Иммунология в клинической практике. Лебедев К.А

151

Таким образом, количество Т-лимфоцитов в крови характеризуется достаточно сильными физиологическими колебаниями. Несмотря на это, в руках опытного врача, если он понимает все ограничения, связанные с высокой чувствительностью данного показателя и умеет на практике пользоваться всеми правилами трактовки иммунограммы, показатель количества Т-лимфоцитов становится мощным инструментом, помогающим правильно оценить состояние пациента.

Диагностическая значимость.

Развитие любого воспалительного процесса сопровождается практически на всем его протяжении снижением содержания Т-лимфоцитов. Это наблюдается при воспалениях самой разнообразной этиологии, фактически без исключений: различных инфекциях, неспецифических воспалительных процессах, процессах разрушения поврежденных тканей и клеток после операции, травмы, ожога, инфаркта ткани, разрушении клеток злокачественных опухолей, трофических разрушениях и т.д. Вопрос в данном случае может идти лишь об интенсивности реакции, о значениях индивидуальной нормы, от которых отсчитывается изменение уровня Т-лимфоцитов, о физиологических наслоениях (о которых речь шла выше), о наличии сопутству-ющих заболеваний, которые могут влиять на течение процесса. В принципе сила сдвига количества Т-клеток определяется интенсивностью идущего воспалительного процесса. Однако на самом деле из-за причин, перечисленных выше, такой параллелизм соблюдается далеко не всегда. Поэтому первостепенное значение для диагностики воспалительного процесса имеет лишь сам факт снижения количества Т-лимфоцитов в крови.

Понижение количества Т-лимфоцитов отмечается при ряде врожденных иммунодефетов. Однако для диагностики данных состояний этот факт используется нечасто, поскольку значимое уменьшение этого показателя обнаруживается далеко не во всех случаях. Диагностическую значимость имеет снижение количества Т-лимфоцитов в межприступный период, вне обострения воспалительного заболевания, а это при врожденных иммунодефектах бывает редко.

Перечислим основные врожденные иммунодефектные состояния, при которых имеется наиболее выраженное снижение количества Т-лимфоцитов.

1. Комбинированные иммунодефекты:

-швейцарский тип (лимфоцитофтиз);

-иммунодефицит с тимомой (синдром Гуда);

-синдром Вискотта-Олдрича;

-лимфангиэктазия кишечника. 2. Нарушения обмена веществ:

-дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы;

-оротацидурия (нарушение ферментативного синтеза пиримидиновых оснований);

-иммунодефект при биотинзависимом дефиците карбоксилазы.

3. Иммунодефекты с преимущественным нарушением клеточного иммунитета:

-алимфоцитоз (синдром Незелофа);

-врожденная аплазия вилочковой железы (синдром Ди Джорджи);

-хрящево-волосяная гипоплазия (иммунодефицит карликового роста);

-синдром Дауна.

Для ряда врожденных иммунодефектов снижение уровня Т-лимфоцитов не характерно (синдром Луи-Бара - атаксия-телеангиэктазия, дефицит аденозиндезаминазы, почти все дис- и агаммаглобулинемии). Для последних нередко характерно даже увеличение со-

держания Т-лимфоцитов за счет снижения количества В-клеток (например, при болезни Брутона).

Повышение относительного количества Т-лимфоцитов не имеет для клиники большого значения. Однако увеличение абсолютного значения (10 9 /л) Т-лимфоцитов в крови очень важно для диагностики лейкозов. Следует заметить, что при В-лейкозах, когда количество Т-клеток резко уменьшено, а число нулевых клеток увеличено, абсолютное содержание Т-лимфоцитов в крови также резко повышено.

152

Прогностическая значимость.

Т-лимфоциты наиболее быстро из всех ИКК реагируют на начало воспалительного процесса - происходит снижение их уровня. Эта реакция четко проявляется еще до возникновения клинических симптомов. В примере 33 показана динамика изменения количества Т-лимфоцитов у члена семьи, в которой появился больной гриппом. Из этого примера видно, что существенное снижение относительного количества Т-клеток имело место уже за два дня до начала клинических проявлений заболевания.

Таким образом, снижение уровня Т-клеток в крови является первой реакцией

иммунной системы на внедрение в организм чужеродного и характеризует нача-

ло борьбы с ним. Зачастую эта борьба оказывается эффективной уже на первом этапе, на котором она и заканчивается, не доходя до развития клинических проявлений. И тогда единственным свидетельством этой борьбы явится снижение в крови относительного количества Т-лимфоцитов.

