Схема написания истории родов

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МГМУ имени И.М. СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №1 ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ РОДОВ

(методические рекомендации для студентов 4 курса)

Москва, 2011

Под редакцией чл.-корр. РАМН профессора И.С. Сидоровой

Составители: ведущий научный сотрудник, к.м.н. В.А. Каптильный, ассистент., к.м.н. Т.А. Середина

На первую страницу истории родов выносятся следующие данные:

Куратор

Группа

Преподаватель Период курации

Дата сдачи истории родов Оценка

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

•Фамилия, имя, отчество (пишется только первая буква фамилии!)

•Возраст

•Профессия или характер работы

•Профессиональной вредности

•Дата и время поступления

•Порядок поступления (доставлена машиной скорой помощи / направлена в плановом порядке врачом женской консультации / самостоятельно)

•Диагноз при поступлении

ЖАЛОБЫ

•при поступлении

•на момент начала курации

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

•каким по счету ребенком родилась

•масса тела при рождении

•течение беременности и родов у матери, осложнения

•вид вскармливания

•развитие в детстве

•наследственность: наследственные заболевания и болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), многоплодие, пороки развития

•заболевания в семье: туберкулез, онкологические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы и пр.

•перенесенные детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит и пр.)

•перенесенные инфекционные заболевания во взрослом возрасте

•перенесенные соматические заболевания

•хронические заболевания, частота обострений

•оперативные вмешательства

•травмы (черепно-мозговые травмы, переломы позвоночника, костей таза и др.)

•занятия физической культурой

•условия труда и быта

•аллергоанамнез

3

•трансфузионный анамнез (наличие гемотрансфузий, переливания плазмы и кровезаменителей, их переносимость, осложнения)

•соблюдение режима труда и отдыха

•регулярность и полноценность питания

•вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, приём наркотических препаратов)

•группа крови, резус-фактор беременной

•возраст и здоровье мужа, группа крови, резус-фактор мужа

•было ли рождение детей в предыдущих беременностях с гемолитической болезнью (с отёком, анемией, желтухой; проводилось ли знаменное переливание крови ребёнку)

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструальная функция

Начало менструаций (указать возраст), установились сразу или нет; если нет, то через какое время. Продолжительность менструального кровотечения (количество дней), периодичность (через сколько дней), регулярность. Величина кровопотери (обильные, умеренные, скудные), болезненность (болезненные, безболезненные, болезненные в первый день). Изменения характера менструаций после начала половой жизни, после родов. Дата последней менструации. Особенности последней менструации: отличия от других менструаций по продолжительности, объему кровопотери, сроку наступления.

Половая функция

Возраст начала половой жизни. Какой по счёту брак. Тип используемой контрацепции: не использует, coitus interraptus, барьерная, гормональная (какой именно препарат, длительность приёма, переносимость).

Детородная функция

На каком году (месяце) половой жизни без контрацепции наступила первая беременность. Подробно описать по порядку об исходе и течении каждой беременности (роды, искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши). В случае родов указывается: своевременные, преждевременные, запоздалые; тип родоразрешения; выполненные операции и пособия. На какие сутки после родов выписана домой. Течение послеродового периода. Масса и рост ребенка при каждых родах. Были ли мертворождения: смерть плода - антенатально, интранатально, постнатально (на какие сутки). Причина смерти. В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусственный, при каком сроке, наличие осложнений. При самопроизвольном аборте указать, было ли последующее выскабливание полости матки, отметить наличие осложнений. Сколько живых детей на момент курации.

Гинекологические заболевания

Нозологическая форма, год возникновения, проводимое лечение, течение и исход. Отметить наличие рецидивов, их частоту, проводимое лечение.

4

ЗППП

Перенесённые заболевания, передаваемые преимущественно половым путем:

сифилис, ВИЧ, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, герпетическая инфекция, гепатит. Год возникновения, проводимое лечение, течение, исход, рецидивы/повторные инфицирования.

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Наблюдалась ли в женской консультации (указать номер). Первая явка в женскую консультацию: срок беременности и дата при первой явке. Сколько раз посетила за беременность. Проходила ли физиопсихопрофилактическую подготовку.

Планируемая ли беременность, проводимые обследования до беременности. Если непланируемая, то на каком фоне наступила беременность (прием лекарственных препаратов, в том числе всех видов контрацепции; заболевания в этот период; наличие профессиональных вредностей).

Указать возникшие осложнения в каждом триместре настоящей беременности, сроки их появления (недели беременности), клинические симптомы, проводимое лечение и исход: I триместр (до 12 недель включительно), II триместр (13-28 недель), III триместр (29-40 недель).

