Иммунология в клинической практике. Лебедев К.А

211

содержание в крови других ИКК практически не меняется, из-за чего формула лейкоцитов отличается от обычной (лимфоциты 8-10%, моноциты 10-15%, нейтрофилы без сдвига влево до 80%, эозинофилы до 10%, базофилы до 2%). Уровень иммуноглобулинов находится в пределах нормы или повышен преимущественно за счет lgG, lgA, lgE. Патогномоничные сдвиги иммунограммы касаются изменений субпопуляционного состава лимфоцитов. Снижение относительного и абсолютного содержания лимфоцитов происходит за счет уменьшения количества Т-лимфоцитов, конкретно - Т-хелперов. Поэтому соотношение Тх/Тс составляет обычно ниже 1 - до 0,1. Абсолютное содержа-

ние В-лимфоцитов не изменено, а относительное даже повышено.

В начальных фазах заболевания, на стадии пре-СПИД, а зачастую и в латентном периоде заболевания в иммунограмме отмечается снижение относительного количества Т-лимфоцитов за счет Т-хеллеров при невысоком уровне (%) суммарных лимфоцитов и нормальном содержании лейкоцитов. При развитии синдрома наблюдается прогрессирующее уменьшение уровня Т-клеток за счет Т-хелперов, влекущее за собой снижение содержания суммарных лимфоцитов и лейкоцитов.

Наиболее важным диагностическим признаком СПИДа является уменьшение соотношения Тх/Тс. Значимость этого симптома резко возрастает при соответствующих анамнестических данных, первых стертых клинических предшественниках (слабости, ночных потах, похудании, особенно при лимфоаденопатии). Необходимо подчеркнуть, что в условиях носительства ВИЧ, еще до появления любых клинических признаков заболевания СПИДом, если пациент заболевает любым, даже нетяжелым, воспалительным заболеванием, в иммунограмме при наличии изменений, характерных для обычного воспалительного процесса, часто обнаруживается снижение соотношения Тх/Тс до значений, меньших 1, за счет слабого уменьшения количества Т- хелперов и увеличения числа Т-супрессоров при невысоких значениях суммарных лимфоцитов

и Т-клеток. Конечно, подобные изменения могут встречаться и при тяжелом течении любого воспалительного процесса. Но если эти сдвиги появляются на фоне нетяжелого воспалительного процесса, у данного пациента можно предположить носительство ВИЧ. Поэтому сыворотка такого пациента должна обязательно направляться на серологический контроль.

Лейкопролиферативные неопластические заболевания.

Практически для всех этих заболеваний иммунограмма периферической крови является важнейшим инструментом диагностики и дифференциальной диагностики, поскольку несет в себе патогномоничные критерии. Сопряженные с этими признаками другие, сопутствующие изменения иммунограммы увеличивают их значимость. Однако на начальных стадиях заболевания, когда диагностика особенно важна, эти патогномоничные признаки могут отсутствовать, и тогда диагноз ставят на основании картины клеток из пунктата костного мозга или лимфоидных органов, в которой удается найти специфические клеточные элементы, еще не выбрасываемые в кровоток в достаточном количестве. Основой диагностики начинающегося неопластического лейкопролиферативного процесса у пациента нередко могут служить особенности динамики иммунограммы, касающиеся в первую очередь перерожденного клона клеток, проявляющиеся у пациента в период течения сопутствующего воспалительного процесса и после его окончания. Количественное нарастание в иммунограмме диагностически важных признаков дает возможность врачу осуществлять контроль за развитием патологического процесса, наступлением ремиссии и эффективности специфических лечебных мероприятий, конечно, на фоне динамики клинической картины.

Острые лейкозы характеризуются независимо от типа заболевания наличием в формуле крови типичных бластных клеток (что является главным патогномоничным признаком заболеваний этой группы) при отсутствии промежуточных клеточных форм дифференцировки и непосредственном увеличении количества зрелых форм клеток неопластически перерожденного клона.

В зависимости от типа острого лейкоза в крови увеличивается количество тех зрелых клеток, росток которых неопластически перерожден, - нейтрофилов, моноцитов, плазматических клеток, лимфоцитов (чаще - В-лимфоцитов, реже - Т-лимфоцитов, еще реже нулевых клеток). Относительно зрелые формы этих клеток имеют обычно ати-

212

пичное строение, дефектный или слабо выраженный рецепторный поверхностный аппарат.

На ранних стадиях заболевания часто встречаются алейкемические формы с низким содержанием в крови лейкоцитов и настолько незначительным количеством бластов, что наличие их удается выявить лишь в мазке лейкоконцентрата клеток. При прогрессии процесса, когда содержание лейкоцитов в крови обычно резко повышается, а уровень бластов становится весьма высоким (до 80% всех клеток), постановка диагноза по иммунограмме крови не представляет трудностей.