Это хорошо иллюстрируют примеры 34 и 35, в которых показаны значения Т- лимфоцитов у членов одной семьи при пищевой токсикоинфекции, вызванной употреблением в пищу длительно хранившейся жареной рыбы. При этом серьезные клинические проявления возникли только у одного члена семьи (пример 34), в то время как у другого (пример 35) после приема недоброкачественного продукта отмечено лишь снижение количества Т-клеток при отсутствии каких-либо клинических проявлений.

Пример	Клиническая характеристика	Т%
33	За 48 дней до заболевания	75
Женщина 26 лет	За 4 дня до заболевания (в семье появился заболевший гриппом)	65
	За 2 дня до клинических проявлений заболевания	50
	В день начала клинических проявлений	42
	Через 8 дней после начала клинических проявлений ( клиническое вы-
	здоровление)	48
	Через 32 дня после клинического выздоровления	73
34	Через 24 ч после поступления в клинику по поводу пищевого отравле-
	ния	46
Женщина 64 лет	Через 35 дней после употребления в пищу недоброкачественного про-
	дукта	68
35	Через 24 ч после употребления в пищу недоброкачественного продукта 49
Мужчина 33 лет	Через 35 дней после употребления в пищу недоброкачественного про-
	дукта	78

Аналогичное снижение уровня Т-лимфоцитов отмечается и после вакцинации людей, причем оно четко выражено уже через 12 ч после введения вакцины (Краскина и др., 1988).

Снижение процентного содержания Т-лимфоцитов до развертывания клинической картины воспалительной реакции на чужеродное крайне важно для клиники. Оно помогает своевременно выявить суперинфекцию, воспалительные осложнения после родов, операций или травм (пример 36), а в некоторых случаях (при наличии фактора риска заражения) подтвердить реальное инфицирование человека. Все это необходимо для раннего проведения лечебных мероприятий, могущих предотвратить развитие процесса или резко ослабить его.

Наибольшее значение оценка интенсивности сдвига количества Т-лимфоцитов приобретает на конечном этапе заболевания. Здесь важнейшее значение имеет определение динамики изменения процента этих клеток. Если на заключительном этапе воспалительного забо-левания отмечается постепенное повышение в крови относительного количества Т-лимфоци-тов, которое соответствует улучшению клинической картины, то это является благоприятным признаком (пример 37). И напротив, высокий уровень Т-лимфоцитов при резко выраженных клинических проявлениях воспалительного процесса - неблагоприятный признак, указываю-щий на вялое течение воспалительного процесса с тенденцией к хронизации (пример 38). Такой же признак может отмечаться при самых тяжелых септических процессах в случае их крайне неблагопри-

153

ятного развития (сепсис, перитонит) и является обычно предвестником летального исхода.

Полное завершение любого воспалительного процесса сопровождается нормализацией всей иммунограммы. Количество Т-лимфоцитов как наиболее чувствительный показатель восстанавливается последним. Поэтому он является основным критерием полного окончания воспалительного процесса. Поскольку хронизация воспалитель-

ных процессов в существенной степени связана преждевременным возложением на человека интенсивной производственной нагрузки в период неполного окончания воспалительного процесса, то критерий нормализации количества Т-лимфоцитов должен стать для врача обязательным показателем выздоровления больного (примеры 39, 40).

Пример	Дата	Клиническая характеристика	Т
37
Женщина 30 лет.	22.07	После вскрытия гнойника	40
Абсцесс бедра	24.07	Регенерация идет нормально	58
38	26.07	Выписана с заживлением раны	64
Мужчина 81 год.
Послеоперационный
остеомиелит бедра	15.03	Остеомиелит	72
	25.03	Вяло текущая секвестрация	68
39	10.04	Больной ослаблен	70
Женщина 25 лет.	7.09	Разгар ОРЗ	44
	10.09	Клинически здорова	65
40	23.09	Клинически здорова	63
Мужчина 48 лет.
ОРЗ	20.11	Разгар ОРЗ	50
	26.11	Клинически здоров, но иногда слабо
		покашливает.	46
	29.11	Диагностирован тяжелый трахеит	48
41*	11.12	Клинически здоров.	68
Женщина 28 лет.	20.10	До вскрытия абсцесса	32
Абсцесс нижней челюсти	21.10	После вскрытия через 12 ч	65
с двумя гнойными полостями	23.10	Восстановительный период	40
42*
Мужчина 38 лет.	20.10	До вскрытия абсцесса	46
Абсцесс нижней челюсти с	21.10	После вскрытия через 12 ч	49
тремя гнойными полостями	22.10	После повторного вскрытия
		через 12 ч (первое вскрытие
		оказалось неполным)	61
	26.10	Восстановительный период	50
*Примеры врача В.А. Казимирского.

