Психиатрия ответы

1. Предмет и задачи психиатрии, основные психиатрические дисциплины и специальности, группы нервнопсихических заболеваний, относящихся к их компетенции.

Психиатрия — медицинская дисциплина, занимающаяся изучением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации психиатрической помощи населению.

К основным задачам психиатрии относятся: выявление и регистрация психически больных;

диагностика и определение прогноза психических расстройств; при необходимости активное динамическое наблюдение за больными или консультативная помощь при самостоятельном обращении в психиатрические учреждения; проведение лечебных и психопрофилактических мероприятий;

осуществление трудовой, военной и судебно-психиатрической экспертизы; социальная реабилитация и реадаптация психически больных; юридическая помощь и правовая защита психически больных;

выявление социально опасных психически больных и по показаниям осуществление недобровольной госпитализации; использование средств массовой информации и других средств для формирования адекватного отношения общества к психически больным; разработка этиопатогенетических механизмов психических расстройств.

Прежде всего различают общую психопатологию и частную психиатрию. Общая психопатология включает проявления (симптомы и синдромы) психических расстройств, общие закономерности течения и исходов, общие вопросы этиологии и патогенеза, диагностики, прогноза, терапии и профилактики психических нарушений.

Частная психиатрия посвящена отдельным формам болезненных психических изменений, или, как теперь принято, вместо психических болезней, нозологических единиц пользоваться понятиями «диагностическая рубрика», «диагностическая категория», рассматривая их в едином аспекте с симптоматологией, динамикой, патогенетическими механизмами, прогнозом, терапией и предупреждением.

По возрастному принципу в особые разделы в основном сформировались детская и подростковая психиатрия (с момента зачатия до 18 лет) и психиатрия позднего возраста (с 55-60 лет и старше).

Различают большую и малую, или пограничную, психиатрию. К первой относятся психозы - грубые и тяжелые расстройства психической деятельности и поведения, ко второй - непсихотические нарушения (относительно неглубокие и преимущественно функциональные нарушения психики, особенно неврозы и расстройства личности). На известную самостоятельность претендуют вопросы психиатрической экспертизы - трудовой, военной, судебной. Наделены в разной степени самостоятельными правами наркология и психотерапия.

Группы психических расстройств:

-вызванные органическими заболеваниями гм

-вызванные употреблением веществ

-шизофрения и шизотипические расстройста

-аффективные расстройства

-фобии и неврозы

-нарушения поведения

-расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

-УО

-расстройства развития

-нарушения активности и концентрации внимания

2.Важнейшие этапы развития психиатрии.

Донаучный период простирается с древнейших времен до появления эллинской медицины. Он характеризуется примитивно-теологическим пониманием аномального поведения больных. Полностью отсутствует какая-либо медицинская помощь при душевных болезнях, однако в это время происходит хотя и бессистемное, однако крайне важное для будущего накопление разрозненных фактов и наблюдений.

Эпоха древней греко-римской медицины (VII-й или VI-й днэ), когда впервые появились попытки оказать помощь душевнобольным, заболевание которых стало рассматриваться как явление естественного порядка, требующее принятия каких-то естественных мер. Сделаны первые шаги в понимании психических расстройств вне теологических тенденций (учение Гиппократа о конституции и темпераменте, учение об истерии, о взаимовлиянии души и тела в развитии болезней), отмечаются зачатки организации помощи психически больным.

Средние века - регресс, уничтожения больных на кострах инквизиции.

XVIII-й век и начало XIX-го века — становление психиатрии как области медицины, принципы нестеснения в отношении душевнобольных. Развертывается широкое строительство психиатри-ческих больниц, в которых проводят исследовательские работы, явившиеся основанием становления симптоматологической психиатрии.

Эпоха нозологической психиатрии Э. Крепелина. Изучение пограничных состояний — неврозов и психоневрозов — дает повод к созданию нового термина «малая психиатрия».

Современный этап развития психиатрии характеризуется расширением внебольничных форм психиатрической помощи, изучением социальных, психосоматических аспектов психических расстройств, развитием биологической психиатрии и психофапмакотерапии.

1

3.Понятие об эпидемиологии психических заболеваний.

Эпидемиология - наука, изучающая распространение заболеваний среди разных стран, регионов, географических областей. Развитие эпидемиологии психических заболеваний связано с решением вопросов как распространения различных форм патологии психической сферы человека, так и решение вопросов клинической, биологической, социальной психиатрии.

По мере развития психиатрии осуществляется учет душевнобольных на основании преимущественно статистических данных психиатрических лечебниц и других медицинских учреждений, в которых находились психические больные, а также неоднократной переписи душевнобольных.

Развитию эпидемиологии психических заболеваний в России способствовали исследования таких выдающихся психиатров, как В. А. Гомбах, П. И. Якоби, В. И. Яковенко и др. Однако уровень исследований в области эпидемиологии психических заболеваний возрос лишь после второй мировой войны.

Особенно серьезные исследования были проведены Б. Д. Петраковым (1972), В. В. Бориневичем (1973), Ю. И. Либерманом (1973), Н. М. Жариковым (1977), Ю. П. Лисицыным (1978).

Наиболее важными показателями эпидемиологии психических расстройств является заболеваемость, болезненность населения и риск заболеваемости.Под заболеваемостью понимается число вновь заболевших в течение одного года. Болезненность определяется общим числом больных, включающим и ранее состоявших на учете, и вновьзаболевших за год. Расчет этих показателей ведется на 1000 и 10 000 населения.

Риск заболеваемости – это вероятность возникновения того или иного патологического процесса у каждого человека, достигшего критического возраста. Следует отметить, что «рисковый» возраст для разных психических заболеваний различный. Например, олигофрения проявляется уже с первых лет жизни, шизофрения– в 15–45 лет, а предстарческие и старческие психозы – в возрасте обратного развития. При определении болезненности населения нередко возникают значительные затруднения в идентификации психических заболеваний по дифференциальнодиагностическим признакам.

Первичные источники информации – это сведения, полученные при непосредственном обследовании больных. Они наиболее объективные, но их качество зависит от квалификации исследователей и от унификации различных психопатологических состояний.