Для иммунограммы больных хроническим лейкозом характерен резкий лейкоцитоз (даже в начале болезни более 20 х10 9 /л, а в разгаре заболевания - 200-500 х 10 9 /л за счет метаплазированного ростка клеток. В лейкоцитарной формуле тип метаплазированных клеток становится превалирующим. Эти клетки атипичны даже морфологически. Так, лимфоциты при лимфолейкозе обладают повышенной хрупкостью (это проявляется в процессе приготовления мазка крови, когда из целых лимфоцитов образуются так называемые тени ядер Гумпрехта). В формуле выявляется значительное количество юных форм всех уровней созревания. Однако бластных форм клеток обычно не встречается, за исключением некоторых случаев в терминальной фазе заболевания. Это является кардинальным отличием хронического лейкоза от острого.

Указанный сдвиг в иммунограмме имеет большое значение для постановки диагноза заболевания. Однако окончательный диагноз можно все же поставить (за исключением наиболее выраженных случаев) в результате исследования материала биопсии костного мозга на основании определения зарастания его метаплазированным ростком клеток на 20-99 %. Это связано с необходимостью дифференциальной диагностики истинных лейкозов и имитирующих их незлокачественных лимфореативных состояний (Кассирский, Алексеев, 1948).

Каждый вид хронического лейкоза (миелоцитарный, моноцитарный, лимфоцитарный) имеет вдобавок к преимущественному развитию того типа клеток, который затронула метаплазия, свои характерные признаки в иммунограмме.

При миелолейкозе на фоне преобладания нейтрофильного ряда клеток в крови обычно имеется значительное количество юных форм. Во многих случаях повышается относительное и абсолютное количество базофилов. У других больных увеличивается относительное количество эозинофилов (до 10%) и соответственно резко повышается их абсолютное содержание. Обычно эти клетки присутствуют только в зрелых формах, что свидетельствует о реактивном повышении их количества, а не метаплазии (в отличие от крайне редко встречающихся случаев миелолейкоза, идущего преимущественно по базофильному или эозинофильному типу, когда в формуле крови присутствуют юные формы этих клеток).

При моноцитарном лейкозе в крови до 60-80 % всех клеток составляют моноциты, при этом юных форм данных клеток обычно бывает мало. Характерно резкое повышение СОЭ. Как в сыворотке крови, так и в моче в 10-100 раз повышается содержание лизоцима, чего обычно не бывает при хронических воспалительных процессах, сопровождающихся моноцитозом (например, при туберкулезе).

Хронический лимфолейкоз сопровождается увеличением числа лимфоцитов, при этом значительное количество юных форм (так же как и бластных) бывает обычно лишь в терминальной фазе. Для мазка крови характерно высокое количество теней Гумпрехта. На ранних этапах заболевания в крови обычно увеличивается содержание иммуноглобулинов всех классов, на высоте процесса наступает гипогаммаглобулинемия, чаще по lgM и lgA, реже - по lgG. В терминальной фазе имеется снижение уровня иммуноглобулинов всех классов. Указанные изменения характерны для всех типов хронического лимфолейкоза.

На практике встречается преимущественно тип хронического лимфолейкоза, связанный с метаплазией В-лимфоцитов. Около 5% составляют случаи, связанные с метаплазией Т-лимфоцитов, менее 0,5% - с метаплазией недифференцированных нулевых лимфоцитов.

Для хронического В-лимфолейкоза характерно на первых этапах и даже в разгаре заболевания повышение абсолютного количества (конечно, при сниженном проценте) Т-лимфоцитов, а при дальнейшем развитии процесса - нормализация и в конечном ито-

213

ге снижение абсолютного содержания Т-клеток. На всех этапах процесса количество нулевых клеток повышено (обычно не только абсолютное, но и относительное).

При хроническом Т-лимфолейкозе относительное и абсолютное количество В- лимфоцитов обычно понижено, а нулевых клеток - резко увеличено.

При хроническом 0-лимфолейкозе у больных наряду с преобладанием нулевых клеток бывает длительно повышено абсолютное содержание Т-лимфоцитов.

Сейчас почти точно установлено, что лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

является следствием метапластического перерождения фагоцитирующих клеток (Tory, 1985). Патогномоничным признаком иммунограммы при этом заболевании является наличие в крови злокачественно перерожденных многоядерных клеток БерезовскогоРида и одноядерных клеток Ходжкина. При исследовании препаратов лейковзвеси эти клетки можно выявить в 20-35% случаев заболеваний. Если в периферической крови данные клетки обнаружить не удается, то их можно выявить в материале биопсии либо пунктата лимфоузлов или селезенки.