Определение содержания в крови Т-лимфоцитов имеет большое значение в гнойной хирургии для контроля полноты вскрытия абсцесса и удаления гнойных масс. Обычно у больного со сформировавшимся абсцессом содержание в крови Т-клеток минимально. Вскрытие гнойника и удаление гнойных масс сопровождаются подъемом процента Т- лимфоцитов, иногда даже до нормальных значений.

Такое восстановление уровня Т-клеток обычно бывает кратковременным (в пределах суток с момента вскрытия). Однако именно в этот период можно в спорных случаях по эффекту восстановления уровня Т-лимфоцитов проконтролировать полноту вскрытия гнойника, ибо в тех случаях, когда гнойный карман остался, подобного восстановления данного показателя не обнаруживается (примеры 41, 42).

Как мы писали выше, любой воспалительный процесс обычно сопряжен на всем своем протяжении со снижением относительного количества Т-лимфоцитов. Однако при некоторых процессах, в основе которых лежит реакция иммунной системы на чужеродное, подобных сдвигов в значении данного показателя может и не обнаруживаться. Такое отсутствие снижения уровня Т-клеток при идущем воспалительном процессе яв-

154

ляется неблагоприятным признаком течения заболевания. Наиболее часто мы встречались с подобным явлением при раз-витии опухолей. В последних случаях существенное снижение количества Т-лимфоцитов наблюдается лишь на этапе некроза опухоли. Опухоль, дающая в начале своего развития снижение уровня Т-клеток в крови, обычно легче поддается лечению.

Иногда проведение вакцинации не сопровождается изменениями в иммунограмме, и в первую очередь отсутствует снижение содержания Т-клеток. Обычно в этих случаях создается слабая иммунная защита против соответствующего возбудителя.

Таким образом, во всех вышеописанных случаях снижение уровня Т-лимфоцитов

свидетельствует о нормальной реакции иммунной системы на чужеродное, в то время как отсутствие такого снижения при воспалительном процессе указывает на ареактивность иммунной системы организма.

5.2.3. В- ЛИМФОЦИТЫ

В-лимфоциты, выявляемые в периферической крови, представляют собой смесь зрелых клеток, выходящих в кровoток из костного мозга и постепенно оседающих в лимфоузлах и других вторичных образованиях лимфоидной ткани, и рециркулирующих В-клеток иммунологической памяти к различным антигенам, образующихся во вторичной лимфоидной ткани и мигрирующих оттуда в другие лимфоидные образования. Выброс клеток обоих типов в кровоток увеличивается в случае их активной пролиферации в ответ на антигенный стимул внедрившегося чужеродного. Это определяет увеличение их количества в крови на некоторых этапах воспалительного процесса.

Клиническая ценность содержания в крови В-лимфоцитов как отдельного показателя невелика в связи с замедленной, недостаточно сильной и непостоянной их реакцией на развитие патологического процесса. Однако в составе иммунограммы их значение повышается, причем в основном как критерия, уточняющего поставленный диагноз (как, например, при лейкозе) либо подтверждающего сдвиги других показателей иммунограммы в процессе развития воспалительной реакции. В отличие от Т-лимфоцитов основной тенденцией изменения В-клеток при различных процессах в организме является повышение их количества. Снижение относительного количества В-лимфоцитов недостаточно хорошо определяется из-за низких границ их нормативных значений, что и обусловливает низкую диагностическую и прогностическую ценность данного направления их изменения.

Характеристика нормальных значений.

Относительное содержание В-лимфоцитов (в % к общему количеству лимфоцитов) по тесту М-розеткообразования в крови здоровых людей характеризуется следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: 70%-(8-16%); 90%-(5-22%); 95%-(3-30%).

Дети младшего возраста: 70%-(12-30%); 90%-(10-35%,); 95%-(6-40%).

С возрастом относительное количество В-лимфоцитов в крови изменяется незначительно: в первые годы жизни оно несколько снижается, затем остается практически постоянным. Поскольку у детей, особенно младшего возраста, существенно увеличено в крови абсолютное содержание лейкоцитов при повышенном проценте лимфоцитов, то абсолютное (10 9/л) содержание у них в крови В-лимфоцитов гораздо выше, чем у взрослых.