Вторичные источники информации –это отчетные данные лечебно-профилактических, социальных и других учреждений, где пребывают больные.

Большую помощь в проведении эпидемиологических исследований могут оказать психоневрологические диспансеры. Однако непосредственное обследование населения не всегда может быть удовлетворительным, так как при этом невозможно выявить больных с благоприятными формами заболевания и оценить ретроспективно

начало заболеваний. Завершенным процесс выявления психических больных может считаться лишь тогда, когда данные внебольничной психиатрической службы стабильны в течение длительного времени.

Важное значение для эпидемиологических исследований имеют показатели распространенности психических заболеваний:зависят от многих факторов, в частности от понимания клиники психических состояний, от задач, целей и методических приемов исследования, а также от демографических и культурных особенностей населения.

среди обращающихся к врачам поликлинического звена: с психотическими расстройствами до 23% всех пациентов, с неврозами – до 77,8%, с патологическими изменениями личности (психопатиями и др.) до 24%.

4. Понятие симптома, синдрома в клинике психических заболеваний. Их диагностика и прогностическое значение.

Симптомы болезни – это клинические критерии патологического состояния организма. При исследовании клин.картины болезни их можно классифицировать на местные и общие, а при установлении прогноза на благоприятные и неблагоприятные. Для классификации психопатолог.симптомов используют и психологические принципы.

Синдром – совокупность отдельных признаков болезни, объединенных общим патогенезом и характерным проявлением. Синдром определяет качеств.особенности и степень тяжести заб-я. Могут быть малыми и большими. Примером может служить астенический синдром, проявляющийся раздражительностью, плаксивостью, бессонницей; на фоне астении могут развиться бред, галлюц., навязчивые переживания, что говорит о генерализации процесса.

Клин.картина синдромов складывается из позитивных (галлюцинаторно-бредовые, кататонические, аффективные)

инегативных (эмоционально-волевое оскуднение, психопатизация личности, слабоумие) расстройств. Синдромы в зависимости от поражения той или иной сферы психической деятельности подразделяются на

неврозоподобные, бредовые, синдромы расстройства сознания, аффективных и двигательно-волевыхнарушений и др. Психопатологические нарушения можно разделить на две группы, относящиеся к рецепторной области (ощущения, восприятия) и интрапсихической, отражающие наиболее сложную корковую деятельность (память, эмоции, волю, мышление, сознание).

Этиол. факторы псих.заб-ий - эндогенные (чаще наследственная предрасположенность, генетические аномалии, конституциональная неполноценность) и экзогенные (инфекции, интоксикации, травмы, психотравмы).

В основе патогенеза псих.расстройств лежит нарушение взаимоотношения процессов возбуждения и торможения. Чаще имеет место запредельное торможение, при котором нарушается фазовое состояние клеток ЦНС, которые могут находиться в сравнительной фазе (одинаковый ответ на разные по силе раздражители – снижение порога возбуждения, астения, эмоциональная неустойчивость), фазе парадоксальной (отсутствие ответа на сильный или обычный раздражитель и наличие ответа на слабый раздражитель), например, кататонические расстройства

иультрапарадоксальной фазе (ответ качественно не соответствует раздражителю – бред, галлюцинации).

2

При исследовании патогенеза псих.расстройства необходимо учитывать такое понятие, как "преморбид" – индивидуальность организма, совокупность врожденных особенностей, факторов наследственности, возраста, пола, биологической фазы, профессии, условий жизни, перенесенных заболеваний.

В диагностике психических заболеваний ведущим остается клинический метод, который делится на этапы:

·выявление и квалификация симптомов;

·определение их взаимосвязи, и квалификация синдромов;

·оценка динамики развития синдромов, в контексте патогенетических закономерностей и преморбидных особенностей. Параклинические методики (патопсихологическое, инструментальное, лабораторное обследование) в психиатрии применяются, как вспомогательные и чаще используются при проведении дифференциальной диагностики.

5. Синдромологическое и нозологическое направления в психиатрии. Принципы классификации психических заболеваний. Классификация МКБ-10 Нозологическое направление

В данном направлении психиатрии все психические расстройства представлены в виде отдельных болезней, считается, что каждой болезни присущи свой, самостоятельный в своем развитии, этиопатогенез, характерная клиническая картина, течение заболевания, а также наиболее вероятный прогноз и исход. Однако в этиопатогенезе различных болезней допускается многообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов, а в клинике ряда заболеваний выделяются разные типы и их варианты. Кроме того, имеются расстройства, занимающие промежуточное место между шизофренией и пограничными состояниями, такими, как неврозы и психопатии. Такие состояния обозначаются как шизотипические расстройства, называемые также вялотекущей, или пограничной, шизофренией. Основоположником нозологического направления во всем мире считается немецкий психиатр Эмиль Крепелин.

Ведущим методом нозологического направления является подробное описание клинической картины и течения психических расстройств. За эту особенность представители других направлений психиатрии называют нозологическое направление «дескриптивной» (описательной) психиатрией Крепелина.

Синдромологическое направление

Диагнозами в таком случае являются названия синдромов, независимо от вызвавших их причин. Таким образом, диагноз, согласно синдромологическому направлению, будет звучать так: депрессия, делирий, хронический бред, ката-тония, спутанность и т. д.

В классификации психических расстройств, используемой в России, клинико-нозологические формы выделяются на основе единства установленных или предполагаемых этиологических факторов и патогенетических механизмов и сходства клинических проявлений, динамики и исходов психических расстройств.

1.Эндогенные психические заболевания. Эти заболевания преимущественно обусловлены внутренними патогенными факторами, в том числе наследственным предрасположением, при определенном участии в их возникновении различных внешних вредностей. (Шизофрения, Маниакально-депрессивный психоз, Циклотимия, Функциональные психические расстройства позднего возраста)

2.Эндогенно-органические психические заболевания. Развитие этих заболеваний определяется или внутренними

факторами, приводящими к органическому поражению головного мозга, или взаимодействием эндогенных факторов и церебрально-органической патологии, возникающей в результате неблагоприятных внешних влияний биологического характера (черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций). (Эпилепсия, Атрофические заболевания головного мозга, Болезнь Альцгеймера, Болезнь Пика, Хорея Гентингтона, Болезнь Паркинсона)

3.Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства. В эту обширную группу входят,

во-первых, психические расстройства, обусловленные соматическими заболеваниями и разнообразными внешними биологическими вредностями внемозговой локализации и, во-вторых, психические расстройства, основой которых становятся неблагоприятные экзогенные воздействия, приводящие к церебрально-органическому поражению. В развитии психических расстройств этой группы определенную, но не ведущую роль играют эндогенные факторы (Алкоголизм, Наркомании и токсикомании).

