти проблемы появились тогда, когда врачи стали применять при ожогах пересадку кожи. Было замечено, что кожа, пересаженная от другого человека, через 12-14 дней погибает, и на месте пересаженного кожного лоскута образуется рубец. Однако за этот период пересаженный чужеродный кожный лоскут успевал выполнить свою «противоожоговую» функцию, а кроме того, в данной ситуации чаще всего применялась пересадка собственной кожи пациента с другого участка его тела. Таким образом, в этом случае проблема тканевой несовместимости перед врачами опять-таки не вставала.
И лишь в конце 50-х - начале 60-х гг. XX в. возникла новая наука - трансплантология, изучающая в числе других вопросов причины и механизмы приживления и отторжения пересаженных органов и тканей. Толчком к ее развитию явилась операция по пересадке почки. Первые больные с трансплантированной почкой вскоре после операции погибали, а при вскрытии их тел обнаруживалось, что пересаженный орган находится в состоянии полной и глубокой деструкции. Ричард Лоулер - хирург из Чикаго - произвел первую трансплантацию почки еще в 1950 г. После смерти больного врач ужаснулся, увидев при вскрытии на месте почки массу омертвевшей ткани. И то, на что смотрел хирург, было результатом не плохой техники операции, а следствием иммунной агрессии со стороны организма против пересаженного органа.
Однако, надо заметить, что и пересадка почки не поставила перед врачами трансплантологических проблем во всем их объеме. Это объяснялось тем, что для трансплантации почка обычно бралась от близких родственников, а это снижало уровень тканевой несовместимости и позволяло трансплантату жить дольше. Кроме того, в распоряжении врачей к тому времени уже имелся такой прибор, как «искусственная почка», позволявший проводить гемодиализ, то есть очищать кровь от вредных веществ, накопившихся в ней в результате нарушения функции собственных почек. Сочетанное применение искусственной и трансплантированной почек, наличие второй собственной (пусть больной, но как-то еще работающей) почки давало врачу возможность продлить жизнь пациента на достаточно долгий срок, и поэтому в первый период становления трансплантологии основные проблемы, стоящие перед врачами, носили в основном чисто хирургический характер.
Датой рождения этой науки, по праву, следует считать 3 декабря 1967 г., когда кейптаунский хирург Кристиан Барнард в больнице Хроте Схюр впервые в мире произвел пересадку сердца человека. Первый больной с чужим сердцем, Луис Вакшанский, прожил всего 18 дней, погибнув от присоединившийся пневмонии. Второй человек, которому Барнард пересадил сердце, - Филипп Блайберг, прожил полтора года, а через двадцать пять лет после этих первых операций уже десятки тысяч больных с пересаженным сердцем жили многие годы. Вот здесь во весь рост встали проблемы трансплантационного иммунитета.
Справедливости ради, следует заметить, что все эти вопросы могли начать решаться почти двадцатью годами ранее, когда российский хирург-экспериментатор В. П. Демихов произвел ряд успешных пересадок сердца у собак и столкнулся с теми же проблемами, которые позже встали перед врачами, пересаживавшими сердце человеку. Однако даже самый смелый эксперимент не способен произвести такого ответного общественного и научного впечатления, как операция у человека. И поэтому решение проблемы тканевой несовместимости при трансплантации органов запоздало почти на два десятилетия.