Характерные и постоянные сдвиги в иммунограмме при этом заболевании выявить трудно. Может отмечаться повышение относительного количества моноцитов, иногда эозинофилия до 20 %. Эти, так же как и другие сдвиги d иммунограмме (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, слабая лимфопения, повышение СОЭ, снижение количества Т-лимфоцитов и подъем уровня нулевых клеток) являются в течение длительного периода заболевания крайне непостоянными критериями и, по-видимому, указывают на реакцию иммунной системы организма на злокачественный клон клеток. В терминальной фазе заболевания эти сдвиги в иммунограмме нарастают.

Парапротеинемические гемобластозы можно рассматривать как определенный тип хронического лимфолейкоза с дифференцированным перерождением клона В- лимфоцитов на той или иной стадии их созревания, ведущим к продукции моноклональных иммуноглобулинов одного из классов. Эти моноклональные, зачастую глубоко дефектные иммуноглобулины называются парапротеинами (М-протеином). Обнаружение их в высоких концентрациях в сыворотке

крови, а их легких фрагментов (Fc-фрагментов, легких цепей, белков Бен-Джонса) также в моче (поскольку они легко фильтруются через почечные фильтры) является главным патогномоничным симптомом всех парапротеинемических гемобластозов. В иммунограмме периферической крови при данных заболеваниях выявляют плазматические клетки, иногда в большом количестве, что отражает их преобладание в костном мозге и лимфоидной ткани. Характерно также нарастание СОЭ (из-за увеличения протеинемии за счет повышения количества М-протеина), анемия, лейкопения (за счет снижения относительного и абсолютного количества нейтрофилов). Достаточно постоянно определяется относительный моноцитоз.

Из заболеваний этой группы наиболее часто встречается множественная миелома (гиперпластическая плазмоцитома). При этом заболевании всегда повышено число плазматических клеток: вначале их обнаруживают 1-2 %, при развитии процесса - до 30 %. В костном мозге количество плазматических клеток составляет 20-90 %. В сыворотке крови содержится до 100 г/л М-протеина, в 60% случаев обнаруживаются белки Бен-Джонса. Часто уже в начале процесса и всегда при его развитии наряду с увеличением содержания моноклональных парапротеинов наблюдается угнетение синтеза нормальных иммуноглобулинов всех классов независимо от класса аномального парапротеина. Уровни нормальных антител к различным антигенам снижены. Миелома с М- протеином класса G встречается в 60% случаев, А - в 20-25%, D - в 2,1%, Е - в 0,05% случаев.

Второй по частоте встречаемости из данной группы заболеваний является lgM-

плазмоцитома (макроглобулинемия Вальденстрема). Ведущий ее симптом - повы-

шение количества М-протеина за счет моноклонального lgM. Характерным является частый подъем относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов. Плазматические клетки в кровотоке появляются редко. Остальные сдвиги иммунограммы близки к описанным при миеломе.

214

Для болезни тяжелых цепей ведущим признаком является наличие в сыворотке крови Fc-фрагментов или тяжелых цепей иммуноглобулинов на фоне общих изменений, присущих парапротеинемическим гемобластозам. Характерен лимфоцитоз со значительным количеством атипичных лимфоцитов и эозинофилия (30% и более эозинофилов). Значительное повышение СОЭ и существенная протеинонурия не характерны.

Врожденные генетические дефекты иммунной системы (ДИСГ).

Четкие изменения в иммунограмме, указывающие на наличие ДИСГ, удается выявить лишь при некоторых из соответствующих нозологий, но и в этих случаях их резкие проявления весьма нечасты. Это связано с тем, что генетический дефект, затрагивающий то или иное звено иммунитета, может воплощаться на разных этапах дифференцировки ИКК, в том числе на последнем, а нередко захватывает определенные ферментно-метаболитические системы уже зрелой ИКК, нарушая лишь ее конечные функции. Так, при тотальной агаммаглобулинемии в периферической крови выявляется нормальное количество В-лимфоцитов. Генетическое нарушение здесь проявляется в неспособности их дифференцироваться в плазматические клетки, которые и отсутствуют в лимфоузлах. При селективной агаммаглобулинемии по классу А в крови имеется нормальное количество В-лимфоцитов, а в лимфоузлах присутствует много плазматических клеток, способных синтезировать иммуноглобулины всех классов, кроме lgA. Нарушения на последней стадии развития или стадии зрелой ИКК характерны также для многих ДИСГ лимфоцитарного и фагоцитарного звеньев, системы комплемента. Поэтому в большинстве случаев для окончательной диагностики ДИСГ приходится использовать дополнительные, зачастую сложные иммунологические методы

Перечислим лабораторные тесты, используемые для исследования и диагностики ДИСГ, в зависимости от степени их сложности (Вельтищев, 1984; Клиническая иммунология, 1986; Хей-

уорд, 1982).

