1.3 Правовое регулирование учреждений здравоохранения

Государственная политика в области здравоохранения направлена на обеспечение права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, создание условий для повышения эффективности гигиенического воспитания и обучения граждан, профилактики заболеваний человека, оказания гражданам медицинской помощи, обеспечения ее доступности, проведения научно-исследовательских работ в области здравоохранения, профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации работников организаций здравоохранения, сохранения и развития соответствующей материально-технической базы [27].

Государственная политика в области здравоохранения осуществляется исходя из того, что обеспечение жизни и здоровья граждан является одним из условий национальной безопасности Российской Федерации, и основывается на следующих принципах:

1. обеспечение права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь;

2. реализация конституционных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и государственными социальными стандартами в области здравоохранения;

3. доступность медицинской помощи и преемственность деятельности медицинских организаций при ее оказании;

4. ответственность органов государственной власти, органов местного самоуправления, юридических лиц, должностных лиц за нарушение права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь;

5. равенство граждан при реализации их права на охрану здоровья и медицинскую помощь независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств;

6. социальное обеспечение граждан в случае их болезни;

7. приоритетность мер по профилактике заболеваний человека, обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, гигиеническому воспитанию и обучению граждан и пропаганде здорового образа жизни [19];

8. запрет на приватизацию имущества, находящегося в государственной или муниципальной собственности и необходимого для реализации программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

После введения Закона о медицинском страховании (июнь 1991 г.) принято считать, что в России создается бюджетно-страховая система здравоохранения, т.е. система, обеспечиваемая средствами государственного бюджета (федерального, регионального, муниципального) и внебюджетными средствами медицинского страхования (государственного обязательного социального медицинского страхования - ОМС и добровольного, частного медицинского страхования).

Бюджетно-страховая система является основой здравоохранения, а кроме нее, имеется частная система здравоохранения, деятельность различных общественных и религиозных медицинских организаций, конфессий, фондов, в том числе организаций благотворительности, милосердия и прочих. Это положение отражено и в Конституции РФ. В ст. 41 говорится: В Российской Федерации… принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. Ст. 12 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г., в редакции 2011 г.) определяет государственную систему здравоохранения (Министерство здравоохранения РФ, его органы и учреждения; ст. 13 - муниципальную систему здравоохранения, т.е. органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности медицинские учреждения и предприятия; ст. 14 - частную систему здравоохранения, т.е. медицинские учреждения и предприятия, находящиеся в частной собственности.

Рисунок 3 - Приоритеты политики реформирования сферы здравоохранения

В соответствии с правовыми документами и, прежде всего, Гражданским Кодексом Российской Федерации все учреждения, предприятия, организации, включая медицинские, возможны в трех формах хозяйственных правоотношений, представленных и в здравоохранении. Законодательное закрепление форм собственности позволяет вести коммерческую и некоммерческую деятельность и является юридической, правовой предпосылкой формирования новой структуры (организации) общественной системы здравоохранения, которая приходит на смену монопольно-государственной, когда все ресурсы и вся организация находились в руках государства. [8]

Хотя термин «общественная система здравоохранения» в основных юридических и политических документах, в том числе в Конституции РФ и утвержденной Правительством РФ в 1997 (редакция 2001 г.) году «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» не упоминается, именно создание такой системы составляет суть Концепции, исходящей из основных стратегических и тактических задач охраны здоровья населения, повышения качества медицинской помощи [17].

В структурном, организационном плане общественная система здравоохранения, интегрирующая медицинские учреждения, предприятия, организации всех форм собственности, хозяйственных правоотношений, состоит из 4 блоков (систем):

1. Государственная, бюджетная система здравоохранения: федеральные органы и учреждения здравоохранения; муниципальные органы и учреждения здравоохранения.

2. Органы и учреждения государственной системы ОМС.

3. Частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи. Органы и учреждения добровольного, частного медицинского страхования.

4. Общественные, религиозные медицинские организации и фонды, организации и учреждения милосердия и благотворительности.

Государственная система здравоохранения и ее службы подчиняются Министерству здравоохранения РФ и его органам. Минздрав руководит непосредственно федеральными службами здравоохранения (крупными центрами, больницами, вузами, научно-исследовательскими институтами, рядом предприятий медицинской, фармацевтической промышленности, целевыми федеральными научными программами, органами и учреждениями санитарно-противоэпидемической службы и др.), контролирует деятельность муниципальных и региональных медицинских органов и учреждений.