Относительное количество в крови В-клеток подвержено существенно меньшим физиологическим колебаниям, чем число Т-клеток (в то время как абсолютное содержание В-лимфо-цитов весьма лабильно и изменяется в соответствии с колебаниями содержания лейкоцитов). После небольшой физической или психоэмоциопальмой нагрузки процентное содержание В-клеток в крови практически не изменяется. Сильные нагрузки могут приводить к некоторому повышению уровня В-клеток, хотя и не всегда.

155

Столь низкая чувствительность изменения уровня В-лимфоцитов к изменениям физиологического состояния организма, по-видимому, является важнейшим свойством данного показателя, которое проявляется и в низкой изменчивости его при патологическом процессе в организме.

Диагностическая значимость.

Во второй половине нормально развивающегося воспалительного процесса в большой части случаев отмечается повышение в крови относительного количества В- лимфоцитов. Наиболее часто это имеет место при вирусных инфекциях. Как правило, данный показатель повышается параллельно с увеличением лимфоузлов, регионарных к воспалительному очагу. Возрастание процентного содержания В-лимфоцитов наблюдается обычно при затяжных воспалительных процессах.

Повышенный в течение длительного времени уровень В-лимфоцитов характерен для больных тиреотоксикозом (пример 43). По-видимому, повышение количества В- клеток при данном заболевании является в первую очередь отражением усиленного метаболизма лимфоидных (как, впрочем, и других) клеток из-за увеличенного выброса в кровь тиреоидных гормонов. Это подтверждается тем, что после резекции части ткани щитовидной железы содержание В-лимфоцитов в крови обычно нормализуется (пример 43). С другой стороны, в случае передозировки тиреодина при лечении микседемы, вызванной хирургическим удалением слишком большой части ткани щитовидной железы (пример 44), содержание В-лимфоцитов в крови существенно увеличено (Шор и др., 1987).

Ряд острых и хронических лейкозов определяется именно патологическим увеличением содержания в крови В-лимфоцитов, нередко параллельно с повышением числа нулевых клеток. Обычно подобные заболевания сопровождаются лейкоцитозом с лимфоцитозом. Однако при алейкемических формах, особенно на ранних стадиях процесса, содержание в крови лейкоцитов находится в пределах нормы, в то время как количество В-клеток резко повышено

(до 90%).

Пример	Клиническая характеристика	L	Л	Т	В		0
43
Девушка 14 лет.	До резекции	7,2 27		57	39		4
Диффузно-токсический	После резекции части ткани
зоб III степени	щитовидной железы	6,4	24	72	12		16
44
Девушка I5 лет.
Диффузно-токсичсский	Микседема, вызванная удалением	6,0 30		52	14		34
зоб после резекции	слишком большой части щитовидной
	железы
	Впроцессе лечения микседемы
	передозировка тиреоидина	6,9 26 60			40		0

Что касается врожденных иммунодефектов, то резкое повышение относительного содержания В-лимфоцитов наиболее характерно для швейцарского типа гипогаммаглобулинемии (комбинированного иммунодефицита, при котором снижены уровни иммуноглобулинов фактически всех классов); оно встречается более чем у 60 % больных. При данной патологии В-лимфоциты дефектны и не могут дифференцироваться в полноценные плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины. Повышение количества В-лимфоцитов часто выявляется также при синдроме Незелофа (французский тип иммунодефицита).

При многих иммунодефектах, особенно комбинироваивых, количество В-лимфоцитов понижено. Особенно сильно это снижение проявляется при иммунодефиците с тимомой. При большинстве подобных состояний число В-клеток снижается вместе с понижением количес-тва Т-лимфоцитов, что проявляется в уменьшении общего числа лимфоцитов в крови (п. 5.1, ч. II).

Прогностическая значимость.

156

Для нормально текущего воспалительного процесса характерна следующая динамика изменения относительного содержания в крови В-лимфоцитов: нормальное их количество в начале процесса, существенное повышение во второй его половине и нормализация при окончании процесса. Следует отметить, однако, что довольно часто воспалительный процесс может протекать и без увеличения процентного количества В- клеток.

Для клинициста наиболее важным является анализ уровня В-лимфоцитов после окончания клинических проявлений воспалительного процесса. Во всех случаях на полное окончание процесса указывает нормализация относительного количества В- клеток.