I. Простые тесты, применяемые в обычных клинико-диагностических лабораториях

1.Иммунограмма (включающая формулу ядросодержащих клеток крови, оценку субпопуляций лимфоцитов, адгезивной и фагоцитарной активности нейтрофилов, ИН, lgA, М, G, СОЭ).

2.Определение уровня тромбоцитов.

3.Определение комплементарной активности по 50%-ному гемолизу.

4.НСТ-тест.

5.Кожные пробы на анергию.

6.Определение уровня сывороточных белков (альбуминов, глобулинов).

7.Уровень эритроцитов, гемоглобина.

II. Специализированные, относительно простые тесты, не требующие сложного оборудования

(Эти тесты можно применять в больницах общего профиля)

1.Тест "кожного окна" по Ребюку.

2.Оценка первичного и вторичного ответа на различные антигены.

3.Пересадка кожи.

4.Нагрузочный нейтрофильный тест с адреналином.

5.Проба с динитрохлорбензолом (ДНХБ).

6.Оценка фагоцитарной и адгезивной активности моноцитов.

7.Определение цитотоксичности нейтрофилов и моноцитов.

III. Сложные тесты, требующие хорошо оснащенных специализированных иммунологических лабораторий

1.Реакция бласттрансформации Т- и В-лимфоцитов с митогенами (ФГА, митогеном лаконоса, Кон А, липополисахаридом и др.).

2.Реакция опсонизации.

3.Определение уровня нормальных антител (изогемагглютининов и др.).

4.Определение содержания lgE н lgD.

5.Определение содержания Fc-фрагментов, легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов.

6.Определение содержания фракций комплемента.

7.Оценка хемотаксиса в камере Бойдена.

8.Определение аффинности антител.

9.Определение времени жизни нейтрофилов.

10.Определение периода полураспада иммуноглобулинов.

11.Реакция торможения миграции макрофагов, нейтрофилов.

12.Хемилюминесценция нейтрофилов, моноцитов.

215

13.Определение активности естественных киллеров.

14.Определение эффективности кооперации Т- и В-клеток.

15.Определение туфцина.

16.Определение уровня ферментов: а) аденозиндезаминазы,

б) транскобаламина II, в) миелопероксидазы,

г) глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, д) пуриннуклеозидфосфорилазы и др.

.

Перед тем как привести диагностически важные особенности иммунограммы при различных ДИСГ, заметим, что выявляемые изменения тех или иных показателей иммунограммы неравноценны. Изменения одних показателей связаны с генетическим блокированием соответствую-щих иммунных компонентов, поэтому уровни этих показателей резко отличаются от обычных значений нормы, нередко принимая нулевые или близкие к ним значения. Эти показатели обладают очень высокой диагностической информативностью (они подчеркнуты ). Изменения других показателей не связаны с генетическим дефектом соответствующих им компонентов, а скорее сцеплены с изменением первых. Они обычно не столь велики и либо несут ориентировочную информацию, либо усиливают значимость высокоинформативных параметров . Мы приводим не только изменения показателей рассматриваемой иммунограммы, но и изменения параметров, для исследования которых требуются более сложные методы (для краткости мы обозначаем эти параметры номерами самих методов и их групп в соответствии с их перечнем, приведенным выше (Петров, 1982; Хейуорд, 1982; Розен, 1983).

I.Нарушения преимущественно В-звена (продукции иммуноглобулинов)

1.Агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой (болезнь Брутона):

B% ↓↓↓, Tc% ↑, суммарные lg ↓↓↓, lgG ↓↓↓, lgM ↓↓↓, lgA ↓↓↓, Тх/Тс ↓ но больше 1; III (4) в норме, II(2) ↓, III (3) ↓.

2. Синдром Блюма (ауторецессивный). Карликовый рост:

суммарные lg ↓↓↓, lgG↓↓↓, lgM ↓↓↓, lgA ↓↓↓; II (2) ↓, III (3) ↓, III (I, митоген лаконоса) ↓.

3. Дефицит транскобаламина II:

B%↓, суммарные lg↓↓, lgG↓↓, lgM ↓↓, lgA ↓↓↓; III (16 б) ↓↓↓.

