Таким образом, заболевание полиморфно, классическая клиническая картина наблюдается лишь в 16 % случаев. Ошибки в диагнозе чаще бывают обусловлены не столько поли-морфизмом симптомов, сколько отсутствием у врачей соответствующей настороженности.

Уместно привести следующее высказывание, взятое нами из работы Goldstein (1957): «Эмболия легочной артерии – наиболее частое легочное заболевание в больницах общего профиля и она должна быть исключена у всех больных с пневмонией, плевритом, инфарктом миокарда».

Несколько преувеличено, но, в принципе, верно.Больные лечатся у терапевтов, но больной инфарктом легкого должен лечиться в хирургии.

Диагноз ТЭЛА поставить гораздо легче, если есть симптомы венозного тромбоза, однако в 50 % случаев клиника эмболии предшествует клинике ОВТ.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА.

1.Тромбэктомия из илиокавального сегмента.

Доступы: бедренный, абдоминальный, забрюшинный, комбинированный (бедренно-забрюшинный, бедренно-

абдоминальный).

2.Парциальная окклюзия магистральных вен:

•прямые – обнажение НПВ и прошивание, клемы;

•непрямые – фильтры (фильтр-сетка, зонтичный фильтр, пружина Пейта, проволочный фильтр паучок, фильтр с теутиальной памятью).

Перевязка магистральных сосудов.

Показания к пликации:

1.Повторные ТЭЛА на фоне адекватной антикоагулянтной терапии.

2.ТЭЛА у больных, резистентных к антикоагулянтам;

3.ТЭЛА у больных, которым антикоагулянтная

терапия противопоказана;

4.С целью профилактики у «тромбоопасных» больных;

5.После илиофеморальной тромбэктомии (не всегда – когда не уверен в радикальности);

6.После эмболэктомии из легочной артерии.

Противопоказания к пликации:

1)при высокой локализации тромбоза – выше почечных вен (тромбэктомия);

2)при септическом тромбозе (абсолютное показание к перевязке НПВ).

Показания к перевязке магистральных сосудов:

1) наличие тромбоза в поверхностной бедренной вене.

Показания к имплантации кава-фильтров:

1)наличие эмбологенного тромбоза в общей подвздошной вене или НПВ, но не выше уровня почечных вен.

Рентгенологическое исследование.

1.Признак Вестермарка (расширение корня легкого, обеднение легочного рисунка).

2.Патологические тени в легких (инфаркт, необходимо сравнение со сканированием).

3.Плевральный выпот.

4.Элевация и ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения.

Методы экспресс-диагностики применять только в комплексе.

Электрокардиография.

Одни находят на ЭКГ признаки ТЭЛА в 70-80 % случаев, другие

– в 10-20 %.

Изменения на ЭКГ зависят от:

•величины легочной гипертензии;

•длительности периода с момента эмболии.

Иногда, даже нормальная ЭКГ не позволяет исключить ТЭЛА.

Сканирование легких – перфузионное и вентиляционное

(дифференциальная диагностика).

Альбумин I. Диагностические ошибки составляют 15 %. Отсутствие рентгенологических изменений в легких при наличии нарушений перфузии легкого при перфузионном сканировании, как правило, свидетельствует о ТЭЛА. Перфузионный дефицит.

Moser, 1966 «перебрасывает мост над диагностической пропастью, разделяющей клиническое подозрение и АПГ».

Ангиопульмонография.

Специфические признаки:

•«ампутация» ветвей легочной артерии с отсутствием сосудистого рисунка ниже обтурации;

•«дефект наполнения» центральный.

Неспецифические признаки:

•неравномерное контрастирование мелких сосудов;

•клиновидное их сужение;

•задержка контрастного вещества в артериальном русле.

Неспецифические признаки могут наблюдаться и при других заболеваниях, поэтому они информативны лишь в сочетании со специфическими признаками.

Индекс Miller – от 0 до 34 очков.

Варианты тактических решений при ТЭЛА

Показатели

Локализация

окклюзии

Давление в аорте (мм.рт.ст.)

Сердечный индекс (л/мин х м 2)

Антикоагулянт ная терапия

Долевые и сегментарные артерии

Выше 100

3-3,5

	Тромболизис,
Тромболизис	отсроченная
	эмболэктомия
Главные и	Главные
долевые	легочные
артерии	артерии
То же	То же

То же

2,5-2,9

Экстренная

эмболэктомия

Легочный ствол, главные ветви

Ниже 100, нестабильное

Ниже 2,5