Клиника

У большинства детей с ТКИД к 6 месяцам развиваются кандидоз, персистирующие вирусные инфекции, вызванные Pneumocystis jirovecii пневмония, диарея, приводящие к нарушению развития. У многих после введения материнских лимфоцитов или гемотрансфузии развивается болезнь «трасплантат против хозяина». Другие пациенты доживают до 6–12 месяцев. Может развиться эксфолиативный дерматит как часть синдрома Оменна, одна из форм ТКИД. Недостаточность АДА может привести к аномалиям костей. При всех формах тимус чрезвычайно мал, а лимфоидная ткань уменьшена или отсутствует.

Без ранней диагностики и правильного лечения все формы ТКИД заканчиваются смертью в младенческом возрасте.

Диагностика

• Профилактический неонатальный скрининг с использованием теста TREC

• Наличие персистирующих инфекций

• Число белых клеток крови

• Тесты на пролиферацию лимфоцитов в ответ на стимуляцию митогеном

Скрининг всех новорожденных с использованием исследования на Т-рецепторные эксцизионные кольца (TREC) часто рекомендуется и рутинно проводится во многих штатах США.

Наличие ТКИД предполагается у младенцев, имеющих в анамнезе персистирующие инфекции или другие характерные проявления. Проводится общий и дифференцированный анализ крови, включая лейкоцитарную формулу, измеряются уровни Ig. Определяется пролиферация лимфоцитов в ответ на стимуляцию митогенами и функция антител.

Диагноз ставится на основании наличия:

• Лимфопении

• Низкого количества или отсутствия Т-лимфоцитов

• Отсутствия пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию митогеном

Возможно приведение других исследований с целью определения типа ТКИД; в том числе, проточной цитометрии для определения количества T-, B-клеток и естественных клеток-киллеров. Измеряются уровни АДА и пурин нуклеозид фосорилазы в эритроцитах и лейкоцитах, а также в фибробластах. Могут быть проведены исследования инактивации Х-хромосомы с целью определения, является ли ТКИД сцепленным с Х-хромосомой. Для определения тяжести и прогноза заболевания, врачи часто проводят исследования пациентов на наличие общих мутаций, характерных для ТКИД (таких, как IL-2RG, RAG1 и RAG2, JAK3, Artemis [DCLRE1C]). Генетическое исследование родственников не рекомендуется, за исключением родственных доноров, родившихся после постановки диагноза.

Лечение

• Обратная изоляция

• Поддерживающая терапия с использованием внутривенно иммуноглобулина (ВВИГ), антибиотиков и противогрибковых препаратов

• Трансплантация стволовых клеток костного мозга

• Заместительная ферментная терапия при дефиците аденозин дезаминазы (AДA)

• Генная терапия ТКИД с дефицитом AДA

Больные должны быть изолированы. Терапия ВВИГ, антибиотиками (в том числе, профилактика P. jirovecii) и противогрибковыми препаратами может помочь предотвратить инфекции, но не является радикальной. 90–100% пациентов с ТКИД и его формами показана трансплантация стволовых клеток костного мозга от HLA-идентичного, подобранного по смешанной лейкоцитарной культуре родственного донора. Если невозможно подобрать HLA-идентичного родственного донора, используется гаплоидентичный костный мозг одного из родителей с тщательно отмытыми Т-лимфоцитами. Если ТКИД диагностируется до 3-х месячного возраста, частота выживания после трансплантации костного мозга любым из названных способов составляет 96%. Предимплантационная химиотерапия не обязательна, т. к. у реципиента отсутствуют Т-лимфоциты, и поэтому невозможно развитие реакции отторжения трансплантата.

Пациентам с АДА-недостаточностью, которым не показана трансплантация костного мозга, вводят полиэтиленгликоль – модифицированный бычий АДА, один или два раза в неделю.

При ТКИД с дефицитом AДA было успешным применение генотерапии; о последующих случаях возникновения лейкозов или лимфом не сообщалось. Генная терапия также успешна при Х-сцепленной форме ТКИД, но она может вызвать Т-кпеточную лейкемию, что ограничивает использование этого метода. Применение генной терапии для других форм ТКИД находится на стадии исследования.