Нередко после клинического завершения воспалительного процесса у пациента остаются увеличенными регионарные лимфоузлы. В связи с этим встает вопрос о том, чем это вызвно: продолжающимся воспалением в лимфоузлах (лимфаденитом), остаточной активностью лимфопролиферативных реакций на депонированный антиген или же перерождением соединительной ткани лимфоузла, обусловливающим поддержание его большого размера? Ответ на этот вопрос поможет дать оценка количества В- лимфоцитов в периферической крови. Повышение числа В-лимфоцитов и нулевых клеток при снижении уровня Т-клеток свидетельствует о наличии в лимфоузлах воспалительного процесса (пример 45).

Пример 45. Женщина 45 лет с обширным абсцессом нижней челюсти. Произведено хирургическое вскрытие и дренаж гнойных масс, антибиотикотерапия. В момент прихода в клинику, до вскрытия абсцесса - увеличение на стороне абсцесса подчелюстных и шейных лимфоузлов с их болезненностью и покраснением. Через 6 дней после операции - регенерация раны вторичным натяжением, однако признаки лимфаденита остались, что подтверждается иммунограммой.

Пример	Клиническая	L Э М П	С Л Т В О Тх Тс Фа	Фз ИН
45	характеристика
Через 6 дней после операции		8,9 2 9 4	58 27 41 20 39 30 11 29	10 1,1
	Признаки лимфаденита

Если в иммунограмме на фоне нормализации всех остальных показателей остается повышенным лишь процент В-клеток, то мы вправе говорить об остаточной пролиферативной реакции лимфоидной ткани в лимфоузлах (пример 46).

Пример	Клиническая характе-	L Э М	П С Л Т В О Тх Тс Фа Фз ИН
46	ристика
Девушка 16 лет.	Справа на шее 3 слабо-	5,1 4 4	3 50 39 61 30 5 40 5 28 40 1,4
	слабочувствительных
	узла плотной консистен-

ции. Температура нормальная

Наконец, нормализация всех показателей иммунограммы, включая и содержание В-лимфоцитов, свидетельствует о наличии склеротических рубцов, оставшихся в лимфоузлах после протекания в них воспалительных процессов, связанных с рядом инфекций (например, туберкулезного процесса, захватившего лимфоузлы).

5.2.4. ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ

Во вторичной лимфоидной ткани В-лимфоциты дифференцируются в плазматические клетки, синтезирующие иммуноглобулины. В основном они гибнут на месте, поскольку являются короткоживущими. Однако при резком раздражении ткани лимфоузлов плазматические клетки на фоне их гиперпродукции выбрасываются в кровоток. Таким образом, если наличие в крови В-лимфоцитов является нормальным, физиологичным, то появление плазматических клеток обычно является отражением экстремаль-

157

ных процессов. В целом, хотя плазматические клетки и происходят из В-лимфоцитов, их появление и количество обычно не имеют параллелизма и четкой связи с числом В- клеток и их надо рассматривать как самостоятельно значимый тип клеток периферической крови.

Плазматические клетки встречаются в мазках крови крайне редко. Однако иногда клинические лаборатории начинают выдавать в большом количестве анализы крови с наличием в них плазматических клеток при самых разнообразных заболеваниях. Следует помнить, что это может быть связано с дефектами анализа из-за плохой фиксации и окраски препаратов или низкой квалификации лабораторных работников.

С плазматическими клетками легко спутать стареющие лимфоциты, имеющие разбухшую цитоплазму, почти не окрашивающуюся азур-эозином, и эксцентрично расположенное ядро, находящиеся на первом этапе цитолиза цитоплазмы, который может быть вызван медленным высушиванием мазка и фиксацией его без применения метанола. В отличие от плазматических, эти клетки имеют плотно агрегированный хроматин ядра, характерный для лимфоцитов.

Характеристика нормальных значений.

У здорового взрослого человека в периферической крови имеется крайне низкий уровень плазматических клеток (1-2 на тысячу лейкоцитов), поэтому при счете формулы на 100-200 клеток их обычно не находят. Исключение составляют новорожденные, в крови которых выявляется 0,5-1% плазматических клеток.

Диагностическая значимость.

Обнаружение в крови взрослого человека плазматических клеток (обычно в количестве 1-3%) связано с небольшой группой заболеваний, к которым относятся инфекции - корь, краснуха (до 20% случаев), холера (поздние стадии), бактериальная дизентерия, а также тяжелые формы малярии, сыпного и брюшного тифа. При всех указанных инфекционных заболеваниях плазматические клетки выходят в кровоток наиболее часто и в больших количествах у детей младшего возраста. Тяжелые формы гриппа у детей также могут сопровождаться появлением в крови существенного количества плазматических клеток. Плазматические клетки могут встречаться в крови больных тяжелыми формами анемии.