В субъектах Федерации в составе органов и учреждений исполнительной власти имеются соответствующие администрации (управления, комитеты, в некоторых крупных регионах и в автономных республиках - Министерства здравоохранения), осуществляющие руководство подведомственными им медицинскими учреждениями и предприятиями. Минздрав на федеральном уровне и органы управления субъектов Федерации осуществляют контроль за деятельностью медицинских учреждений, находящихся в юрисдикции муниципальных (местных) властей. Такова вертикаль управления и контроля органов и учреждений здравоохранения.(Рисунок 3)

Государственные (федеральные, региональные, муниципальные) органы управления здравоохранением имеют право контролировать деятельность частных медицинских учреждений и лиц, занимающихся частной практикой [24].

Административные органы исполнительной власти находятся под юрисдикцией органов законодательной власти и на Федеральном уровне - Федерального Собрания (Государственной Думы и Совета Федерации и их комитетов и комиссий по социальной политике, здравоохранению и т.п.), на региональном уровне - соответствующих органов законодательной власти (думы, комитеты и пр.), на местном уровне - территориальных районных органов законодательной власти. Органы законодательной власти рассматривают и принимают законодательные акты федерального, регионального, территориального уровней, определяющие юрисдикцию и административные права и обязанности органов и учреждений здравоохранения. Органы и учреждения судебной власти (судебная система, прокуратура) осуществляют правовой надзор за исполнением законов, а в случаях нарушения законов - судопроизводство в отношении всех органов, учреждений, предприятий, в том числе системы здравоохранения.

Таким образом, все три ветви власти - законодательная, исполнительная, судебная имеют прямое отношение к управлению, контролю и надзору за деятельностью системы здравоохранения, ее органов, учреждений, предприятий. Законодательные акты и, прежде всего, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяют и регламентируют полномочия, компетенцию органов государственной власти и управления всех уровней - общегосударственного, субъектов Федерации, местного самоуправления.

В статье 9 «Основ законодательства…» «Полномочия высших органов государственной власти и управления Российской Федерации в области охраны здоровья граждан» говорится, что высший орган законодательной власти определяет основные направления федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан, принимает законы и утверждает федеральные программы по вопросам охраны здоровья граждан; утверждает республиканский бюджет Российской Федерации, в том числе в части расходов на здравоохранение, и контролирует его исполнение. Президент Российской Федерации руководит федеральной государственной политикой в области охраны здоровья граждан, не реже одного раза в год представляет Федеральному Собранию доклад о государственной политике в области охраны здоровья граждан и состоянии здоровья населения Российской Федерации. (Таблица А.1.Приведена в приложении А)

Правительство Российской Федерации осуществляет федеральную политику в области охраны здоровья граждан, разрабатывает, утверждает и финансирует федеральные программы по развитию здравоохранения; в пределах, предусмотренных законодательством. В других статьях «Основ законодательства» определяются полномочия органов и учреждений здравоохранения федерального, регионального, местного уровней. Так, в ст. 5 определяется компетенция Минздрава РФ как общегосударственного органа управления. Компетенция региональных органов здравоохранения определена ст. 6 и «Основ законодательства…» К компетенции органов местного самоуправления (ст. 8) относятся многие аналогичные функции, но на местном уровне, кроме тех, что принадлежат лишь федеральным и региональным органам и учреждениям. Основы законодательства, таким образом, четко и достаточно полно определяют полномочия, обязанности, функции органов и учреждений здравоохранения всех уровней деятельности. Они законодательно закрепляют структуру, организацию общественной системы здравоохранения и организационную структуру государственной (федеральной и муниципальной) системы здравоохранения, которой принадлежит не менее 80% всех ресурсов (учреждений, кадров, технологий и пр.) [37].

К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, образовательные учреждения, которые являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с настоящими Основами, другими актами законодательства Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, нормативными актами Министерства здравоохранения РФ, Министерства здравоохранения республик в составе РФ и органов местного самоуправления. Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение доступности населению гарантированного объема медико - социальной помощи, развитие муниципальной системы здравоохранения на подведомственной территории, осуществляют контроль за качеством оказания медико-социальной и лекарственной помощи предприятиями, учреждениями и организациями государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, а такие лицами, занимающимися частной медицинской практикой. Финансирование деятельности предприятий, учреждений и организаций муниципальной системы здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Децентрализация управления и перераспределение полномочий между федеральными и региональными органами власти привели к повышению роли регионов в осуществлении реформ и проведении социальной политики, в том числе в области охраны здоровья населения. Вопросам регионального управления социальной сферой в рыночных условиях хозяйствования посвящено достаточное количество научных работ.(Рисунок 4)

В условиях переходной экономики в состав основных функций управления региональным здравоохранением входят:

- управление медицинским обслуживанием населения посредством использования определенных институциональных механизмов, обеспечивающих производство, доставку и потребление соответствующих услуг.