4. Вариабельный иммунодефицит - Тх/Тс ↓ но больше 1; III (4) ↓ или ↑:

а) дефицит lgA:

суммарные lg в норме, lgM ↑↑, lgA ↓↓↓;

б) дефицит lgA и lgG:

H% ↓ или в норме, фагоцитарная активность ↓ или в норме, суммарные lg ↓ или в норме, lgG

↓↓↓, lgA ↓↓↓;

в) дефицит lgE: III (4) ↓↓↓;

г) дисбаланс IgG и IgM:

lgG ↓↓↓ , lgM ↑↑↑, lgA ↑ или в норме

д) дефицит lgM: lgM ↓↓↓;

е) болезнь Гедеона-Шейдегера

Суммарные lg ↓, lgM ↓↓↓, lgA ↓↓↓, II(2) - отдельные антитела ↓↓↓;

216

ж) дефект легких цепей: суммарные lg ↓; III (5) - легкие цепи ↓↓.

5. Дефицит антител при гиперглобулинемии:

B% в норме или ↓, суммарные lg ↑ или в норме, lgG ↑↑↑, lgM ↑↑; II(2) ответ к определенным антигенам ↓↓↓, III (3) антитела к определенным антигенам ↓↓↓.

6.Транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста: lgG ↓↓↓ (с 13-30 месяца жизни), lgM ↑, lgA ↓.

7. Гиперкатаболизм иммуноглобулинов:

а) идиопатическая семейная гипопротеинемия:

Суммарные lg ↓, lgG ↓↓↓, lgM в норме или ↑, lgA в норме или ↑; III (10) ↓↓↓, альбумин ↓↓;

б) мышечная дистрофия наследственная: Суммарные lg ↓↓, lgG ↓↓, III (10) ↓↓↓ , альбумин ↓↓.

II. Нарушения преимущественно Т-звена иммунной системы

8.Алимфоцитоз (синдром Незелофа - французский тип иммунопатологии): L ↓ или в норме, Л% ↓↓, Т% ↓↓ , В 10 9/л ↑, 0% ↑; III (1)ФГА ↓↓↓, I(5) ↓↓↓.

9. Врожденная аплазия тимуса (синдром Ди Джорджи):

Л% ↓↓↓, Т% ↓↓↓, В% ↑, 0% ↑; III(1) ФГА ↓↓↓, I(5) ↓↓↓, кальций ↓↓, III (4) ↑↑, I(5) ↓.

10.Недостаточность пуриннуклеозидфосфорилазы:

Л% ↓, Т% ↓, III(16 д) ↓↓↓, I(5) ↓↓.

11.Недостаточность аденозиндезаминазы:

Л% ↓, Т% ↓, III(16 а) ↓↓↓, III(1) ФГА ↓↓, I(5) ↓↓.

12. Метафизарная дисплазия Кьюсика:

Т% ↓↓, В% ↑, 0% ↑; дисплазия хрящей и волос, III (1) ФГА ↓↓, I(5) ↓↓, рост ↓, длина конечностей ↓.

III.Дефекты фагоцитарной системы иммунитета

13.Постоянная наследственная нейтропения:

Э% ↑↑, Н% ↓↓↓, М% ↑↑↑.

14.Периодическая нейтропения:

Э% ↑, H% ↓↓↓ (циклами), М% ↑.

15. а) Хронический гранулематоз:

Н% ↓↓, суммарные lg ↑, lgG ↓; I(4) ↓↓↓, II(7) ↓↓;

б) синдром Джоба: I(4) ↓↓↓, II(7) ↓↓ ,

в) липохромный гистоцитоз: I(4) ↓↓↓, II(2) ↓↓.

16.Дефицит туфцина: III(15) ↓↓↓.

17.Синдром Чедиака-Хигаси: H% ↓↓; I(2)↓, II(1) ↓, III(7) ↓↓.

18.Дефицит миелопероксидазы: III(16 в) ↓↓↓.

217

19. Вялый лейкоцитарный синдром:

Н% ↓↓; II(1) ↓↓, III(7) ↓↓↓.

IV. Комбинированные иммунодефекты

20. Лимфоцитофтиз (швейцарский тип):

Л% ↓↓, Т% ↓↓, B % ↑, 0% ↑, суммарные lg ↓↓, lgG ↓↓, lgA ↓↓; I(5) ↓↓, III(4) ↓↓↓.

21. Ретикулярная дисгенезия:

L ↓↓↓, Э% ↓↓↓, Н% ↓↓↓, М% ↓↓↓, Л% ↓↓↓, Т% ↓↓↓, В% ↓↓↓, lgM ↓↓↓.

22. Синдром Вискотта-Олдрича:

Л% ↓↓, Т% ↓, В% ↓, 0% ↑, lgA ↑↑, lgM ↓↓↓, lgD ↑↑, lgE ↑↑↑, I (2) ↓↓, I(5) ↓↓, III(1) ↓↓.