Первое шевеление плода (дата, какому сроку беременности соответствовала). Дородовый отпуск (дата получения).

Общая прибавка массы тела за беременность.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр Общее состояние, вид беременной (возбуждена, угнетена, спокойна), рост,

масса, температура тела, сознание, положение. Телосложение. Походка. Кожные покровы и слизистые. Наличие варикозно расширенных вен. Подкожная жировая клетчатка. Характер оволосения (по мужскому/женскому типу). Состояние кожных покровов. Выраженность подкожно-жировой клетчатки. Наличие отёков, их локализация. Общее развитие костно-мышечной системы, признаки рахита, деформации, атрофии, подвижность суставов, асимметрия конечностей, последствия травм.

Данные объективного исследования систем и органов {кратко, не более одного предложения на каждую систему)

•сердечно-сосудистой

•дыхательной

•пищеварительной

•мочевыделительной

•нервной

•эндокринной

•органов зрения

5

АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

Осмотр и измерение живота

Окружность живота на уровне пупка. Высота стояния дна матки над лонным сочленением. Соответствие сроку беременности (см. Приложение 1). Форма живота: овоидная, шаровидная, отвислая, заострённая кверху; стрии беременности, наличие послеоперационных рубцов.

Исследование таза
•	distantia spinarum			см (норма 25-26 см)
•	distantia cristarum			см (норма 28-29 см)
•	distantia trochanterica				см (норма 30-31 см)
•	conjugata externa (диаметр Боделока)						см (норма 20-21 см)

•conjugata diagonalis __ см; определяется при влагалищном исследовании, переписывается из истории болезни (в норме >12,5 см)

•ромб Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб): форма (правильная симметричная), размеры (вертикальный, поперечный), особенности

•	distantia Tridontani					см (норма 11 см, соответствует вертикальному размеру
	ромба Михаэлиса)
•	conjugata lateralis (боковая конъюгата Кернера)								см	(норма	14,5-15,0 см),
	измеряется с двух сторон
•	индекс Соловьева						(норма 1,40-1,45; вычисляется			как 1/10	окружности
	лучезапястного		сустава)
•	conjugata vera			см (вычисляемый показатель, см. Приложение 2)

Пальпация живота

Тонус тела матки, напряжение при исследовании и пр. Состояние нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации тела и нижнего сегмента матки. Особенности (например, наличие миоматозных узлов). Приемы ЛеопольдаЛевицкого (подробно описываются полученные данные пальпации каждого из приёмов). Положение плода (продольное, поперечное, косое), позиция (первая, вторая), вид (передний, задний). Определение предлежащей части плода и отношения ее к плоскости входа в малый таз.

Аускультация сердечной деятельности плода

Место наилучшего выслушивания, частота, ритмичность, ясность (ясное, приглушенное, глухое).

Предполагаемая масса плода

Вычисляемый показатель (см. Приложение 3).

Фетометрия

Производится измерение головки плода и длины плода (вычисляемый показатель, см. Приложение 4)

6

Влагалищное исследование (переписывается из истории родов)

Дата. Время. Показания. Осмотр наружных половых органов: как сформированы, наличие признаков инфантилизма, характер оволосения, наличие варикозного расширения вен наружных половых органов. Состояние влагалища.

Шейка матки (отношение к проводной оси таза, длина влагалищной части, консистенция, проходимость цервикального канала). При проходимости внутреннего зева описывается плодный пузырь (его функциональность). Предлежащая часть (что предлежит, отношение к плоскости входа в малый таз). Диагональная конъюгата (достижим ли крестцовый мыс*). Емкость таза, характер крестцовой впадины, боковых стенок и симфиза, изменения костей малого таза, наличие экзостозов. Характер выделений.

* При формулировке в истории родов «мыс не достижим», диагональную конъюгату считать равной 13 см (для расчета истиной конъюгаты).

Зрелость шейки матки по шкале Бишопа

Вычисляемый показатель (см. Приложение 5).

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

(из истории родов и обменной карты)

•Группа крови, резус-фактор, титр антител при Rh (-) принадлежности крови.

•Клинический анализ крови.

•Биохимический анализ крови.

•Коагулограмма.

•Анализ крови на маркеры вирусного гепатита В и С, СПИД, сифилис

•Обследование на TORCH-инфекции (Rubella IgM, IgG; Toxoplasma IgM, IgG; CMV IgM, IgG; HSV IgM, IgG).

•Уровень ТТГ, своб. Т4, anti-ТРО (в первом триместре).