- управление бюджетным финансированием ЛПУ, внедрение и обеспечение оптимальных механизмов финансирования, анализ эффективности функционирования лечебно-профилактических учреждений здравоохранения [21].

- прогностическая оценка системы организации медицинской помощи на подведомственных территориях, принятие и подготовка управленческих решений.

- разработка и сопровождение территориальных программ ОМС.

- контроль качества предоставляемых населению медицинских услуг.

- координация деятельности субъектов ОМС (государство, работодатели, наемные работники, неработающее население).

- лицензирование и сертификация ЛПУ различных форм собственности.

- регулирование процесса ценообразования в государственных и муниципальных ЛПУ.

Рисунок 4 – Субъекты системы здравоохранения

Основой для определения стратегии развития регионального здравоохранения стали оценка состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения отрасли, выявление недостатков в функционировании отрасли и поиск рациональных вариантов реформирования.

Доступность медицинской помощи обеспечивается:

1. наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;

2. достаточностью финансовых ресурсов;

3. транспортной доступностью медицинских организаций и медицинских работников;

4. возможностью свободного выбора медицинской организации и медицинского работника, имеющих право на осуществление соответствующих видов медицинской помощи, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

5. стандартизацией медицинской помощи.

Социально-экономическую эффективность здравоохранения в Крае характеризует динамика таких показателей, как уровень заболеваемости, смертности и инвалидности (с выделением экологической компоненты их обусловленности), распространенность социальных болезней (алкоголизм, нарко- и токсикомании, туберкулез и др.)

С точки зрения медицинской и социальной эффективности предотвращаемые человеческие потери условно можно подразделить на потери потенциально активной жизни и ущерб, обусловливаемый неэффективным использованием ресурсов. Если предотвращение потерь в первом случае характеризует экономический и социальный эффект от проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, то их предупреждение во втором случае связано прежде всего с капиталовложениями в медицину.

Оценка экономической эффективности инвестиций в сфере здравоохранения может быть общей и сравнительной. Общая эффективность позволяет оценить развитие отрасли в целом и ее отдельных подразделений, проводимых оздоровительно-профилактических программ и мероприятий; сравнительная - выбрать лучшие из них. Повышение качества лечебно - профилактических услуг сопровождается ростом материальных затрат и оплаты труда, применением дорогостоящего оборудования и эффективных лекарственных средств, привлечением более квалифицированных врачей и т.д. Поэтому данный показатель целесообразно дополнять расчетами динамики натуральных измерителей медицинского и социального эффекта на единицу соответствующих вложений (прирост числа пролеченных больных, проведенных операций и др.) [27].

Для оценки вклада здравоохранения в развитие народного хозяйства (в том числе его отдельных отраслей и предприятий) служит показатель прироста производственного эффекта (услуг) в результате возобновления трудовой деятельности пролеченных больных.

Эффективность инвестиций в здравоохранение можно определить с помощью расчета предотвращенного ущерба, так как потери потенциала трудовых ресурсов можно интерпретировать и как потери рабочего времени. Эти потери обусловливают недопроизводство общественного продукта (национального дохода), и при их расчете учитываются следующие составляющие:

- Снижение уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности;

- Сокращение длительности сроков лечения больных. Для неработающего населения экономический эффект в этом случае представляет собой сумму экономии бюджетных средств страховой медицинской организации на оказание лечебно-профилактической помощи. Подобный подход может применяться также и к оценке экономического эффекта от снижения уровня инвалидности;

- Сокращение числа случаев заболеваний. За один случай принимается одно первичное обращение по поводу вновь возникшего заболевания в данном году. Эффект от сокращения числа случаев заболеваний учитывается также в ходе проведения мероприятий по охране окружающей среды.

Дополнительно рассчитывают экономический эффект вследствие оздоровления условий труда, составляющими которого являются эффекты от:

- сокращения уровня временной утраты трудоспособности, инвалидности и численности работников с льготными пенсиями;

- сокращения объема льгот и компенсаций за неблагоприятные производственные условия;

- роста производительности труда.