4.Психогенные расстройства. Это расстройства, возникающие в результате воздействия на личность и телесную сферу

стрессовых ситуаций (Реактивные психозы, Неврозы).

5. Патология развития личности. В данную группу входят патологические психические состояния, обусловленные аномальным формированием личности (Психопатии, Олигофрении).

МКБ-10:

Органические, включая симптоматические, психические расстройства (болезни головного мозга, травма головного мозга или инсульт, ведущие к церебральной дисфункции (втч деменция). Дисфункция может быть первичной (как при болезнях, травмах головного мозга и инсультах, непосредственно или избирательно поражающих головной мозг) и вторичной (как при системных заболеваниях или нарушениях, когда головной мозг вовлекается в патологический процесс наряду с другими органами и системами).

Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства Расстройства настроения [аффективные расстройства] Невротические, связанные со стессом, и соматоформные расстройства

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

3

Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (Специфические, смешанные и другие расстройства личности, длительно сохраняющиеся изменения, которые являются глубоко укоренившимися и длительными моделями поведения, проявляющимися как негибкая ответная реакция на самые разные личные и социальные ситуации. Такие расстройства представляют собой чрезвычайные или значительные отклонения от способа, которым обычный человек данного уровня культуры воспринимает, мыслит, чувствует и особенно общается с окружающими. Такие модели поведенияимеют тенденцию к устойчивости и охватывают многие области поведения и психологического функционирования.) Умственная отсталость Расстройства психологического развития (а) начало обязательно в младенческом или детском возрасте; б) нарушение или

задержка развития функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы; в) устойчивое течение без ремиссий и рецидивов. В большинстве случаев страдают речь, зрительно-пространственные навыки и двигательная координация.)

Эмоциональные расстройства, расстройства поведения, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте. Неуточненные психические расстройства

6.Позитивные и негативные симптомы при шизофрении.

Шизофрени́я, ранее Dementia praecox («слабоумие преждевременное») — полиморфное психическое расстройство или группа психических расстройств, связанное с распадом процессов мышления и эмоциональных реакций. Шизофренические расстройства в целом отличаются характерными фундаментальными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Наиболее частыми проявлениями болезни являются слуховые галлюцинации, параноидный или фантастический бред либо дезорганизованность речи и мышления на фоне значительной социальной дисфункции и нарушения работоспособности.

позитивные (продуктивные): бред, галлюцинации, психоз и тп.

негативные (дефицитарные): снижение яркости переживаемых эмоций и эмоциональных реакций — снижение аффекта, бедность речи, неспособность получать удовольствие, потеря мотивации.

Часто из продуктивной группы выделяют третью группу симптомов, так называемый синдром дезорганизации, включающий в себя хаотическую речь, хаотические мышление и поведение.

Выделяют также вторичную негативную симптоматику, которая, в отличие от первичной, обусловлена непосредственно продуктивными расстройствами (например, эмоциональная отстранённость вследствие наличия у пациента параноидного бреда), побочными действиями нейролептиков или депрессией.

К числу двигательных расстройств относится кататонический ступор и кататоническое возбуждение. Эти симптомы, как правило, возникают при кататонической форме шизофрении.

7.Синдром психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо).

одна из разновидностей галлюцинаторного-параноидного синдрома; включает в себе псевдогаллюцинации (возникающие внутри тела, не связанные с объективной реальностью, "наведенные кем-то ощущения"), бредовые идеи воздействия (психологического и физического характера) и явления психического автоматизма (чувство отчужденности, неестественности, "сделанности" собственных движений, поступков и мышления), характерен для шизофрении, особенно ее параноидной формы и малоблагоприятен.

две разновидности

спреобладанием нервно-галлюцинаторных расстройств

спреобладанием бреда воздействия, что обусловлено большей выраженностью патологии образных чувственных восприятий или сферы мышления соответственно.

медикаментозно трифтазин, галоперидол, психотерапия (при положительном эффекте психотропных препаратов) с последующей реабилитацией.

8. Депрессивный синдром, его психопатологическая структура. Клинические особенности депрессивного синдрома при различных нозологических формах.

Часто депрессивный синдром наблюдается в рамках биполярного аффективного расстройства, рекуррентной депрессии, шизофрении и шизоаффективного расстройства. Выраженность отдельных симптомов, входящих в структуру депрессивного синдрома, бывает различной, в зависимости от конкретного заболевания и особенностей его течения у каждого больного. Соматогенные депрессии могут развиваться при инфекционных, токсических, органических и других психозах, при инсульте, эпилепсии, опухолях и травмах головного мозга, болезни Паркинсона, различных эндокринных заболеваниях (в частности, нарушениях функции щитовидной железы), авитаминозах и др.

Причиной депрессивного синдрома также могут быть побочные действия некоторых лекарств:

например, нейролептиков, гормональных препаратов, антибиотиков, анальгетиков, антигипертензивных средств.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют тоскливую, тревожную, апатическую, ажиатированную и лавированную депрессию.