•Цитологическое исследование соскоба с шейки матки (экто-, эндоцервикса) (в I триместре или до беременности).

•Данные кольпоскопии (кольпоскопическое заключение) в I триместре или до беременности.

•Микроскопическое исследование отделяемого влагалища, шейки матки, уретры с окраской по Граму.

•Бактериологическое исследование отделяемого влагалища / шейки матки.

•ПЦР-диагностика влагалищного отделяемого, цервикального канала, уретры

(Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Listeria monocytogenes).

•Исследование на носительство стрептококка группы В во влагалище (на 3537 недели беременности).,

•ЭКГ-исследование.

•Общий анализ мочи.

•Бактериологическое исследование мочи.

7

•Данные пренатальной диагностики:

-биохимический пренатальный скрининг I: РАРР-А, free β-HCG (8-13 нед)

-биохимический пренатальный скрининг II: AFP, E3, HCG (16-20 нед)

•Дополнительные методы исследования:

-УЗИ

-допплерометрическое исследование

-кардиотокография плода

-рентгеноэнцефалопельвиометрия (если проводилось, указать показания)

•Артериальное давление (динамика в течение беременности).

•Консультации, заключения и рекомендации специалистов (терапевт, отоларинголог, окулист, стоматолог).

•Другие исследования.

Предполагаемый срок родов

Вычисляемые данные (см. Приложение 6).

Пренатальные факторы риска

Вычисляемые данные, производится оценка в баллах (см. Приложение 7).

ДИАГНОЗ

Беременность нед.

Положение плода, предлежание, позиция, вид. Осложнения беременности со стороны матери.

Осложнения (особенности) со стороны плода (крупный плод, ВЗРП и др.) Прочие осложнения (особенности) со стороны матери (экстрагенитальные заболевания, особенности акушерско-гинекологического анамнеза).

ОБОСНОВАНИЕ ДИАНОЗА

Производится обоснование каждого пункта диагноза.

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

В плане необходимо предусмотреть:

•дальнейшее дообследование;

•лечение с указанием медикаментозных препаратов, дозы, кратности введения, длительности терапии (рецептурное написание препаратов);

•метод родоразрешения (в случае предполагаемого оперативного родоразрешения, указываются обоснования);

•профилактику возможных осложнений в родах (препараты указываются аналогично пункту лечение);

•рекомендации в соответствии с полученными факторами риска развития перинатальной патологии;

8

Приложение 1 Высота стояния дна матки над лоном в различные сроки гестации

	Срок беременности,	Высота стояния дна матки
	нед.
	12	матка размером с мужской кулак, дно ее находится
		на уровне верхнего края лона
	14	дно матки на 2 поперечных пальца (4 см) выше лона
	16	дно матки на середине расстояния между пупком и
		лоном, дно 6 см над лоном
	20	дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка,
		11-12 см над лоном
	24	дно матки на уровне пупка, 22-24 см над лоном
	28	дно матки на 2 поперечных пальца (4 см) выше
		пупка, 25-28 см над лоном
	30	28-30 см над лоном
		дно матки стоит посередине между пупком и
	32	мечевидным отростком, пупок начинает
		сглаживаться, 30-32 см над лоном
	34	32-34 см над лоном
		дно матки поднимается до мечевидного отростка и
	36	реберных дуг (наивысший уровень стояния дна
		матки), 34-36 см над лоном
		дно матки опускается, приближаясь к середине
	40	расстояния между пупком и мечевидным отростком,
		пупок выпячивается, 32-34 см над лоном

9

Приложение 2 Формулы подсчета истинной конъюгаты

1.По наружной конъюгате

Conjugata vera = Conjugata externa - 9 (индекс Соловьёва 1,4-1,45) Conjugata vera = Conjugata externa - 10 (индекс Соловьёва >1,45) Conjugata vera = Conjugata externa - 8 (индекс Соловьёва <1,4)

Индекс Соловьёва косвенно свидетельствует о толщине костей, вычисляется как 1/10 окружности лучезапястного сустава, в норме составляет 1,40-1,45

2.По ромбу Михаэлиса

Conjugata vera = Distantia Tridontani

Distantia Tridontani соответствует вертикальному размеру ромба Михаэлиса, в норме составляет 11 см.

3.По диагональной конъюгате

Conjugata vera = Conjugata diagonalis - индекс Соловьёва

4.По теореме Пифагора

5.По размеру Франка

Conjugata vera = размер Франка

Размер Франка - расстояние между ярёмной вырезкой и остистым отростком 7-го шейного позвонка

10