23.Синдром Луи-Бap (атаксии-телеангиэктазии):

ИН ↓↓, lgA ↓↓; III(4) ↓↓, III(1) ФГА ↓↓, I(5) ↓↓↓, II(5) ↓↓ .

24.Иммунодефицит c тимомой (синдром Гуда):

L ↓, Э% ↓↓, H% ↓, Л% ↓↓, T% ↓, В% ↓, 0% ↑, Tc ↑↑, суммарные lg ↓↓, lgG ↓↓, lgA ↓↓, СОЭ

↓;

III(4) ↓↓, I(2,7) ↓↓.

Критерии, входящие в обычную иммунограмму, являются патогномоничными лишь для меньшинства ДИСГ, к которым относятся в первую очередь комбинированные иммунодефициты. Для окончательной постановки диагноза или дифференциального диагноза в большинстве случаев необходимо прибегнуть к помощи более сложных специализированных иммунологических или биохимических методов. Однако это не снижает значимости доступной иммунограммы как первой инстанции отбора людей, особенно детей, с ДИСГ на уровне широкого скрининга.

Другие патологии и атипии.

Как обсуждалось выше, в диагностике и дифференциальной диагностике инфекций, поражающих непосредственно ИКК и органы их образования, лейкопролиферативных заболеваний и генетических дефектов иммунной системы лабораторная оценка иммунологических показателей имеет ведущее значение, изменения показателей являются патогномоничными. В отличие от этого, в диагностике остальных патологий и атипий функционирования иммунной системы,

перечисленных в начале данной главы, роль иммунограммы не столь велика, а изменения ее показателей не столь характерны и отражают не специфический дефект, а скорее особенность общей реакции иммунной системы на то или иное воздействие или состояние организма. Несмотря на это, при указанных состояниях организма также необходимо знать особенности иммунограммы, в первую очередь для того, чтобы адекватно оценить ее изменения при воспалительном процессе. В комплексе с другими симптомами они также помогают диагностике соответствующих заболеваний. Поэтому мы кратко остановимся на особенностях иммунограммы при некоторых патологиях и атипиях.

В основе аутоиммунных и аллергических патологий иммунной системы лежит появление антител к ИКК или молекулам белка на их поверхности, соединенным с гаптеном, что приводит к разрушению лейкоцитов той или иной популяции. Так, для иммунного гаптенового агранулоцитоза характерно резкое снижение содержания в крови нейтрофилов (до 0,5х10 9/л и даже ниже), зачастую при параллельном повышении количества моноцитов. Иммунная амнезия характеризуется резким снижением содержания в крови лимфоцитов, нередко при снижении уровня lgM и увеличении количества lgA.

Химические и физические поражения организма часто затрагивают непосред-

ственно иммунную систему, приводя к изменениям ее баланса, зачастую весьма резким.

218

Сдвиги в иммунограмме при цитостатической болезни, независимо от вызвавшей ее причины, имеют общие черты. При заболевании отмечается подавление лейкоцитов всех типов, преимущественно гранулоцитарного ростка, а также угнетение тромбоцитарного и эритроцитарного ростков, что ведет к развитию лейкопении, тромбоцитопении, анемии. Все цитостатические воздействия оказывают влияние в основном на делящиеся клетки. Поэтому динамика сдвигов в иммунограмме отражает динамику выброса из депо зрелых клеток: на первом этапе (в течение 1-3 сут) в кровь поступают имеющиеся в депо зрелые клетки, в результате чего наблюдается лейкоцитоз без появления юных форм; далее, по мере созревания клеток поврежденных пулов, лейкоцитоз сменяется лейкопенией. Лейкопения для клеток разных популяций развивается неравномерно: вначале появляется нейтропения, затем - лимфопения, далее - моноцитопения. Тромбоцитопения и анемия появляются обычно позднее.

Различные цитостатическне воздействия поражают преимущественно разные ростки кроветворения. Так, циклофосфан и винкристин в терапевтических дозах угнетают тромбоцитопоэз слабо, в то время как рубомицин и метотрексат наиболее сильно. Ионизирующая радиация, так же как и циклоспорин А, наиболее сильно подавляют лимфопоэз.

Параллельно с указанными изменениями нарастает картина интоксикации, что проявляется в предельном угнетении фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов. Выход из цитостатической болезни сопровождается вначале (за 1- 2 сут) ослаблением клинической картины интоксикации, затем усилением реакции в имеющемся очаге воспаления без повышения количества лейкоцитов в кровотоке (поскольку все появившиеся клетки уходят в очаг). Далее в иммунограмме последовательно появляются юные формы клеток, повышается количество гранулоцитов и лимфоцитов (включающих большое количество нулевых клеток).