Трудности определения экономической эффективности профилактических мероприятий обусловлены тем, что заболеваемость может снижаться не только за счет их проведения. В связи с этим требуется сравнение полученных данных как по предприятию (на базе которого они проводились), так и по группе контрольных предприятий той же отрасли. Целесообразно также сравнивать показатели заболеваемости на одном и том же предприятии до и после проведения мероприятий по оздоровлению условий труда. Оптимальным вариантом является сопоставление средних данных как минимум за два трехлетних периода. Для оценки динамики хронической патологии требуется более продолжительный период времени.

Суммирование непредотвращенных потерь вследствие сокращающейся отдачи трудового потенциала, ресурсов и нерациональных текущих затрат позволяет получить интегральную оценку народнохозяйственного ущерба в виде недополученного национального дохода (валового национального продукта) [35].

Показатели состояния здоровья населения отражают не столько качество медицинской помощи, сколько воздействие многообразия экономических, социальных и демографических факторов на здравоохранение.

Эффективность лечебно-профилактической помощи населению отражает степень достижения конечных результатов при определенных затратах ресурсов. Однако в медицине достаточно трудно гарантировать благоприятный конечный результат лечения. Поэтому неэффективное лечение еще не говорит о некачественной медицинской помощи. Таким образом, критерии экономической эффективности должны играть лишь вспомогательную роль при оценке работы медицинского персонала. Интегральным показателем качества медицинской помощи может служить уровень преждевременной смертности. Однако в настоящее время этот показатель не включен в число критериев оценки уровня здоровья жителей региона. Показатели смертности, средней продолжительности жизни являются конечными для регионального уровня. Мы считаем, что данные показатели зависят не только от результатов деятельности служб здравоохранения, но и от уровня социально-экономического развития территориального образования.

В настоящее время эффективность здравоохранения оценивают различными показателями, например, выполняют расчет соотношения между величиной капитальных вложений в отрасль и предполагаемыми социально - экономическими результатами. Такая оценка должна быть дана в комплексе с анализом достигнутых медицинских результатов, которые могут выражаться как традиционными показателями ресурсного обеспечения отрасли, так и показателями снижения заболеваемости (смертности) в результате проведения лечебно - профилактических и санитарно - противоэпидемических мероприятий.

Достижение социальных результатов деятельности здравоохранительной отрасли связано в первую очередь с повышением медицинской эффективности как предпосылки достижения высоких результатов в отрасли в целом. Медицинская эффективность предполагает обеспечение максимального эффекта при решении задач диагностики, лечения и профилактики заболеваний и определяется на основе критериев оценки качества, адекватности и результативности клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий [20].

Медицинская результативность может входить в противоречие с экономической эффективностью, например, экономически невыгодно лечение сопутствующих, хронически необратимых заболеваний у лиц старших возрастных групп, использование дорогостоящих методов реконструктивной хирургии (в том числе трансплантация органов и тканей), технических средств с применением мощных физических факторов и т.д. В таких случаях сохранение жизни больному достается ценой значительных материальных затрат, хотя больной продолжает оставаться инвалидом.

Аналогичная ситуация имеет место при выявлении и лечении больных злокачественными новообразованиями. Максимальный медицинский и социальный эффект не всегда обеспечивается ценой интенсивного использования новейшей технологии и лекарственных средств. Таким образом, при альтернативном решении из соображений гуманности предпочтение отдается медицинской и социальной эффективности, а не экономической.

Под социальной эффективностью здравоохранения понимается число предотвращенных случаев заболеваний, инвалидности и преждевременной смерти, а также улучшение медицинского обслуживания населения в сопоставлении с производимыми затратами (социальный эффект на единицу затрат).

Анализ экономических потерь от преждевременной смерти, заболеваемости, инвалидности, а также аналогичные прогнозируемые расчеты народнохозяйственной эффективности позволяют определить степень приоритетности инвестиций, выделенных государством централизованно. Однако в ряде случаев недопустимо пользоваться только экономическими критериями (например, при расходовании средств на лечение и оздоровление детей, инвалидов, пенсионеров и других социально незащищенных слоев населения, необходимо ориентироваться на показатели оценки социальной значимости соответствующих программ и мероприятий, разработанных с учетом распространенности тех или иных видов патологии социально незащищенных лиц. Поэтому инвестирование средств в лечебно-профилактические и оздоровительные мероприятия должно осуществляться на основе комплексного социально-экономического анализа. По результатам этого анализа может определяться рейтинг проектов, на основе которого и происходит выделение финансовых ресурсов.