А)Меланхолическая( тоскливая, «классическая», эндогенная) депрессия включает в себя триаду в виде : а) болезненно пониженного настроения в виде тоски; б) замедленного темпа мышления; в) психомоторной заторможенности (вплоть до депрессивного ступора). Гнетущая, безысходная тоска переживается как душевная боль, сопровождающаяся тягостными физическими ощущениями в области сердца, эпигастрия («предсердечная тоска»). Настоящее, будущее и прошлое видятся мрачными, все утрачивает смысл, актуальность. Стремление к деятельности отсутствует. Моторные ( экспрессия)

4

расстройства при тоскливой депрессии предстают в виде: грустного или даже застывшего взгляда, страдальческой мимики («маска горя»), понурой позы, застывшей позы (депрессивный ступор), опущенных рук и головы, взгляда, устремленного в пол. По своему внешнему виду эти больные выглядят сильно постаревшими ( для них характертно понижение тургора кожи, что делает кожу морщинистой). Могут наблюдаться суточные колебания состояния – вечером легче, чем утром. Характерны идеи (вплоть до бредовых) самоуничижения, виновности, греховности, ипохондрические. Могут возникать суицидные мысли и тенденции, которые свидетельствуют о крайней тяжести депрессии. Расстройства сна проявляются бессонницей, неглубоким сном с частыми пробуждениями в первой половине ночи, нарушением чувства сна. Так же могут встречаться: нарушение сердечного ритма, выраженное похудание( до 15-20 кг за короткий срок), алгии, у женщин - нарушение менструального цикла, часто аменорея. Выражено угнетение сферы влечения: отсутствие аппетита и(или) вкуса пищи, угнетение половой функции, понижение инстинкта самосохранения (суицидальные тенденции). Иногда ступор сменяется внезапно приступом возбуждения – взрыв тоски (меланхолический раптус). В этом состоянии больные могут биться головой о стенку, вырвать себе глаз, расцарапать лицо, выпрыгнуть в окно и т.п. Меланхолический синдром характерен для клинической картины маниакально-депрессивного психоза, аффективных приступов при шизофрении.

Б)Тревожная депрессия характеризуется депрессивной триадой, с переживанием тревоги и двигательным беспокойством, вплоть до двигательного возбуждения (ажитированная депрессия). Идеаторные расстройства при тревоге характеризуются: ускорением темпа мышления, с неустойчивостью внимания, постоянными сомнениями, прерывистой, иногда малоразборчивой речью (втч много раз повторение короткой фразы), беспорядочными, хаотическими мыслями. Больные высказывают идеи самообвинения, каются в «неправильных» поступках прошлого, мечутся, стонут. Переживания, в большей степени, ориентированы на будущее, которое представляется ужасным, опасным, тягостным. При тревожной депрессии взгляд беспокойный, бегающий, с оттенком напряженности, мимика изменчива, напряженная сидячая поза, с покачиванием, теребением пальцев рук, при выраженной тревоге - неусидчивость. На высоте тревожных и ажитированных депрессий особенно высок риск совершения суицидных попыток. Ажитированная и тревожная депрессии не имеют нозологической специфичности, но следует отметить, что у больных пожилого возраста они встречаются чаще.

В)При апатической депрессии на первый план выступают отсутсвие или снижение уровня побуждений, интереса к окружающему ( в тяжелых случаях к жизни вообще), эмоционального реагирования на происходящие события, безразличие, снижение жизненного тонуса или анергия ( анергическая депрессия), недостаточность волевых импульсов с невозможностью преодолеть себя, сделать усилие над собой, принять определенное решение( абулический вариант). У таких больных в состоянии доминирует психическая инертность, « душевная слабость», «жизнь по инерции».Идеаторные расстройства при апатическом характеризуются: обеднением ассоциаций, снижением их яркости и чувственной окраски, нарушением способности фиксации и произвольной направленности внимания и мышления. Идеи малоценности или вины наблюдаются не часто, доминирует чувство жалости к себе и зависти к окружающим. Экспрессия при апатиической депресии: взгляд равнодушный, спокойный, малоподвижный. сонливый, замедлена игра лицевых мышц, мимика скуки, равнодушия, безразличия, движения вялые, расслабленные, замедленные Сомато-вегетативные симптомы выражены слабо. Суицидальные тенденции редки. У некоторых из этих больных отмечается еще и психомоторная заторможенность с замедлением движений, речевой продукции, они перестают следить за собой, залеживаются в постели, иногда полная обездвиженность(ступор). Такие депрессии обозначают как адинамическая (заторможенная) депрессия.

Г)Астено-депрессивный синдром – характеризуется неглубоко выраженными симптомами депрессивной триады и выраженными астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Астено-депрессивные синдромы встречаются при очень широком круге заболеваний непсихотического уровня.

Д)При депрессивно-ипохондрическом синдроме триада депрессивных симптомов выражена не ярко, больше представлены соматические симптомы депрессии. Кроме того больные высказывают убеждения в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым соматическим заболеванием, в связи с чем активно посещают и обследуются в медицинских учреждениях. Депрессивно-ипохондрические синдромы встречаются при широком круге заболеваний.

Е)Депрессивно-параноидный синдром – депрессивные симптомы могут иметь разную степень выраженности, вплоть до глубокой заторможенности, но при этом больные переживают тревогу, формулируют бредовые идеи преследования, отравления, которые имеют склонность к систематизации. Этот синдром не обладает нозологической специфичностью.

Ж)Синдром Котара (меланхолическая парафрения) – это сложный депрессивный синдром, включающий депрессивные переживания и ипохондрические идеи, имеющие характер громадности и отрицания. Больные считают себя великими грешниками, им нет оправдания на Земле, из-за них страдает все человечество и т.п. При нигилистическом бреде Котара больные высказывают ипохондрический бред - у них гниют все внутренности, кости, от них ничего не осталось, они заражены «страшной» болезнью и могут заразить весь мир и пр. Синдром Котара встречается редко, преимущественно, в клинике шизофрении, инволюционной меланхолии.

З)Депрессивно-деперсонализационный синдром («скорбное бесчувствие») – вариант депрессивоного синдрома , в клинической картине которого, ведущее место занимает депрессивная деперсонализация ( см.выше).