Плазматические клетки постоянно обнаруживаются при плазмоцитоме (множественной миеломе) и плазмоклеточном лейкозе. Они могут выявляться при хроническом В-лейкозе, причем обычно на поздних стадиях заболевания.

Таким образом, перечень заболеваний, при которых в крови обнаруживаются плазматические клетки, невелик. Поэтому их обнаружение имеет большую диагностическую значимость, особенно при распознавании миеломы и плазмоклеточного лейкоза.

Прогностическая значимость.

Определение плазматических клеток при воспалительном процессе не имеет особого прогностического значения. Появление плазматических клеток - это нормальное явление, которое часто сопровождает раздражение лимфоидной ткани в процессе воспаления. Однако оно обычно не отражает тяжести процесса.

5.2.5. ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

Плазматические клетки, находящиеся во вторичной лимфоидной ткани, продуцируют иммуноглобулины. Эта продукция идет постоянно, но усиливается в процессе активной работы с внедрившимся чужеродным, т.е. при сильном воспалительном процессе. Время полураспада иммуноглобулинов достаточно велико (гл. 1, ч. I), законы циркуляции иммуноглобулинов в кровотоке очень сложны, содержание их в крови зависит не только от их продукции, но и от их способности сорбироваться на циркулирующих клетках. Поэтому изменение в кровотоке как суммарного количества иммуноглобулинов, так и уровней иммуноглобулинов отдельных классов и субклассов обычно не

158

коррелирует с содержанием в крови В-лимфоцитов. Это четко подтвердили многочисленные исследования, показавшие в большинстве случаев отсутствие положительной взаимосвязи между количеством В-клеток и содержанием иммуноглобулинов и у здоровых, и у больных самыми разнообразными заболеваниями (Понякина, 1985). Таким образом, показатели содержания в крови иммуноглобулинов разных классов являются вполне самостоятельными параметрами, позволяющими оценивать функциональную активность звена В-лимфоцитов в работе иммунной системы.

Иммуноглобулины присутствуют в крови в двух основных состояниях: часть молекул находится в свободном состоянии, т.е. растворена в плазме крови, другая часть сорбирована на поверхности клеток крови. Между ними сущест-

вует динамическое равновесие, для сдвига которого в ту или иную сторону вполне достаточно минимальных изменений в клеточном и гуморальном составе и физикохимических характеристиках плазмы крови. Подобные изменения могут быть обусловлены не только различными физическими или психоэмоци-ональными нагрузками, но и физиологическими реакциями, происходящими в организме (игры вазомоторов и др.). Наличие такой равновесной системы может двояко влиять на уровни иммуноглобулинов в плазме: с одной стороны, в течение какого-то времени нивелировать изменения количества иммуноглобулинов, вызванные изменениями в их продукции, потреблении или другими причинами, с другой - при определенных (обычно сильных) нагрузках может приводить к резким колебаниям количества иммуноглобулинов в плазме из-за быстрой сорбции молекул из плазмы на клетки или, напротив, их выхода в плазму. Все это в значительной степени вуалирует изменения в составе иммуноглобулинов, вызванные непосредственно развитием патологического процесса в организме. Только очень сильные сдвиги уровня иммуноглобулинов могут приниматься во внимание врачом при оценке состояния пациента. Это существенно сужает круг возможностей использования показателей уровня иммуноглобулинов в крови в клинической практике (Кульберг, 1978

г.).

Характеристика нормальных значений.

Содержание иммуноглобулинов в плазме крови здоровых людей характеризуется следующими значениями.

Взрослые люди среднего возраста: lgG: 70%-(9,0-14,О г/л); 90%-(7,5-16,О г/л); 95%-(6,0-20,0 г/л); lgM: 70%-(0,80-2,5 г/л); 90%-(0,55-2,80 г/л); 95%-(0,35- 3,0 г/л); lgA: 70%,-(1,0-3,0 г/л); 90%-(0,80-3,5 г/л); 95%,-(0,4-4,4 г/л).

Дети младшего возраста: lgG: 70%-(3,5-8,0 г/л); 90%-(2,0-11,0 г/л); 95%- (1,3-13,0 г/л); lgM: 70%-(0,30-1,50 г/л); 90%,-(0,25-1,60 г/л); 95%,-(0,15- 1,70 г/л); lgA: 70%-(0,12- 1,25 г/л), 90%-(0,09-1,50 г/л); 95%-(0,05-1,80 г/л).

