ИАТЭ НИЯУ МИФИ Медицинский факультет Кафедра Хирургических Болезней

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ.

Отличие тромбоза и эмболии легочной артерии.

Понятие тромбоэмболии легочной артерии.

•Частота встречаемости ТЭЛА в США (по разным статистическим источникам разные данные): ежегодно – 47.000 умирают, – 1.500.000 выживают.

•По данным клиники В.С.Савельева идет возрастание числа ТЭЛА: в 1964 г. - 2,6 % к общему числу вскрытий в 1973 г. – 6,4 % за год, в 1964 г. – 0,1 % к общему числу госпитализированных, в 1973 г. – 0,3 % больных.

ЭТИОЛОГИЯ.

Предрасполагающие факторы: 1.Пол и возраст:

•Ж/М=1,5:1; но если исключить ТЭЛА во время беременности и после родов, то соотношение будет одинаковое;

•с возрастом количество ТЭЛА увеличивается, но наибольшее количество в возрасте 50-60 лет;

•имеет значение сезонность: в зимние месяцы ТЭЛА встречается чаще, чем летом.

2.Заболевания, предрасполагающие к ТЭЛА:

•сердечно-сосудистые заболевания, особенно атеросклероз;

•злокачественные новообразования (о. тромбоз – ТЭЛА).

3.Послеоперационный период.

•В США ежегодно ~ 12 млн. операций, из которых 400 000 (3,3 %) ТЭЛА, из них 18 000 (0,15 %) – летальные исходы.

•Наиболее часто после операций на мочевом пузыре и предстательной железе, женских половых органах, а также после эмболэктомии из артерий нижних конечностей и ампутаций.

Локализация ТЭЛА:

1.Массивная ТЭЛА (ствола и главных ветвей);

2.ТЭЛА долевых и сегментарных ветвей. Источники:

1)ВПВ – наиболее редкий источник (1,3-1,7 % ко всем эмболиям);

2)правые отделы сердца (ревматические пороки сердца, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность (от 3 до 15 %);

3)НПВ – вены конечностей, таза, собственно НПВ (80-85 %);

4)источник отсутствует, причины этого:

•недостаточно тщательное исследование на аутопсии;

•миграция всего тромба в легочную артерию.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Диагностика ТЭЛА.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии во всем многообразии ее проявлений – проблема очень важная.

Во-первых, не будет преувеличением сказать, что своевременно и точно поставленный топический диагноз эмболии – это уже, по меньшей мере, половина успеха ее лечения. Ведь ни для кого не секрет, что большинство досадных неудач определяется, главным образом, диагностическими ошибками. К сожалению, и по сей день во многих случаях диагноз тромбоэмболии легочной артерии первыми устанавливают не клиницисты, а патологоанатомы.

Во-вторых, диагностика ТЭЛА имеет непосредственное отношение к ее профилактике. Эмболия иногда служит единственным признаком того, что у больного имеется латентно протекающий эмбологенный тромбоз.

Клиническая диагностика.

Симптоматика ТЭЛА хорошо известна и детально описана в литературе. Тем не менее, известно также и то, что диагностические ошибки пока являются скорее правилом, чем

исключением. Чем же это объяснить? Дело в том, что клиницисты при

установлении диагноза ТЭЛА сталкиваются с рядом трудностей, т.к. клиника легочной эмболии зависит от многих причин: исходного состояния больного, сопутствующих заболеваний, локализации эмбола, степени нарушения легочной перфузии, наличия или отсутствия инфаркта легкого и инфарктной пневмонии, времени, которое прошло с момента эмболии. Важно помнить, что специфических симптомов ТЭЛА не существует. Иногда она вообще протекает бессимптомно. Тем не менее, при анализе клинической картины, нужно учитывать весь комплекс симптомов, предварительно заподозрив ТЭЛА. Можно выделить ряд синдромов, которые и определяют варианты клинического течения ТЭЛА.

Легочно-плевральный синдром

• одышка (внезапное появление, нет связи с физической нагрузкой);

•боли в грудной клетке;

•кашель с выделением кровянистой мокроты (20 %) –

на третьи сутки;

•цианоз – на третьи сутки.

Кредким проявлениям ТЭЛА относят отек легких и спонтанный пневмоторакс (разрыв легочной ткани в зоне инфаркта).

Для массивной тромбоэмболии:

Кардиальный синдром

•боль за грудиной (легочно-коронарный рефлекс, перегрузка правого желудочка);

•тахикардия (компенсация сниженного МОС);

•гипотония – снижение ОЦК;

•объективные симптомы – набухание шейных вен, положительный венный пульс, усиленный сердечный толчок, акцент II тона на легочной артерии, шум трения плевры.

Кардиальный синдром характерен для массивной эмболии, особенно в первые часы и сутки заболевания.

Абдоминальный синдром – не типичен:

• боли в животе, в правых верхних его отделах (раздражение латеральной части правого купола диафрагмы при плеврите, растяжение глиссоновой капсулы при застое в печени).

Церебральный синдром:

•потеря сознания;

•гемиплегия;

•судорожные явления.

•снижение сердечного выброса и гипоксия мозга. Почечный синдром (секреторная анурия):

ишемического повреждения других органов.