5

К) Основное место в картине т.н. атипичных депрессий занимают соматопсихические , соматовегетативные нарушения или же другие психопатологические «маски». Эти состояния чаще всего наблюдаются в амбулаторной практике врачей других специальностей с предъявлением только соматических жалоб ( до 60-80 % депрессивных больных не попадают из-за этого в поле зрения психиатров). По данным разных авторов, такие депрессии составляют около 10-30% всех хронических больных общемедицинской практики. О принадлежности этих состояний к депрессиям можно судить по: а) фазности течения, созонным, весенне-осенним возобновлением б) суточным колебаниям симптоматики, в) наследственной отягощенности аффективными расстройствами, г) наличию аффективных ( маниакальных и депрессивных) фаз в анамнезе, д) отсутствию органических причин страдания, подтвержденных объективным обследованием («негативная» диагностика), е) многолетнее наблюдение у врачей другой специальности с отсутствие терапевтического эффекта от длительного лечения соматотропными препаратами и ж) положительному терапевтическому эффекту от применения антидепрессантов. Чаще встречаются в практике депрессии с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто квалифицируемые терапевтами, например как ВСД или НЦД. Реже встречаются «маски» желудочно-кишечной патологии в виде разнообразных диспептичесаких прявлений и болей в области живота.Так же в рамках таких депрессий описываются: периодическая бессонница, люмбаго, зубная боль, иктурия, сексуальные дисфункции, алопеция, экземы и др.

9.Симптомы и синдромы различных аффективных расстройств.

Аффективные синдромы отмечаются при всех психических болезнях. В одних случаях они могут быть единственными проявлениями болезни (циркулярный психоз, шизофрения), в других - одним из ее проявлений (прогрессивный паралич, эпилепсия, опухоли головного мозга, сосудистые психозы).

- с преобладанием пониженного настроения (депрессивные синдромы) с триадой

-повышенного настроения (маниакальные синдромы). ряд атипичных депрессивных синдромов.

Дисфорическая депрессия (дисфория) проявляется сочетанием пониженного, тоскливого или тоскливотревожного настроения с раздражительностью, переходящей нередко в злобу с агрессивными действиями. Больные не находят себе места, всем недовольны, испытывают неодолимую потребность в движении, становятся навязчивыми и назойливыми, придирчивыми, нетерпеливыми. Нередко они пытаются покончить с собой. Обычно изменения настроения возникают остро и могут так же внезапно исчезать. Их продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких дней, изредка нескольких недель.

Маниакальные синдромы (мании) проявляются повышенным настроением, речевым и двигательным возбуждением (маниакальной триадой).

-при веселой мании больные испытывают прилив физических сил и бодрость, настроены радостно и оптимистично. Потребность в смене впечатлений приводит к появлению занятий и развлечений, отсутствовавших ранее.

С легкостью завязываются знакомства, зачастую сомнительного характера. Больные говорливы, находчивы в ответах. Их внимание обострено, но нестойко и легко отвлекается. В одинаковой степени замечается и важное, и второстепенное. Отсутствует возможность сосредоточиться продолжительное время на чем-либо одном. Деятельности больных свойственна лихорадочная поспешность, потребность заниматься сразу несколькими делами, из которых ни одно они не могут довести до конца. Характерен внешний облик больных: лицо оживленное с часто сменяющимся выражением, быстрые и порывистые движения, громкая и ускоренная речь, слегка охрипший голос; походка деловая; обращение с окружающими с оттенком превосходства, непринужденности и нетерпения.

-при гневливой мании повышенное настроение сочетается с выраженной раздражительностью. Больные придирчивы, крайне нетерпеливы, назойливы, при разговорах из-за пустяков легко переходят на крик, цинично бранятся, становятся агрессивными, склонны к разрушительным действиям. Эйфория проявляется сочетанием повышенного настроения с довольством, беспечностью и безмятежностью. Характерно чувство хорошего физического здоровья. Преобладает пассивность. Отсутствует или слабо выражено речевое возбуждение. Резко снижен уровень суждений и критического отношения к себе и окружающему. Нередко усилены низшие влечения, приводящие к сексуальной распущенности, пьянству, обжорству. При маниакальных состояниях, несмотря на повышенный аппетит и даже прожорливость, отмечается значительное падение веса. Резко снижена потребность в сне - больные спят по 2-5 часов.

Легкая степень маниакальных состояний, при которых больные еще могут достаточно хорошо выполнять профессиональные и повседневные обязанности, называется гипоманией.

10.Отказы от пищи у психически больных. Методы борьбы с отказом от пищи.

Отказ от еды психически больных наблюдается при депрессивных состояниях с суицидальными тенденциями (считают себя недостойными пищи и хотят уморить голодом), при бредовых идеях отравления, обонятельных, вкусовых и слуховых галлюцинациях императивного характера, а также при кататоническом ступоре с явлениями негативизма. Благодаря применению современных психотропных препаратов (нейролептиков при кататонии и галлюцинаторнобредовых расстройствах, антидепрессантов при депрессиях) уже в первые дни зачастую удается восстановить способность больного питаться самостоятельно. В таких случаях не следует сразу прибегать к искусственному кормлению. Необходимо попытаться выяснить причины отказа от еды, постараться устранить их и уговорить больного, чтобы он принял пищу сам. Если же это не удается, больного следует кормить, поручив это кому-нибудь из родственников или медицинских работников, к которым он проявляет доверие. Для стимуляции аппетита можно ввести подкожно 4-8 ЕД инсулина. После этого при настойчивом отказе от еды больному внутривенно вливают 20-40 мл 40% раствора глюкозы. Следует помнить, что иногда больные, отказываясь от еды в присутствии других людей, могут есть

6

тайно, когда никого нет рядом. В таком случае можно оставить еду рядом с больным. Положительный эффект оказывало запрещенное в настоящее время амиталкофеиновое растормаживание ступорозных больных. С подобной целью в настоящее время используют диазепам (реланиум) внутривенно в сочетании с подкожным введением кофеина: подкожно вводят 1-2 мл 20% раствора кофеина, а через 3-5 мин внутривенно вливают 4-6 мл 0,5% раствора реланиума. Наступает релаксирующий и легкий эйфоризирующий эффект, длящийся несколько минут, в течение которых можно накормить больного и попытаться выяснить причины отказа от еды, собрать анамнестические сведения.

спустя 2-3 дня приступают к парентеральному питанию (кормление через зонд в настоящее время у больных, находящихся в сознании, не используется в виду его насильственности и неэстетичности), используются современные питательные растворы (аминосол, вамин, инфезол).

11.Абстинентный синдром (клиника, условия его возникновения).

группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема психоактивного вещества, либо снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления. Существуют временные рамки, в течение которых абстинентный синдром может возникнуть и продолжаться, но они зависят от типа принимавшегося больным психоактивного вещества и его дозы, непосредственно предшествовавшей воздержанию. Абстинентный синдром является составной частью синдрома зависимости.

В абстинентном синдроме часто выделяют алкогольный абстинентный синдром (F10.3) (не путать с похмельем), как наиболее изученный.

Абстинентный синдром в клинике болезни формируется постепенно, при различных формахнаркомании в различные сроки: наиболее медленно абстинентный синдром формируется при гашишизме, быстрее — при алкоголизме, ещё быстрее — при злоупотреблении снотворными и стимуляторами, наиболее быстро — при опиомании и кокаинизме. Наличие тех или иных симптомов в структуре абстинентного синдрома определяется конкретной формой наркомании. После преодоления острого абстинентного состояния главным принципом построения наркологической терапевтической программы является подавление остаточной психопатологической симптоматики. В этих целях используются нейролептики, антидепрессанты, нормотимики, блокаторы опиатных рецепторов.

симптомы психопатологические симптомы вегетативные, соматоневрологические.

Абстинентный синдром имеет фазовое течение (то есть конкретные фазы и составляющие их симптомы различны для разных форм наркомании), при спаде абстиненции характерна обратная последовательность исчезновения симптомов: раньше исчезают те симптомы, которые при развитии абстиненции появились позднее.

Патогенетический абстинентный синдром — попытка организма собственными ресурсами в отсутствие психоактивного вещества воспроизвести условия, соответствующие интоксикации этим веществом, то есть условия, необходимые для удовлетворительного функционирования организма. Патологическая симптоматика абстинентного синдрома является следствием несовершенной компенсации в условиях отсутствия вещества.

Астения, раздражительность, беспричинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями. Характерны мышечный тремор (особенно крупноразмашистый пальцев рук), чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита. Больные жалуются на головную боль и сердцебиение. Артериальное давление нередко повышено, иногда значительно. В зависимости от типа акцентуации характера могут проявляться дисфория, истерическое поведение с демонстративными суицидными попытками или депрессии с истинными суицидными намерениями, паранойяльные идеи ревности, преследования, отношения. В тяжелых случаях могут развиваться алкогольный делирий (“белая горячка”) и судорожные припадки. Во время абстиненции резко обостряется вторичное патологическое влечение к алкоголю, оно становится неодолимым.

Абстиненция начинается через 12—24 ч после выпивки.

12.Астенический синдром в клинике психических заболеваний.

проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому и умственному напряжению. У больных наблюдаются раздражительная слабость, выражающаяся повышенной возбудимостью и быстро наступающей вслед за ней истощаемостью, аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения с чертами капризности и неудовольствия, а также слезливостью, характерна гиперестезия - непереносимость яркого света, громких звуков и резких запахов. Астеническим состояниям свойственны явления астенического, или образного, ментизма: при состояниях крайнего психического утомления у больных возникает поток ярких образных представлений. Возможны также наплывы посторонних мыслей и воспоминаний, непроизвольно появляющихся в сознании больного.

Астенические расстройства развиваются исподволь и характеризуются нарастающей интенсивностью. Иногда первыми признаками синдрома являются повышенная утомляемость и раздражительность, сочетающиеся с нетерпеливостью и постоянным стремлением к деятельности, даже в обстановке, благоприятной для отдыха ("усталость, не ищущая покоя"). В тяжелых случаях астенические расстройства могут сопровождаться аспонтанностъю, пассивностью и адинамией. Нередко наблюдаются головные боли, нарушения сна (повышенная сонливость или упорная бессонница), вегетативные проявления. Возможно также изменение состояния больного в зависимости от уровня барометрического давления: при его изменении повышаются утомляемость, раздражительная слабость, гиперестезия {метеопатический симптом Н.И.Пирогова). Особенности этого симптома свидетельствуют о степени тяжести астенического синдрома: если интенсивность астенических расстройств нарастает задолго до изменения барометрического давления, то есть основание считать астеническое состояние более тяжелым, чем в случаях, когда состояние пациента меняется одновременно с изменениями давления. В случаях углубления имеющихся у больных признаков астенического синдрома состояние

7

следует расценивать как менее тяжелое по сравнению со случаями, когда изменения барометрического давления сопровождаются возникновением новых свойственных астеническому состоянию расстройств.

синдром неспецифический. Его можно наблюдать не только при многих психических заболеваниях, но и у соматически больных в период утяжеления основного заболевания или в послеоперационном периоде.

Возникновение астенического синдрома связывают с истощением функциональных возможностей нервной системы при ее перенапряжении, а также вследствие аутоинтоксикации или экзогенного токсикоза, нарушений кровоснабжения мозга и обмена в мозговой ткани. Это позволяет рассматривать синдром в ряде случаев как приспособительнуюреакцию, проявляющуюся уменьшением интенсивности деятельности различных систем организма с последующей возможностью восстановления их функций.

Показаны покой и отдых; психотерапия, направленная на разрешение внутренних конфликтов; аутотренинг. Неврастенический синдром: быстрая истощаемость активного внимания и тревожная суетливость, отчетливо помечена чертами зависимости от переживаемого человеком личностного конфликта.

Отмечается также неустойчивостьнастроения и эмоциональных реакций. Она проявляется раздражительностью, чрезмерной чувствительностью и обидчивостью, которые ранее не были в такой степени присущи больному. Он не может совладать с волнением перед привычным публичным выступлением, при пересказе трогательного эпизода из своей жизни или художественного произведения. Любое необдуманное слово или незначительное замечание в адрес больного вызывает усиление тревоги и ожидание катастрофических последствий для своей судьбы и престижа. Характерно преувеличение тяжести всех болезненных переживаний с чувством жалости к себе и слезливыми реакциями, пессимистическое отношение к своему будущему, больные словно бы ждут, что их будут в этом разуверять, гиперестезия, тесно связанная с содержанием личностных реакций больного.