Содержание в крови иммуноглобулинов всех классов существенно возрастает в первые два года жизни ребенка, после чего изменяется незначительно. Количество иммуноглобулинов, определяемое в плазме крови, слабо подвержено биоритмическим колебаниям и влиянию воздействия небольших нагрузок. Однако в результате сильных физических и психоэмоциональных нагрузок, приводящих к стрессу, уровни иммуноглобулинов в плазме могут меняться так сильно, как ни один другой показатель (в десятки раз).

Это уникальное свойство объясняется тем, что количество иммуноглобулинов в плазме крови зависит не только от продукции молекул плазматическими клетками и потребления их в иммунных реакциях или распада. Дело в том, что, как мы указывали выше, лишь часть из всех иммуноглобулинов крови растворена в плазме: большое их количество сорбировано на поверхности лейкоцитов. Кроме того, значи тельная часть иммуноглобулинов организма находится в депо ткани (не только лимфоидной, где они об

разуются, но также мышечной, соединительной, ткани различных органов, где в составе тканевой жидкости депонируется большое количество иммуноглобулинов). В результате изменения ионного и клеточного состава крови, рН, вязкости, осмотического давления и других причин эти сорбированные или депонированные молекулы могут быстро выходить в плазму, а иммуноглобулины плазмы, наоборот, уходить в депо или сорбироваться на поверхности клеток. Это может, с одной стороны, стабилизировать уровень иммуноглобулинов в плазме даже при кратковременном из-

159

менении скорости их синтеза или расхода, с другой - приводить к резким их колебаниям, вызванным разными нагрузочными факторами, влияющими на свойства крови и не влияющими на продукцию или потребление молекул. Именно на этот фон накладываются изменения уровней иммуноглобулинов, вызванные развитием иммунных реакций в организме.

Диагностическая значимость.

В случаях пониженной антиинфекционной сопротивляемости организма клиницистом может быть сделано предположение о наличии у пациента врожденного иммунодефекта. Определение содержания в крови иммуноглобулинов поможет врачу выявить наличие у пациента дисили агаммаглобулинемии (тотальной или по отдельным классам), на основании чего осуществить дифференциальную диагностику иммунодефицита.

Постановка четкого диагноза врожденного иммунодефекта наиболее важна в самые ранние периоды жизни ребенка, когда данный генетический дефект еще не перешел в клинически проявляющуюся недостаточность работы иммунной системы. Создание для такого ребенка щадящих условий жизни с ограничением возможностей его контакта с инфекцией и дозированной стимуляцией развития других подсистем иммунитета может принести к стойкой клинической компенсации у него данного генетического дефекта.

Перечислим основные генетически обусловленные иммунодефекты, связанные с нарушением тех или иных звеньев дифференцировки В-лимфоцитов либо регуляции их дифференцировки Т-хелперами и Т-супрессорами, а также обусловленные быстрым разрушением иммуноглобулинов при нормальном их образовании (Вельтищев, 1984;

Лопухин, Петров, 1975, Cooper, 1973; Fudenberg et al., 1971). Мы приводим только те патологии, где имеются настолько существенные сдвиги в уровнях иммуноглобулинов хотя бы одного класса, что они играют важную роль для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

1.Агаммаглобулинемия (болезнь Брутона): lgG ↓↓↓, lgM ↓↓↓, lgA ↓↓, lgD ↓↓ 2. Дисгаммаглобулинемии:

-lgA: lgA↓↓↓, lgM ↑ (часто); lgE ↑ или ↓ ;

-lgA+lgG: lgG ↓↓↓, lgA ↓↓↓ ;

-IgG: lgG ↓↓↓, lgM ↑↑, lgA ↑↑ ;

-lgE : lgE ↓↓↓ ;

-lgM: lgM ↓↓↓ ;

a) болезнь Гедеона-Шейдегера: lgG ↓; lgM ↓↓↓; lgA ↓↓↓;

б) агаммаглобулинемия с фолликулярной гиперплазией: lgG ↓↓↓. 3. Вариабельный иммунодефицит с

гипогаммаглобулинемией: IgG ↓, lgM ↓, lgA ↓, lgE ↓, lgD ↓. 4. Комбинированные недостаточности:

-ретикулярная дисгенезия: lgM ↓↓↓;

-швейцарский тип (лимфоцитофтиз): lgG ↓↓, lgM ↓↓, lgA ↓↓, lgE ↓↓, lgD ↓↓;

-синдром Вискотта-Олдрича: lgM ↓↓↓, lgA ↑↑, lgE ↑↑↑, lgD ↑↑;

-идиопатическая семейная гиперкатаболитическая гипопротеинемия: lgG ↓↓↓;

-наследственная мышечная дистрофия: lgG ↓↓↓.