При достаточно тяжелых ожогах вначале отмечается лейкоцитоз с нейтрофилией, к третьим суткам содержание лейкоцитов падает. Тяжесть процесса определяется степенью сдвига влево и омоложением нейтрофилов с появлением юных форм вплоть до миелоцитов (до 5-10%, а при тяжелом прогнозе даже больше). С самого начала отмечается эозинопения и лимфопения (как относительная, так и абсолютная), снижение уровня (%) Т-лимфоцитов. Степень снижения относительного количеста Т-клеток и повышения уровня (%) нулевых клеток соответствует силе ожога. Лимфоцитарное звено угнетено практически до конца ожоговой болезни. Постоянным симптомом является угнетение фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов, степень которого отражает тяжесть процесса. Относительное и абсолютное содержание В-клеток достаточно рано начинает восстанавливаться. С первых суток понижается содержание иммуноглобулинов всех классов, особенно G (а восстанавливаются сначала М и А, в последнюю очередь G). СОЭ сначала замедляется, затем возрастает. Характерно наличие анергии по кожным тестам, которая коррелирует с тяжестью процесса.

Изменение метаболитической активности организма при дефектах питания, а так-

же нарушениях гормональной, сердечно-сосудистой и других систем накладывает на иммунограмму определенный отпечаток. Влияние дефекта каждой из систем на иммунограмму имеет свои особенности и, конечно, наиболее четко проявляется лишь при достаточно глубокой степени развития соответствующей патологии.

При недостаточности питания, и в первую очередь дефиците белка, в крови уменьшается количество Т-лимфоцитов при снижении уровня Т-супрессоров. Более того, подавляется функциональная активность Т-клеток: понижена их активность в реакции бласттрансформации на ФГА, снижается активность реакции в кожных пробах на поздние сроки (через 48 ч). Количество В-лимфоцитов не изменяется и даже может повышаться (из-за чего число суммарных лимфоцитов обычно остается в пределах нормы). Содержание иммуноглобулинов всех классов повышается. Однако антителообразование в ответ на многие антигены снижено, что проявляется в анергии на кожные

219

пробы в ранние сроки. Количество и функциональная активность нейтрофилов в тестах in vitro обычно остаются в норме. Однако из-за подавления синтеза и активности системы комплемента и снижения уровня нормальных антител в целостном организме суммарная фагоцитарная функция, по-видимому, снижается. Более тяжелые дефекты фагоцитарной системы отмечаются при дефици те витаминов С, В12 и пантотеновой кислоты.

Декомпенсированные пороки сердца характеризуются уменьшением в крови количества Т-лимфоцитов при соответствующем повышении числа нулевых клеток и снижением функциональной активности нейтрофилов, проявляющимся в уменьшении их фагоцитарной активности при нормальной способности к адгезии.

7.2.2. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА У ЛЮДЕЙ С ДЕФЕКТНОЙ, НО ФУНКЦИОНАЛЬНО

КОМПЕНСИРОВАННОЙ ИММУННОЙ СИСТЕМОЙ

Прогностические возможности иммунограммы имеют два важнейших для клиники аспекта: прогнозирование прогрессирования основного заболевания, обусловленного дефектом иммунной системы, и прогнозирование течения возникшего воспалительного заболевания. Вопрос, касающийся определения развития основного заболевания, достаточно хорошо изучен (Кассирский, Алексеев, 1948; Иммунологические аспекты инфекционных заболеваний, 1982) и в общем ясен для врача. Основной его принцип заключается в том, что прогрессирующее изменение показателя дефектного звена, как правило, является неблагоприятным признаком утяжеления процесса (развития иммунной недостаточности и возникновения суперинфекции). Значительно сложнее обстоит дело с прогнозированием течения воспалительного заболевания, возникшего наряду с основным процессом.

Для прогнозирования течения воспалительного заболевания у людей с дефектной, но функционально компенсированной иммунной системой иммунограмма столь же значима, как и для прогнозирования течения воспалительного процесса у людей с нормальной, типичной иммунной системой. Важнейший принцип составления прогноза течения воспалительного заболевания, который состоит в анализе соответствия характера полученной у пациента иммунограммы тому, который должен быть на наблюдаемом этапе клинического течения процесса, сохраняется и для больных с дефектной или атипичной иммунной системой. Однако сложность состоит в том, что каждый дефект, каждая особенность того или иного компонента или звена не только накладывает отпечаток на структуру иммунной системы (а в большинстве случаев - и на рассматриваемую нами иммунограмму), но и может существенно изменять реакцию иммунной системы. Нередко случается, что одни показатели иммунограммы, связанные с деформированным звеном, могут вообще терять свою значимость для прогнозирования, а другие, напротив, приобретать повышенное значение. Все это существенно усложняет трактовку иммунограммы в применении к прогнозированию течения воспалительного процесса у подобных пациентов. Усугубляет положение и то обстоятельство, что на данный, весьма важный для клиники

вопрос иммунологи до настоящего времени обращали недостаточно внимания, а он требует подробного конкретного изучения. Мы в данном разделе лишь фрагментарно осветим прогностические возможности такой деформированной иммунограммы.