Шумная возня детей воспринимается с повышенной чувствительностью потому, что дети, по убеждению больного, избалованы родителями жены, с которыми у него сложились конфликтные отношения. Больные с неврастеническим синдромом дают также чрезмерную реакцию на боль при проведении неприятных медицинских процедур, при лечении зубов, сопровождаемую выраженными вегетативными реакциями.

13.Паранойяльный, параноидный и парафренный синдромы.

Бредовые синдромы — это психические расстройства, характеризующиеся возникновением не соответствующих действительности умозаключений — бредовых идей, в ошибочности которых больных невозможно переубедить. Эти расстройства склонны прогрессировать по мере развития болезни. Бред является одним из наиболее характерных и часто встречающихся признаков психического заболевания. Содержание бредовых идей может быть самым различным: бред преследования, бред отравления, бред физического воздействия, бред ущерба, бред обвинения, бред ревности, ипохондрический бред, бред самоуничижения, бред величия. Очень часто различные по содержанию виды бреда сочетаются.

Бред никогда не бывает единственным симптомом психического заболевания; как правило, он сочетается с депрессией или маниакальным состоянием, нередко с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, помрачением

сознания (делириозное, сумеречное состояния). В связи с этим обычно выделяют бредовые синдромы, отличающиеся не только особыми формами бреда, но и характерным сочетанием различных симптомов расстройства психической деятельности.

Паранойяльный синдром характеризуется систематизированным различным по содержанию бредом (изобретения, преследования, ревности, любовным, сутяжным, ипохондрическим). Характерно медленное развитие синдрома с постепенным расширением круга вовлекаемых в бред лиц и событий, сложной системой доказательств.

Если не касаться «больного пункта» мышления, в поведении больных не обнаруживается существенных нарушений. В отношении предмета бредовой идеи больные совершенно некритичны, не поддаются переубеждению, легко зачисляя в лагерь «врагов, преследователей» тех, кто пытается их разубедить. Мышление и речь больных очень обстоятельны, их рассказы о «преследованиях» могут длиться часами, их трудно отвлечь. Настроение нередко несколько приподнятое, больные оптимистичны — уверены в своей правоте, победе «правого дела», однако под влиянием неблагоприятной, с их точки зрения, внешней обстановки они могут становиться злобными, напряженными, совершать социально опасные действия. Необходимо отличать паранойяльный бредовый синдром от «сверхценной идеи», когда реальная жизненная проблема приобретает в сознании психически здорового человека чрезмерно большое (сверхценное) значение. Паранойяльный бредовый синдром чаще всего встречается при шизофрении (см.), реже при других психических заболеваниях (органические поражения мозга, хронический алкоголизм и др.).

При шизофрении паранойяльный синдром склонен к дальнейшему развитию и переходу в параноидный бред. Характерный признак параноидного синдрома — присутствие галлюцинаций (чаще псевдогаллюцинаций) наряду с систематизированными идеями преследования.

Возникновение галлюцинаций определяет появление новых фабул бреда — идей воздействия (реже отравления). Признаком якобы осуществляемого воздействия, с точки зрения больных, служит чувство овладения (психический автоматизм). Таким образом, в основных проявлениях параноидный синдром совпадает с понятием синдрома психического автоматизма Кандинского—Клерамбо. К последнему не относят лишь варианты параноидного синдрома, сопровождающиеся истинными вкусовыми и обонятельными галлюцинациями и бредом отравления. При параноидном синдроме намечается некоторая тенденция к распаду бредовой системы, бред приобретает черты вычурности, нелепости. Обычно больные считают, что их преследует какая-то организация, члены которой следят за их действиями, мыслями, поступками, так как хотят опозорить их в глазах людей или уничтожить. «Преследователи» действуют особыми аппаратами, излучающими электромагнитные волны или атомную энергию, гипнозом, управляя мыслями, поступками, настроением, деятельностью внутренних органов (явления психического автоматизма). Больные говорят о том, что у них

8

отнимают мысли, вкладывают чужие мысли, «делают» воспоминания, сновидения (идеаторный автоматизм), что у них специально вызывают неприятные болезненные ощущения, боли, учащают или замедляют сердцебиение, мочеиспускание (сенестопатический автоматизм), заставляют совершать различные движения, говорить их языком (моторный автоматизм). При параноидальном бредовом синдроме поведение и мышление больных нарушено. Они перестают работать, пишут многочисленные заявления, требуя оградить их от преследования, нередко сами принимают меры для защиты от лучей, гипноза(особые способы изоляции комнаты, одежды).

Особенно выраженными эти его особенности становятся при переходе к парафренному синдрому. Парафренный синдром — состояние, характеризующееся сочетанием фантастических, нелепых идей величия, благодушного или приподнятого настроения с психическим автоматизмом, бредом воздействия и вербальными псевдогаллюцинациями. Таким образом, в большинстве случаев парафренный синдром можно рассматривать как

заключительный этап развития синдрома психического автоматизма. Больным свойственна не только фантастическая трактовка событий настоящего времени, но и вымышленные воспоминания (конфабуляции). Пациенты проявляют удивительную терпимость к якобы оказываемому на них воздействию, считая это признаком их исключительности, уникальности. Высказывания теряют былую стройность, и у некоторых больных наблюдается распад бредовой системы. При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза. При органических заболеваниях парафренный бред (бред величия) обычно сочетается с грубыми нарушениями интеллекта и памяти.

14.Маниакальное и кататоническое возбуждения, методы купирования.

Возбуждение – патологическое состояние, состоящее из речевого, двигательного, психического компонентов. Сопровождается растерянностью, тревогой, страхом, бредом, расстройствами восприятиями.

Необходимо отметить, что при нарастании степени возбуждения разница между его отдельными клиническими вариантами стирается.