Большое значение для практической педиатрии имеет своевременное обнаружение у ребенка задержки в формировании иммунной системы. В первые два года жизни ребенка подобные задержки связаны в основном с запаздыванием развития системы продукции иммуноглобулинов разных классов. Ребенок рождается с несформированной системой образования иммуноглобулинов: его иммунная система способна лишь частично продуцировать lgM. Образование собственного lgG начинается обычно лишь

в3 месяца. До этого времени в его организме функционирует lgG, полученный от матери в последний период беременности через плаценту. К трехмесячному возрасту этот lgG начинает разрушаться, и поэтому даже у здорового ребенка

ввозрасте 3-5 мес, только начавшего синтезировать свои иммуноглобулины, имеется их дефицит в крови (транзиторная гипогаммаглобулинемия новорожденных). Однако достаточно часто начало синтеза lgG у ребенка задерживается до 10-30 месяцев. В этом случае у него обнаруживается существенный дефицит иммуноглобулинов, кото-

160

рый определяет его пониженную устойчивость к инфекциям, а зачастую формирование у него даже после начала синтеза иммуноглобулинов стойкого дисбаланса, поддерживающего иммунную недостаточность. Своевременное обнаружение у детей младшего возраста задержки синтеза собственных иммуноглобулинов, позволяющее создать им щадящий антиинфекционный режим с пассивной компенсацией недостающих иммуноглобулинов путем их введения, предотвратит не только частые инфекционные заболевания, но и формирование стойкой дисбалансной иммунной недостаточности.

Некоторые заболевания сопровождаются существенными сдвигами уровней иммуноглобулинов в крови, хотя и не связаны непосредственно с генетическими дефектами их продукции. Обнаружение таких сдвигов может внести реальный вклад в постановку правильного дифференциального диагноза этих заболеваний, а интенсивность характерных сдвигов при данных патологиях будет хотя бы частично указывать на агрессивность процесса или силу обострения данных заболеваний.

Остановимся кратко на заболеваниях, в диагностике которых определение содержания иммуноглобулинов приносит пользу.

а) Миеломная болезнь (плазмоцитома) с моноклональной парапротеинемией. В разных вариантах заболевания выявляется гиперпродукция клонов иммуноглобулинов разных классов. При этом продукция нормальных иммуноглобулинов всех классов угнетена, причем по мере прогрессирования заболевания - все более сильно.

б) Аутоиммунный хронический и вирусный гепатит, при котором увеличивается содержание иммуноглобулинов всех классов, особенно lgG. Степень повышения уровня иммуноглобулинов соответствует тяжести заболевания.

в) Достаточно сильное повышение содержания lgG отмечается при хроническом течении системной красной волчанки. Этот факт помогает врачу в дифференциальной диагностике формы данного заболевания.

г) Существенное снижение содержания иммуноглобулинов всех классов наблюдается при доброкачественной фолликулярной лимфобластоме и целом ряде последних терминальных фаз пролиферативных заболеваний кроветворных и лимфоидных органов.

д) Значительное повышение уровней иммуноглобулинов имеет место при циррозах печени разного происхождения.

е) Определенную диагностическую значимость несет снижение уровней lgG и lgA (при нормальном или увеличенном количестве lgE) при патологиях, сопровождающихся повышенной проницаемостью всех сосудов, в частности при нефротическом синдроме и многих генерализованных формах кожных заболеваний с экссудативными компонентами.

ж) При всех аллергических заболеваниях или патологиях с аллергическим компонентом, особенно немедленного типа, отмечается увеличение уровня lgE, особенно в межприступный период и при вяло текущих обострениях.

з) Повышение содержания иммуноглобулинов имеется при ряде инфекционных заболеваний, например холере (за счет сгущения крови).

Определенную ценность имеет оценка содержания иммуноглобулинов для определения области преимущественного поражения (слизистых оболочек, т.е. поверхностных участков, или глубоких слоев тканей). Воспалительные процессы на слизистых оболочках часто протекают преимущественно с увеличением количества lgA или в случае снижения резистентности организма с угнетением продукции lgA. Это врач всегда должен помнить, хотя как самостоятельный клинический критерий данный факт использовался в нашей практике крайне редко.

Прогностическая значимость.