Иммунопатологии инфекционной природы.

У больных инфекционным мононуклеозом прогрессирующее увеличение количества нулевых клеток при высоком содержании лейкоцитов (свыше 50 109/л) является неблагоприятным симптомом утяжеления процесса.

При воспалительных осложнениях инфекционного мононуклеоза иммунограмма обычно мало информативна, поскольку мощные сдвиги многих ее показателей засло-

220

няют изменения, определяемые возникшей суперинфекцией. Единственный показатель, указывающий на наличие суперинфекции, - резкий сдвиг влево ядерной формулы нейтрофилов (поскольку при основном заболевании он проявляется лишь на второй неделе его течения, причем выражен слабо).

Воспалительные заболевания, текущие на фоне СПИДа, сопровождаются характерными для воспалительных процессов изменениями тех показателей иммунограммы, которые не задеты ВИЧ, в соответствии с общей схемой сдвигов иммунограммы. Так, в процессе воспалительного заболевания у пациента со СПИДом отмечается повышение количества нейтрофилов со сдвигом их ядер влево, изменение фагоцитарной активности нейтрофилов, количества эозинофилов и даже В-лимфоцитов (конечно, с учетом их изначально высокого уровня). В то же время показатели Т-лимфоцитов имеют ограниченную информативность. Например, низкий уровень Т-лимфоцитов и в частности Т- хелперов, и высокий уровень Т-супрессоров прямо не могут указывать в данном случае на тяжесть течения воспалительного процесса. Однако тенденция в процессе воспалительного заболевания к восстановлению значений этих показателей может служить благоприятным признаком, указывающим на наличие в организме восстановительных пролиферативных резервов Т-хелперов. Для выявления этой восстановительной тенденции необходимо в данном случае не ограничиваться знанием относительного количества этих клеток, но вычислять их абсолютное содержание в крови. Мы не нашли в литературе конкретных данных об изменении уровня нулевых клеток в процессе воспалительных заболеваний на фоне СПИДа. По косвенным данным, количество этих клеток в период течения воспалительного процесса достигает очень высоких значений, и, по-видимому, тенденция к уменьшению уровня нулевых клеток - благоприятный признак развития СПИДа и течения воспалений на его фоне.

Лейкопролиферативные неопластические заболевания.

Возможности иммунограммы для прогнозирования течения воспалительных процессов, развивающихся на фоне основного лейкопролиферативного заболевания, в определенной степени ограничены по двум причинам. Во-первых, массивное и меняющееся во времени развитие неопластического клона ИКК приводит к резкому изменению процентного содержания нормальных клеток в иммунограмме, из-за чего оно теряет свою информативность (необходимо, рассчитывать их абсолютное количество). Вовторых, отдельные показатели иммунограммы, связанные с неопластически перерожденным клоном клеток, теряют для данной цели свой смысл, поскольку усиленно развивающийся патологический клон почти полностью маскирует изменения уровней нормальных клеток этого же типа.

При хроническом миелолейкозе трудно анализировать количество и активность нормальных нейтрофилов из-за того, что в составе их превалируют метаплазированные клетки. При хроническом лимфолейкозе T-типа по аналогичной причине невозможно установить снижение количества нормальных Т-клеток.

Многие лейкопролиферативные неопластические процессы текут благоприятно, долгое время не приводя к развитию иммунной недостаточности. В этих случаях возникающие отдельные воспалительные заболевания не только клинически протекают без особых отклонений от нормы, но и динамика изменения иммунограммы при них соответствует классической схеме (за исключением, конечно, отмеченных выше особенностей, связанных с параметрами иммунограммы, оценивающими неопластический клон клеток).

Врожденные генетические дефекты иммунной системы.

Случайные воспалительные процессы, текущие на фоне компенсированных генетических иммунодефектов, приводят к специфическим изменениям в иммунограмме. Характерно, что по-

казатель дефектного звена иммунограммы остается сниженным (или повышенным) на всех этапах воспалительной реакции, не изменяется он и после ее окончания. Знание возможности подобных врожденных искажений сдвигов в иммунограмме спасет клини-