Принципы купирования возбуждения. Определение типа возбуждения

Выбор препаратов для купирования в зависимости от типа возбуждения Оценка соматического состояния Назначение ударных доз препаратов Назначение симптоматической терапии

Группа, действие			Препараты
1.	Общее седативное действие.		аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, пропазин
2.	Воздействие на галлюцинации и бред		триседил, галоперидол, стелазин
3.	Общее антипсихотическое действие		галоперидол, аминазин, тизерцин, пропазин
4.	Избирательное антипсихотическое действие		стелазин, мажептил, френолон, триседил
5.	Транквилизирующее действие.		феназепам, седуксен, оксибутират натрия, эуноктин

Для купирования возбуждения по типу «фармакологической смирительной рубашки» комбинируются препараты 1 и 2 группы. Для обрыва психозов применяются препараты 3 и 4 группы. Предпочтительный путь введения – внутривенный, внутримышечный. Если возбуждение возникло как проявление декомпенсации психического расстройства используются максимальные дозы. При возбуждении, вызванном метаболическим расстройствами (интокискациии, инфекции)

используют минимальные дозировки или отказываются от использования нейролептиков и используют транквилизаторы.

Препарат				Минимальная дозировка		Максимальная дозировка
Аминазин 2,5% раствор				50мг		150мг
Пропазин 2,5% раствор				50мг		150мг
Тизерцин 2,5% раствор				25мг		75мг
Галоперидол 0,5% раствор				5мг		10мг
Триседил 0,1% раствор				1,25мг		5мг
Хлопротиксен 2,5% раствор				25мг		100мг
Стелазин (трифтазин) 0,2% раствор				4мг		6мг
Френолон 0,5%раствор				5мг		10мг
Седуксен (реланиум) 0,5% раствор				10мг		30мг
Тип возбуждения		Клинические проявления								Купирование

9

делириозное

галлюцинаторнобредовое

депрессивнопараноидное

меланхолическое

психопатическое, истерическое

старческое (суетливое)

эпилептическое

кататоническое

реактивное

маниакальное

делирий алкогольной, инфекционной, травматической этиологии

Возбуждение определяется характером бреда и галлюцинаций.

Характерна отгороженность, недоступность, прерывающиеся хаотичными двигательными актами.Ззлобный, напряженный аффект.

Встречается при параноидной, рекуррентной шизофрении. На фоне

параноидной настроенности возникает тревожная ажитация, идеи самообвинения, галлюцинации, связанные с бредовыми идеями виновности. Возможны кататонические проявления.

Встречается при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении,

эпилепсии. На фоне депрессивного синдрома появляются приступы двигательного возбуждения с заламыванием рук, стонами, самообвинениями, тоскливостью, растерянностью. Большая опасность суицида.

При психопатии, неврозах, простой шизофрении, органическом

поражении головного мозга. Характерно несоответствие эмоциональной реакции раздражителю (чрезвычайно бурная реакция при незначительности раздражителя). Яркое возбуждение, сопровождается криком, бранью, злобой, агрессией, разрушительными действиями.

седуксен

галоперидол, тизерцин, аминазин, триседил

тизерцин, триседил,

мажептил; аминазин для фиксации во время транспортировки

седуксен, тизерцин, галоперидол.

седуксен, аминазин

Бывает при атеросклерозе мозговых сосудов, атрофических процессах

головного мозга. Развивается на фоне бессонницы. Характерны бесцельные действия и двигательное беспокойство (суетливые сборы када-то, стремление выйти на улицу и т.п.).

Возникает при эпилепсии и органическом поражении головного мозга.

Возбуждение развивается на фоне сумеречного расстройства сознания. Характерна крайняя степень агрессивности. Контакт с больным невозможен. Галлюцинации яркие, устрашающие.

Наблюдается при шизофрении. Возбуждение бессмысленно, хаотично,

сопровождается агрессией.

Возникает как реакция на психотравмирующую ситуацию. На вопросы

не реагирует, мечется, бесцельно пытается бежать.

Встречается при маниакально-депрессивном психозе, шизоаффективных

психозах. «Веселая» мания – чувство бодрости, неутомимости, повышенного настроения. «Спутанная» мания – беспорядочная двигательная активность с бессвязностью мышления и речи.

«Гневливая» мания – раздражительность, злобность, агрессивность при попытке помешать намерениям.

седуксен, феназепам, радедорм, пропазин, сульфат магния.

аминазин, тизерцин, галоперидол, мажептил

аминазин, тизерцин,

галоперидол

седуксен, тизерцин,

феназепам

галоперидол, аминазин

15.Кататонический синдром.

Кататонический синдром - симптомокомплекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме возбуждения, ступора или их чередования.

характерны стереотипии (однообразные повторения) движений и позы; вербигерация (однообразное повторение слов и фраз); эхосимптомы — повторение движений другого человека (эхопраксия, или эхокинезия) либо его слов и фраз (эхолалия, или эхофразия); негативизм (при пассивном негативизме больной не выполняет обращенные к нему просьбы, при активном совершает вместо предлагаемых действий другие, при парадоксальном негативизме производит действия, прямо противоположные тем, которые его просят выполнить); каталепсия - расстройство двигательной функции, заключающееся в том, что отдельные части тела больного(голова, руки, ноги) могут сохранять приданное им положение; кроме того, сам больной может на длительное время застывать в какой-либо, даже неудобной позе.

отмечаются также аффективные, галлюцинаторные и бредовые расстройства. Сознание у одних больных остается ненарушенным (люцидная кататония), у других на фоне помрачения сознания, чаще онейроида (онейроиднаякататония). После острого состояния у больного наблюдается амнезия реальных событий, но он может рассказать (фрагментарно или достаточно подробно) о наблюдавшихся в тот период расстройствах. Нарушение движений в форме ступора выражается в повышенном тонусе мышц. Больной двигается мало и медленно (субступорозное состояние) или лежит, сидит либо стоит неподвижно часами и сутками (ступорозное состояние). Нередко кататоническому ступору сопутствуют соматические и вегетативные расстройства: цианоз и отек конечностей, слюнотечение, повышенная потливость, себорея, пониженное АД. На фоне ступора появляются другие кататонические симптомы в различных сочетаниях и разной интенсивности. В наиболее тяжелых случаях больной лежит в позе эмбриона, все его мышцы крайне напряжены, губы вытянуты вперед (ступор с мышечным оцепенением).

Нарушение движений в форме возбуждения выражается в виде немотивированных (импульсивных) и неадекватных поступков; в движениях и словесных выражениях больного отмечаются эхосимптомы, активный негативизм, стереотипии. Возбуждение внезапно на короткое время может смениться кататоническим ступором и мутизмом

10